Discussion

La PSP est rare dans la population générale. Elle fait partie des maladies orphelines qui sont un groupe d’environ 2500 maladies caractérisées par un taux de prévalence faible, entre 1/1000 et 1/200 000 (1).

La PSP représente 5 à 6 % des syndromes parkinsoniens. Même si les études publiées portent sur un faible nombre de cas, le taux d’incidence semble augmenter avec l’âge chez les personnes de plus de 60 ans. Elle débute habituellement après l’âge de 50 ans. L’âge moyen au diagnostic est de 65 ans, ce qui est un peu plus avancé que l’âge moyen chez les patients atteint d’une maladie de parkinson. Le même résultat a été retrouvé dans notre étude. Dans la PSP l’âge moyen de début est de 65 ans. Il est similaire à celui retrouvé dans notre série qui est de 63 ans. Pratiquement aucun cas de PSP confirmé par autopsie n'a été rapporté chez des patients de moins de 40 ans (18).

Dans la PSP, les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes (1,2), donnée observée également dans notre étude avec une nette prédominance masculine et un sexe ratio de 3.

Le diagnostic au début de l'évolution est souvent difficile, même dans des centres experts en pathologie du mouvement, entraînant un retard diagnostique important. Il est essentiel d'établir un diagnostic le plus précocement possible, d'une part, afin d'informer correctement le patient sur l’évolution de sa maladie et les différences qui existent avec la MP, mais également pour adapter la prise en charge thérapeutique.

La majorité de nos patients ont débuté leur tableau de PSP par des troubles de la posture avec chutes, témoin du caractère atypique du syndrome parkinsonien.

La forme prépondérante dans notre étude est celle de Steel Richardson (PSP-RS), trouvée chez 83% des patients. Cette présentation clinique correspondant à la forme « classique » de la maladie qui semble être la plus fréquente. Dans une étude rétrospective incluant une cohorte de 100 patients confirmés par autopsie, Respondek et al (29) ont analysé les formes phénotypiques de la PSP de manière rétrospective collectant les données sur les dossiers des patients provenant de plusieurs centres et banques de cerveau en Allemagne. Les auteurs ont noté que seulement 24% des patients présentaient une PSP-RS, et plus de 50% des cas présentaient soit des formes à cheval entre plusieurs phénotypes prédéfinis, soit des caractéristiques ne correspondant pas aux critères de classification proposés pour les phénotypes de la PSP. La classification des patients selon les caractéristiques cliniques prédominantes au cours des 2 premières années de l'évolution de la maladie a permis une description plus complète de la forme clinique. Dans son étude plus récente datant de 2017, Respondek et al ont confirmé que la forme RS était estimée à 50% (25). Dans une étude de Takigawa et al, ayant comme but de déterminer la prévalence de la PSP au niveau d’une région rurale (Yonago, Japan) sur une période de cinq ans, 25 patients ont été identifiés et diagnostiqués : 16 avec RS probable, 4 avec RS possible, 3 avec P clinique et 2 avec PSP-PAGF clinique. La prévalence pour 100 000 était de 17,90 (Homme = 18,05. Femme = 17,76). Les auteurs ont conclu à une augmentation de la prévalence par rapport aux donnés de l’année 1999. Le diagnostic de la PSP-RS dans l’étude de Takigawa est estimé à 80% (26).

La PSP-P concerne environ 30 % des patients et se caractérise par un tableau proche de la maladie de Parkinson : syndrome akinéto-rigide et tremblement postural, voire même de repos, asymétriques, initialement modérément dopasensibles. Ce tableau se complète progressivement, en général, après 2 à 6 ans d'évolution, par les troubles posturaux, cognitifs et/ou

particulier les formes du sujet âgé) est difficile en début d'évolution. L'évolution de cette forme est plus lente que celle de la PSP-RS du fait de l'apparition plus tardive des troubles posturaux. Les patients décèdent en moyenne 8 à 11 ans après le début de la maladie. Dans notre étude nous n’avons rapporté aucun cas de PSP-P.

La forme PSP avec freezing a été évoquée chez un seul patient dans notre étude (observation N°4). La symptomatologie a débuté par une hésitation au démarrage de la marche puis cinq ans après l’ophtalmoplégie et la rigidité, avec quelques troubles cognitifs sont apparus. Dans son étude rétrospective en 2007, William et al (Australie) ont noté que 5,6% des patients PSP présentait une forme avec Freezing (12). Dans ces cas de PSP, il n'y avait aucune caractéristique supplémentaire de coexistence vasculaire ou de MP. L’équipe a conclu que le syndrome clinique de PAGF semble avoir une spécificité élevée même si la forme est relativement rare et semble être corrélée à une accumulation moins sévère de la protéine tau, que dans le phénotype clinique PSP "classique" le plus commun: la frome de Richardson. Cette présentation se caractérise par l'apparition progressive de troubles de l'initiation de la marche puis d'un freezing de la marche, de la parole et/ou de l'écriture. Il n'y a ni rigidité des membres (une rigidité axiale est possible), ni tremblement, ni troubles cognitifs ou oculomoteurs dans les 5 premières années d'évolution. La dopathérapie est inefficace. L'évolution est marquée par l'apparition des troubles oculomoteurs et de la déglutition et l'aggravation des troubles posturaux et de la marche confinant progressivement le patient au fauteuil roulant. En revanche, les fonctions cognitives restent globalement peu affectées. Le décès survient en moyenne après 11 ans d'évolution. Parmi les 749 patients de William et al, seuls 7 remplissaient les critères diagnostiques de la PSP- freezing confirmée chez six patients alors qu’une patiente souffrait de la maladie de Parkinson. Cette forme correspond à une accumulation moins sévère de la protéine Tau que dans la PSP dite "classique" (12).

La forme CBS est retenue chez un seul de nos patients en raison de l’association d’une apraxie de la main gauche avec une rigidité et une akinésie d’un hémicorps ce qui répond parfaitement aux critères de la MDS pour cette forme (38). Cette présentation rare se manifeste par l'apparition progressive et asymétrique de troubles praxiques et sensitifs corticaux (jusqu'à réaliser un tableau de membre étranger), d'une dystonie et d'un syndrome akinéto-rigide dopa-résistant. Les troubles oculomoteurs se caractérisent surtout par une lenteur à l'initiation des saccades. La plupart des patients développent des troubles posturo-locomoteurs tardivement par rapport à la PSP-RS. L’équipe de Yoshio

et al a étudié huit cas de PSP confirmés par autopsie en post mortem. La forme

CBS a été trouvée chez 5 patients qui présentait en plus des signes corticaux à savoir l’apraxie, l’aphasie progressive, la main capricieuse, une asymétrie des symptômes, un parkinsonisme et une ophtalmoplégie supranucléaire verticale (49).

Nous avons retenu un cas de PSP-f chez une patiente qui a présenté des signes faisant suspecter une démence fronto-temporale au début, mais l’évolution fut marquée par l’apparition de signes ayant redressé le diagnostic. Dans cette forme le tableau clinique est dominé par une détérioration précoce et progressive de la personnalité, du comportement social et de la cognition (27). La PSP-F est une forme rare, puisque seuls trois les 66 cas de PSP autopsiés (4,5%) dans la série de la Mayo Clinic, ont présenté des changements de comportement et de la personnalité comme au cours de la DFT (28), alors que la prévalence est plus élevée (11) dans l’étude de Respondek (50).

Bien qu'aucun aspect en neuro-imagerie morphologique ou fonctionnelle ne soit entièrement spécifique de la PSP, certains sont évocateurs du diagnostic. De plus, ces examens permettent également d'écarter certains diagnostics différentiels tels qu'un état lacunaire ou une hydrocéphalie chronique de l'adulte ou de mettre en évidence des signes orientant plutôt vers d'autres syndromes parkinsoniens atypiques notamment l'atrophie multisystématisée.

En IRM, un aspect particulièrement évocateur de la PSP est l'atrophie mésencéphalique. Cette atrophie est responsable d'un aspect en colibri du mésencéphale et/ou de pingouin du tronc cérébral (mésencéphale et protubérance) sur les coupes sagittales en T1. Un aspect en oreilles de Mickey, lié à l'atrophie du tegmentum et à la relative préservation du tectum et des pédoncules cérébraux, est également possible sur les coupes axiales en T1. Dans notre étude, 50% des patients présentent une atrophie mésencéphalique dont les 2/3 présentent une forme RS. Le signe de colibri est présent chez 41,6% des patients ainsi que l’atrophie corticale et l’élargissement du système ventriculaire. À ce jour, il n'existe aucun traitement curatif de la PSP. La prise en charge thérapeutique des troubles moteurs repose essentiellement sur la dopathérapie qui est peu efficace et sur la rééducation. Un suivi régulier pour dépister les complications évolutives est nécessaire. La prise en charge des manifestations cognitivo-comportementales peut nécessiter l'utilisation de molécules psychotropes.

La dopathérapie est rarement efficace dans la PSP-RS, la PSP-PAGF et la PSP-CBS, et lorsqu'elle apporte un bénéfice, il est modéré et transitoire. En revanche, son bénéfice est plus net dans la PSP-P mais reste toujours très nettement inférieur à celui observé dans la maladie de Parkinson (4,21) nécessitant l'utilisation de fortes doses (1 g/j de lévodopa). Les agonistes dopaminergiques ne semblent pas avoir d'effet positifs et peuvent avoir des effets secondaires psycho-comportementaux.

Il existe de petites séries de cas qui rapportent les avantages de l'amantadine dans la PSP, mais les résultats ne sont ni spectaculaires ni cohérents. L’amantadine est utilisée en pratique courante pour son effet potentiel sur la rigidité akinétique, l’amélioration de la vigilance, la parole et l'équilibre. Il est moins clair si l'amantadine a un effet sur la progression des symptômes de la PSP. Elle est à initier à une faible dose de 100 mg une fois par jour avec augmentation progressivement sur 2 mois pour une dose maximale de 200 mg deux fois par jour ou moins (2).

Des essais randomisés contrôlés par placebo portant sur le riluzole, le valproate de sodium et la rasagiline n'ont montré aucun effet sur les principaux critères d'évaluation de la progression de la maladie. La forme liposomale du Coenzyme Q10 a montré une efficacité sur la progression de la maladie.

Les recherches actuelles portent sur le TPI-287, un stabilisateur de microtubules, permettant la compensation du dysfonctionnement des microtubules associé à la perte de fonction de la protéiné tau. Le C2N-8E12 / ABBV-8E12 et le BMS-986168, qui sont des anticorps monoclonaux anti-tau, et le salsalate, un inhibiteur de l'acétylation de la protéine tau pourraient entraver la propagation de la protéine tau pathogène (18).

Dans notre étude, 66,6% des patients ont été mis sous l-dopa à raison de 1000mg/ jour. La moitié avaient une résistance à la l-dopa, avec un effet minime chez le ¼ des patients. Les agonistes dopaminergiques ont été utilisés chez un seul patient, mais furent arrêtés suite à l’apparition d’effets secondaires.

Les stratégies de compensation des déficits cholinergiques, sérotoninergiques, noradrénergiques et gabaergiques n'ont pour le moment pas montré d'efficacité certaine sur les troubles moteurs ou cognitifs, les résultats étant contradictoires suivant les études (21–23). Les antidépresseurs tricycliques ont également été utilisés avec un effet modeste sur les troubles locomoteurs et une balance bénéfice/risque très défavorable (21). Une seule patiente de notre série a été mise sous antidépresseurs tricycliques, sans effet notable sur les symptômes moteurs.

Indépendamment des approches de traitement expérimentales et symptomatiques utilisées tout au long de l'évolution de la maladie, les soins palliatifs sont une composante importante du traitement progressif.

La prise en charge de la PSP est multidisciplinaire, faisant intervenir le neurologue, d’autres médecins spécialistes (ORL, pneumologue,

gastro-ergothérapeute, orthophoniste, diététicien, psychologue, infirmier) et d'autres professionnels du secteur médico-social selon les besoins (notamment l’assistance sociale). Le suivi est coordonné au mieux par un médecin hospitalier d'un centre de référence ou de compétence de la PSP (1).

La kinésithérapie et la rééducation orthophonique sont prescrites au cas par cas chez les patients qui ont en besoin. La prise en charge des troubles de la déglutition est intégrée dans la rééducation orthophonique et ce afin de retarder si possible la mise en place d’une sonde de gastrostomie (1).

Plusieurs méthodes de rééducation pour la dysphagie ont été suggérées grâce à l'expérience acquise de la prise en charge des patients victimes d'un infarctus cérébral (IC). Bien que la plupart de ces patients récupèrent leur fonction de déglutition en peu de temps, la dysphagie dans la maladie de Parkinson ou les syndromes parkinsoniens atypique à savoir la PSP s’aggrave progressivement. La rigidité et la bradykinésie sont reconnues comme des causes de dysfonctionnement de la déglutition. Il est difficile d'appliquer les mêmes stratégies de rééducation de la dysphagie des victimes d’IC chez les patients atteints de MP ou PSP. La gravité de la maladie, la perte de poids, l’hypersialorrhée et la démence sont des facteurs prédictifs de troubles de la déglutition. L'inhalation silencieuse est un signe pathognomonique pouvant conduire à une pneumonie. Les patients atteints de MP sévère ont besoin d'une radiofibroscopie ou d'une fibroendoscopie pour ajuster la consistance de leurs aliments et de leurs liquides. Les patients atteints de syndromes parkinsoniens atypiques présentent une aggravation rapide des troubles de la déglutition. Une nutrition parentérale associée à une alimentation par sonde nasogastrique ou à une alimentation par gastrostomie endoscopique percutanée doit être envisagée en raison du risque accru d'inhalation et de la difficulté à administrer une alimentation orale (51).

La moitié de nos patients sont perdus de vue après la troisième consultation. Deux patients ont présenté une pneumopathie d’inhalation. Devant le refus d’une jejustomie d’alimentation fut proposée, une sonde naso gastrique fut mise en place.

L’évolution de la PSP se fait généralement assez rapidement et inéluctablement vers le décès. La majorité des patients perdent l’autonomie dans les 3 ou 4 ans après le début de la maladie. Le décès survient en moyenne après 6 à 9 ans d’évolution (20).

Sur une méta-analyse de 2017, l’élément orientant vers une diminution de l’espérance de vie chez les patients PSP-RS par rapport aux patients PSP-P, est la précocité d’apparition des chutes, des symptômes cognitifs ainsi que de la dysphagie. La présence d'une paralysie supranucléaire du regard ne semble pas avoir d’effet sur le pronostic vital. Par ailleurs une réponse positive à la lévodopa, souvent observée dans les premiers stades du phénotype PSP-P, n’a pas d’effet sur le pronostic vital (19).

Dans notre série, une patiente est décédée après une longue période de confinement au lit, troubles de la déglutition majeurs et perte d’autonomie.

La PSP est une maladie neurodégénérative au pronostic bien plus péjoratif que la maladie de parkinson. Les travaux de corrélation anatomo-clinique ont permis d’identifier de nouvelles entités nosologiques malgré la grande hétérogénéité clinique participant en grande partie aux difficultés diagnostiques. Le processus pathologique est commun lié à un dysfonctionnement de la phosphorylation de la protéine Tau, mais non spécifique des syndrome PSP.

L’imagerie cérébrale contribue grandement au diagnostic positif de la maladie. Cependant, le diagnostic formel reste basé sur les preuves anatomopathologiques.

Notre étude a permis d’avoir une vue globale des profils prépondérants de la PSP dans notre contexte, malgré les limites de ce travail : nombre restreint de patients, absence d’exploration neuropsychologique, mauvaise participation de certains patients à la conduite diagnostique, thérapeutique et au suivi.

Les traitements symptomatiques sont à l’heure actuelle peu ou pas efficace, d’où l’intérêt de multiplier les recherches sur le volet thérapeutique, ciblant les mécanismes à l’origine des tauopathies.

Résumé

La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est une affection sporadique neurodégénérative de l’adulte, associant une instabilité posturale précoce, une paralysie supranucléaire du regard et des troubles cognitifs de type frontaux. L’évolution se fait volontiers vers une perte d’autonomie et le décès en quelques années. L’hétérogénéité clinique de la PSP rend le diagnostic précoce difficile mais les nouveaux critères diagnostiques proposés par la Movement Disorder Society for PSP (MDS-PSP) permettent de mieux identifier les différents phénotypes de la maladie. Le traitement de la PSP est à l’heure actuelle purement symptomatique. Il est peu voire inefficace dans la majorité des cas, d’où l’intérêt de multiplier les recherches ciblant les mécanismes physiopathologiques à l’origine des tauopathies.

Nous avons à travers cette série rétrospective revus l’ensemble des cas de PSP suivis au service de Neurologie A et de Neuropsychologie entre Juin 2015 et Juin 2020. Le but de ce travail est de décrire le profil phénotypique de nos patients. Nous avons pour cela analysé les éléments suivants : l’âge de survenu de la maladie, les signes de début et ceux qui dominent le tableau clinique notamment les troubles oculomoteurs, le syndrome parkinsonien, les troubles cognitifs, l’évolution clinique, les données de l’imagerie par résonnance magnétique cérébrale (IRM) et ceux du liquide cérébro-spinal (LCS) quand ils étaient disponibles.

Nous avons colligé 12 patients. L’âge moyen de début de la maladie est de 63 ans avec un sexe ratio de 3 et une nette prédominance masculine. La forme prépondérante dans notre étude est la forme PSP-RS (Steel-Richardson), retrouvée chez 75% des patients, alors que les formes PSP avec freezing, PSP-syndrome cortico-basal, PSP-syndrome frontal sont présentes chacune dans 8,3% des cas. Le délai médian du diagnostic est de 2 ans. L’IRM cérébrale est anormale chez 83% patients montrant les anomalies suivantes : une atrophie mésencéphalique dans 50% des cas, une augmentation de l’angle interpédonculaire chez 41,6% et un élargissement des ventricules chez 41,6%. L’aggravation des symptômes cliniques au cours du suivi est notée chez tous les patients avec une résistance à la LDopa chez 83,3% d’entre eux. Une patiente est décédée après 6 ans d’évolution.

Notre étude a permis une appréciation globale des profils cliniques et évolutifs prépondérants de cette pathologie dans notre contexte marocain, malgré le nombre restreint de patients ainsi que la difficulté à instaurer un traitement optimal et un suivi adéquat dans certains cas.

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