Diagnostics différentiels :

De multiples dermatoses moins connues sont parfois responsables de lésions du visage pouvant faire évoquer le diagnostic d’acné. Divers diagnostics sont à évoquer en fonction de l’âge de l’enfant.

 Durant le premier mois de vie :

L’acné néonatale doit être distinguée de deux pathologies plus fréquentes au cours de cette période : la pustulose céphalique néonatale et l’hyperplasie néonatale des glandes sébacées.

La pustulose céphalique néonatale affecte près de 20 % des nouveau-nés. Elle se présente sous la forme de lésions inflammatoires et pustuleuses souvent limitées aux zones séborrhéiques : front et joues. Le rôle de la colonisation de la peau par Malassezia a été souligné. L’absence de soins d’hygiène adaptés — absence de lavage du visage pendant les premières semaines — entraîne l’accumulation de sébum dans les orifices pilaires des zones séborrhéiques. Le diagnostic repose sur la topographie et l’aspect des lésions. L’absence de comédon permet d’éliminer une acné. Elle apparaît plus précocement (au cours de la 3e semaine de vie) et guérit souvent spontanément en quelques semaines avec le lavage du visage une fois par jour [49]. Se discute éventuellement l’application de dérivés imidazolés topiques pour agir sur la colonisation cutanée

Le second diagnostic différentiel est la miliaire sudorale mais dans ce cas, il s’agit de vésicules translucides, qui sont également retrouvées sur le reste du corps.

Enfin, les grains de milium sont à différencier des comédons fermés par leur aspect plus blanchâtre et superficiel.

 Chez le nourrisson :

Les lésions débutantes de dermatite atopique (DA) sont souvent prises pour de l’acné. En effet, les lésions d’eczéma débutantes sont parfois des vésicules folliculaires séparées les unes des autres. Cependant, l’atteinte des oreilles, l’apparition de lésions confluentes en plaques, l’absence de lésion rétentionnelle font poser le diagnostic de DA .

 Après l’âge de 2 ans :

Les pyodermites froides peuvent poser le problème du diagnostic différentiel avec des lésions inflammatoires d’acné. Mais il s’agit le plus souvent d’une lésion unique, rénitente, de la joue, évoluant par poussées inflammatoires. L’antibiothérapie est inefficace. La chirurgie est peu souhaitable en raison du risque de cicatrice. La régression peut se faire spontanément sur plusieurs mois.

Les éruptions rosacéiformes de l’enfant se présentent sous la forme de papules érythémateuses et pustules, le plus souvent périorales, causées par l’utilisation de corticoïdes topiques, inhalés ou systémiques.

IV.1.1.5 Traitement :

Il comprend les traitements topiques et systémiques

a. Moyens thérapeutiques topiques :

Trois classes médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement local de l’acné. Le choix se fait en fonction du type d’acné : rétentionnelle, inflammatoire ou mixte. L’association des traitements entre eux permet d’avoir une action synergique en limitant les effets secondaires.

 Antibiotiques locaux :

Ils ont une action à la fois antibactérienne et anti-inflammatoire. On les réserve aux acnés papulopustuleuses modérées. En France, deux molécules sont disponibles : l’érythromycine en solution ou en gel de 2 % à 4 % et la clindamycine en solution à 1 %. Cependant, ils ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans le traitement de l’acné en raison du risque d’apparition de résistance bactérienne. Ils doivent être utilisés sur une durée limitée (1 mois) et non associés à un antibiotique systémique.

 Peroxyde de benzoyle :

C’est un agent kératolytique et antibactérien. Il est adapté aux acnés essentiellement inflammatoires et a une action minime sur les lésions rétentionnelles. Trois effets indésirables sont possibles : l’irritation cutanée en particulier en début de traitement, une prescription initiale à faible concentration (2,5 %) puis lentement croissante peut pallier à cet effet ; une phototoxicité limitant son utilisation l’été et la décoloration de certains vêtements, nécessitant

 Traitements topiques combinés :

Ce sont : rétinoïdes et antibiotiques, peroxyde de benzoyle et antibiotiques, rétinoïdes et peroxyde de benzoyle. On constate actuellement le développement de nouvelles stratégies combinant plusieurs traitements topiques. La combinaison associant rétinoïdes topiques et érythromycine ou clindamycine topique est plus efficace que chaque agent utilisé seul. De même, la combinaison érythromycine ou clindamycine avec peroxyde de benzoyle diminue le risque de résistance bactérienne et augmente l’efficacité. Enfin, l’association adapalène et peroxyde de benzoyle (Épiduo®) augmente le spectre d’activité de l’adapalène seule [50]. L’intérêt de ces traitements topiques combinés en dehors de leur efficacité est d’améliorer l’adhérence par un schéma thérapeutique simplifié très apprécié des adolescents.

b. Moyens thérapeutiques systémiques :

Il existe quatre classes de traitements médicamenteux  Antibiotiques :

Leur principale indication est l’acné inflammatoire modérée à sévère. Ils agissent à la fois par leur activité antibactérienne en inhibant la prolifération de P. acnes mais aussi par leur activité anti-inflammatoire (inhibition du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles, activité antilipasique, inhibition de la production des cytokines inflammatoires), ce qui explique leur mode d’utilisation dans l’acné à faible dose (100 mg pour les cyclines de 2e génération, 300 mg pour la limécycline). Les principales molécules utilisées sont la minocycline, la doxycycline, la limécycline et la tétracycline. Elles sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de 8 ans en raison du risque de

coloration des dents. Les effets secondaires les plus fréquents sont les troubles digestifs, les candidoses vaginales et la photosensibilité (principalement rapportée avec la doxycycline). D’autres effets secondaires plus rares ont été décrits. Ils concernent essentiellement la minocycline : syndrome d’hypersensibilité, maladie sérique, lupus érythémateux (minocycline uniquement), syndrome de Sweet, hépatite, néphrite... Pour cette raison, il est fortement déconseillé d’utiliser la minocycline en première intention, mais seulement en cas d’échec des autres cyclines [51].

L’un des problèmes actuels de ces traitements est la survenue de résistance bactérienne. Pour éviter le développement de ces résistances, il faut privilégier les traitements courts (4 mois maximum), obtenir une bonne compliance du patient et éviter la multiplication de cures itératives séquentielles avec différents antibiotiques. L’association d’une antibiothérapie locale et d’une antibiothérapie générale est contre-indiquée

L’érythromycine orale (500 mg à 1 g/j) doit être réservée à des situations particulières (contre-indication aux cyclines), en association à des traitements locaux à l’exception des antibiotiques. Le triméthoprime/sulfaméthoxazole peut être proposé chez les patients chez lesquels P. Acnes résistant à l’érythromycine a été documenté.

 Gluconate de zinc :

Il a une activité anti-inflammatoire en inhibant le chimiotactisme des polynucléaires, la production de tumor necrosis factor (TNF-) et en favorisant l’élimination des radicaux libres. Il est utilisé dans les acnés inflammatoires

(sauf au premier trimestre). La dose préconisée est de 2 gélules par jour (30 mg de zinc élément) à prendre à distance des repas, en évitant la consommation de soja, maïs et pain complet. Ses effets secondaires sont rares et modérés, à type de gastralgie.

 Isotrétinoïne :

C’est le seul traitement réellement curateur dans l’acné. Il induit une atrophie de la glande sébacée par apoptose des sébocytes, une diminution de l’hyperkératinisation canalaire, tout en réduisant l’inflammation. Il est recommandé dans les acnés ayant résisté à un traitement bien conduit de 3 mois associant un antibiotique oral et un traitement local et dans les acnés sévères (nodulaire ou conglobata) en raison du risque de cicatrices. Des effets secondaires nombreux et potentiellement graves sont décrits ; sa prescription est donc bien codifiée par les références médicales opposables (RMO) et a été modifiée récemment par la réglementation européenne. Chez l’adolescent, la dose orale initiale est de 0,5 mg/kg/j (en une prise quotidienne au cours d’un repas), poursuivie jusqu’à une dose cumulée totale de 120 à 130 mg/kg (soit pour une dose de 0,5 mg/kg une durée de traitement de 8 mois [0,5 mg × 30 j × 8 mois]). Le traitement dure donc en moyenne 6 à 9 mois suivant la dose utilisée. Les récidives sont plus fréquentes avec des doses quotidiennes faibles ou si la dose cumulée optimale n’a pas été atteinte. Après un traitement bien conduit, elles s’observent dans 20 % à 30 % des cas. La réalisation d’une deuxième cure est alors licite.

Les effets secondaires de l’isotrétinoïne sont dosedépendants. Le plus grave est la tératogénicité ; le médicament est donc contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante. Par ailleurs, la femme en âge de procréer doit obligatoirement signer un consentement après information concernant les risques de malformations fœtales et les autres effets secondaires avant que le traitement puisse être débuté. Une contraception (contraception orale à l’exception de Diane 35®, Implanon® ou stérilet) doit être instaurée 1 mois avant le début du traitement et poursuivie jusqu’à 1 mois après l’arrêt du traitement. Par ailleurs des tests de grossesse sont réalisés systématiquement avant de débuter le traitement, puis tous les mois pendant toute la durée du traitement et 1 mois après l’arrêt du traitement [51].

 Traitements hormonaux :

Les traitements hormonaux de l’acné ont une activité antiandrogénique. Il s’agit soit d’antiandrogènes véritables (acétate de cyprotérone et spironolactone), soit de molécules ayant des mécanismes indirects (contraception estroprogestative).

• L’acétate de cyprotérone (Androcur®) 25 ou 50 mg/j associé à l’estradiol par voie orale, 20 jours sur 28, est efficace dans l’acné de la femme, notamment en cas d’hirsutisme ou d’alopécie androgénogénétique associée. La tolérance est bonne.

• Le spironolactone, bloqueur des récepteurs aux androgènes, peut être une alternative thérapeutique chez les patientes adultes présentant une acné inflammatoire, résistante aux autres traitements. Cependant, la prescription est

• Les « nouvelles pilules » faiblement dosées en estrogènes et contenant des progestatifs de troisième génération peu androgéniques (gestodène, désogestrel) ont montré également une certaine activité antiacnéique

c. Traitements physiques:

Leur efficacité dans l’acné comparée aux traitements médicamenteux reste à prouver. En effet, très peu d’études randomisées avec une bonne méthodologie et un nombre de patients suffisant ont été réalisées à ce jour. Néanmoins, l’effet de certains lasers (intense pulsed light [IPL], laser Fraxel®) et de la photothérapie dynamique semble être intéressant sur les lésions acnéiques inflammatoires avec cependant une rechute qui semble assez rapide [54]. Les lasers ablatifs comme le CO2 et l’erbium et les lasers fractionnés comme le Fraxel® sont par ailleurs utilisés dans le traitement de cicatrices

d. Stratégie thérapeutique :

Le choix thérapeutique se fait en quatre étapes [51,55,56].Dans un premier temps, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’évaluer le type d’acné, sa sévérité, son ancienneté, les traitements antérieurement rec¸us, leur efficacité et leur tolérance. Une acné iatrogène doit être éliminée. Dans le cas d’acné infantile, des marqueurs de puberté précoce doivent être recherchés. Avant de débuter tout traitement, il est important de prendre le temps d’expliquer au patient les mécanismes de l’acné, son caractère physiologique et son mode évolutif habituel sur quelques années. Cette mise au point permet une meilleure compréhension mais souvent aussi une meilleure acceptation de la dermatose et améliore l’observance du traitement.Dans un deuxième temps, il convient de discuter avec le patient de ses habitudes en matière d’hygiène ou de cosmétiques

un produit non irritant (pains surgras, gel nettoyant sans savon...), l’application quotidienne d’une crème hydratante adaptée à la peau acnéique afin d’améliorer la tolérance des traitements antiacnéiques. Les masques, exfoliations et autres soins à visée esthétique ainsi que l’utilisation abondante de maquillage sont contre-indiqués. La manipulation des lésions est déconseillée car susceptible de provoquer des poussées inflammatoires. La photoprotection est recommandée en raison du potentiel phototoxique de certains traitements antiacnéiques et du risque de pigmentation des cicatrices chez les sujets à peau mate.Le troisième temps est celui du traitement. Les stratégies habituelles sont les suivantes (Tableau 1).

Dans les acnés légères à modérées : On débute par un traitement local.

• Si l’acné est à prédominance rétentionnelle, on utilise un rétinoïde : adapalène 0,1 % ou la trétinoïne 0,025 %. L’extraction des lésions rétentionnelles (microchirurgie de l’acné) pratiquée par un dermatologue, après quelques semaines de traitement par rétinoïdes topiques, permet d’accélérer l’effet des traitements locaux.

• Si l’acné est inflammatoire, on utilise de préférence du peroxyde de benzoyle ou un antibiotique local associé à un rétinoïde local (afin de minimiser le risque de résistance bactérienne) ou un traitement combiné peroxyde de benzoyle-antibiotique.

• Dans les acnés mixtes, les traitements topiques combinés, notamment les associations peroxyde de benzoyle ou antibiotique-rétinoïdes, ont toute leur

 Dans les acnés inflammatoires modérées à sévères avec atteinte

du tronc :

Les cyclines par voie orale ou le gluconate de zinc sont indiqués. Ces traitements doivent être associés à un traitement topique qui peut être un antibiotique topique uniquement avec le zinc. Si l’acné résiste à un traitement bien conduit pendant 3 mois par cyclines, associé à un traitement local, l’isotrétinoïne est indiquée

 Acnés sévères (nodulaire ou conglobata) :

Elles doivent bénéficier d’un traitement par isotrétinoïne orale mais les nouvelles recommandations européennes ne permettent pas de l’utiliser en première ligne. Un essai préalable par un traitement par cyclines associé à un traitement topique bien mené est nécessaire. La mise en route trop tardive est souvent associée à un risque cicatriciel plus élevé

 Traitement d’entretien :

Il repose sur les rétinoïdes locaux. Seule l’adapalène à 0,1 % a démontré son efficacité dans ce cadre, éventuellement en association avec le gluconate de zinc oral.

IV.1.1.6 Place des macrolides dans le traitement de l’acné en