3.7.1 Principaux résultats
Nous avons inclus 36 essais (1504 patients) dans cette revue. Les traitements évalués étaient
un traitement local, les rétinoïdes systémiques, la photothérapie, la radiothérapie, la
cyclosporine, les cyclines et quatre traitements biologiques. Nous n’avons pu réaliser que
deux méta-analyses incluant seulement deux études chacune. En effet, peu d’études
évaluaient les mêmes comparaisons. De plus, les critères de jugement utilisés dans les essais
étaient différents. La majorité des essais (n=27) a été publiés avant 2006. Quatorze des 36
essais inclus n’ont contribué ni aux résultats d’efficacité ni à ceux de tolérance en l’absence
de données exploitables malgré nos tentatives de joindre les auteurs.
Concernant les traitements locaux, il existait un faible degré de certitude que l’analogue de la
vitamine D (maxacalcitrol) soit plus efficace (proportion de patients en rémission ou presque)
que le placebo à 8 semaines (1 essai, 188 patients, RR 7.83, 95% IC 1.85 à 33.12).
Concernant la photothérapie, deux essais intra-patients évaluaient la comparaison
puvathérapie versus placebo ou absence de traitement et un comparait les UVA1 aux UVB
mais les données nécessaires pour prendre en compte la variabilité intra-patient n’étaient pas
disponibles.
Concernant les rétinoïdes systémiques, il n’a pas été mis en évidence avec un degré de
certitude modéré que l’alitrétinoïne était supérieure au placebo pour la réduction de 50% de la
sévérité de la maladie (1 essai, 33 patients, RR 0.69; 95% IC 0.36 à 1.30).
Concernant les traitements biologiques, nous avons retrouvé l’absence de preuve en faveur de
la supériorité respectivement de l’etanercept et guselkumab par rapport au placebo pour
obtenir une guérison complète ou quasi complète (1 étude, 15 patients, RR 1.64, 95% IC 0.08
à 34.28, faible degré de certitude et 1 étude, 49 patients ; RR 2.88 95% IC 0.24 à 6.69, faible
degré de certitude). De même pour l’ustekinumab, concernant le critère de jugement
« amélioration de 50% de la sévérité de la maladie » (1 étude, 33 patients, RR 0.48, 95% IC
0.11 à 2.13, degré de certitude faible). Il existait un degré de certitude modéré quant à la
supériorité du secukinumab par rapport au placebo pour obtenir une amélioration de 50% de
la sévérité de la maladie (1 étude, 157 patients, RR 1.55 95% IC 1.02 à 2.35).
La proportion de patients ayant des effets indésirables graves ou suffisamment sévères pour
entrainer l’arrêt du traitement n’était rapporté que dans deux essais. Il existait un degré de
certitude faible de l’absence de différence entre le guselkumab et le placebo (1 étude, 49
patients, RR 2.88, 95% IC 0.32 à 25.80) et un degré de certitude modéré d’une fréquence plus
élevée dans le groupe secukinumab comparativement au groupe placebo (1 étude, 157
patients, RR 3.29, 95% IC 1.40 à 7.75).
3.7.2 Implication pour la recherche
Nous avons pu identifier plusieurs problèmes dans le domaine de la recherche thérapeutique
sur la pustulose palmoplantaire. En particulier, nous avons constaté l’absence d’essais
évaluant les traitements les plus utilisés. Les essais réalisés étaient de petite taille. Les critères
de jugement étaient multiples et utilisaient des outils d’évaluation non validés. L’effet des
traitements sur la qualité de vie n’était pas évalué ou pas rapporté. De plus, l’évaluation était
réalisée à court terme. Les données de nombreux essais n’ont pas pu être exploitées. Pour
certains essais parce qu’ils n’étaient pas publiés et pour d’autres en raison de la mauvaise
description des méthodes et des résultats. Les essais étaient à haut risque de biais en
particulier en ce qui concerne l’aveugle.
Les futurs essais devraient prendre en compte les éléments suivants :
Participants : les critères d'inclusion doivent préciser les critères diagnostiques et si des
manifestations cliniques spécifiques du psoriasis sont requises ou non.
Interventions : l’évaluation de l’efficacité des corticostéroïdes topiques très forts sous
occlusion et/ou dérivés de la vitamine D, de l’acitrétine, de l’acitrétine + photothérapie, du
méthotrexate, de la ciclosporine et de la photothérapie sont nécessaires. L’évaluation dans un
nouvel essai des traitements biologiques notamment des anti-IL17 et des anti-IL23 serait
également souhaitable.
Critères de jugement : des échelles validées pour l'évaluation de la sévérité clinique, la
qualité de vie et le retentissement dans la vie professionnelle.
Calendrier : l'évaluation doit se faire à court terme pour la rémission et à long terme (au
moins un an) pour évaluer le maintien de la rémission.
Les essais devraient inclure un nombre suffisant de participants pour garantir la détection
d’un effet traitement lorsqu’il existe.
3.7.3Implication pour la pratique
Les données probantes manquent pour les principaux traitements utilisés contre la pustulose
palmoplantaire chronique comme les corticoïdes locaux, la photothérapie, l'acitrétine, le
méthotrexate et la ciclosporine. Au total, nous avons trouvé que l’analogue topique de la
vitamine D (maxacalcitrol) était plus efficace que le placebo à court terme, que l'alitrétinoïne
et trois traitements biologiques (étanercept (anti TNF) et ustekinumab (anti IL12-IL23) et
guselkumab (anti IL23) n'étaient pas plus efficaces que le placebo (faible degré de certitude)
et que le secukinumab (anti IL17) était supérieur au placebo (degré de certitude modéré). La
proportion de participants ayant présentés des effets indésirables était supérieure avec le
secukinumab comparativement au placebo.
4 Traitement suppressif de l’herpès génital chez les patients
immunocompétents : Revue systématique Cochrane et
méta-analyse en réseau
4.1 Introduction
L’herpès génital est la cause la plus fréquente d’ulcération génitale.
67C’est une infection
sexuellement transmissible liée au virus herpès simplex de type 2 (HSV2). Toutefois, le virus
herpès simplex de type 1 (HSV1) historiquement responsable des herpès oro-faciaux est
impliqué actuellement dans la moitié des nouveaux cas d’herpes génitaux dans les pays
développés.
68La séroprévalence de HSV2 aux USA entre 14 et 49 ans était de 16,2% en
2005-2008.
69L’herpès génital est un facteur de risque d’acquisition du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) et d’autres infections sexuellement transmissibles.
68Lors
de la transmission (primo-infection), le virus envahi les cellules épithéliales de la zone de
contamination, puis remonte vers le ganglion du nerf sensitif où il entre en phase de latence.
La primo-infection peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs et des lésions
vésiculeuses de la peau et des muqueuses génitales évoluant rapidement vers des érosions
puis des croutes.
68Les virus peuvent se réactiver périodiquement, ils remontent alors le long
du ganglion sensitif vers la zone cutanéomuqueuse correspondante. Cette réactivation
s’accompagne d’une excrétion virale (shedding) pouvant rester asymptomatique ou se
manifester par l’apparition de lésions vésiculeuses (récurrences herpétiques). Les lésions lors
des récurrences sont unilatérales et moins étendues que lors de la primo-infection. Elles ont
un impact important, psychologique, sur la vie sexuelle et la qualité de vie.
70Elles guérissent
spontanément en 5 à 10 jours. Les récurrences herpétiques surviennent chez 20 à 50% des
personnes ayant des anticorps anti-HSV. La fréquence moyenne des récurrences est de 4 par
an.
70Le diagnostic clinique peut être confirmé par une analyse PCR (polymerase chain reaction)
d’un écouvillonnage des lésions cutanées.
68Il existe 3 molécules antivirales disponibles pour le traitement de l’herpès génital.
L’acyclovir, le valaciclovir, prodrogue de l’acyclovir et le famciclovir, prodrogue du
penciclovir. Le mécanisme d’action de ces trois molécules est similaire. La thymidine kinase
virale transforme le penciclovir ou l’aciclovir en penciclovir ou aciclovir monophosphate puis
les enzymes cellulaires transforment la forme monophosphate en forme triphosphate. Celle-ci
est responsable de l’inhibition de l’ADN polymérase virale. Elles empêchent ainsi la synthèse
de l’ADN viral et sa réplication.
71Ce mécanisme d’action explique que ces traitements n’agissent que lorsque le virus est en
phase de réplication et n’agissent pas sur le virus en phase de latence. Ces traitements sont
donc suspensifs et ne permettent pas la guérison. Il existe deux modalités de traitement : le
traitement intermittent et le traitement suppressif.
Le traitement intermittent consiste à prendre un traitement antiviral dès le début des
symptômes pendant une période de 1 à 5 jours. Des essais contrôlés randomisés ont démontré
que ce schéma d’administration diminuait la durée et la sévérité des récurrences, pour ces
trois molécules, lorsqu’elles étaient débutées rapidement après l’apparition des premiers
symptômes.
72Le traitement suppressif consiste à prendre le traitement en continu. Des essais contrôlés ont
montré que ce schéma d’administration diminuait le nombre de récurrences. Un essai contrôlé
randomisé a également démontré que le traitement suppressif diminuait le risque de
transmission de l’HSV2 dans les couples discordants.
73Dans la plupart des essais évaluant les différents traitements antiviraux suppressifs dans le
traitement des récurrences herpétiques génitales utilisait le placebo ou l’absence de traitement
comme comparateur. Il existe peu d’essais face-face.
Dans le document
Apport des revues systématiques et méta-analyses en réseau en Dermatologie
(Page 43-47)