Diagnostic de la TVP chez le patient brûlé :

Le diagnostic clinique de TVP est un challenge chez de nombreux patients et peut être difficile chez le patient brûlé. En effet, les membres peuvent être siège de douleur, d’œdème et de rougeur, secondaires à la brûlure. Des données récentes de la littérature montrent que le dosage des D-dimères peut être utile et rapide dans l’élimination de la TVP et l’EP chez les patients hospitalisés dans des services de médecine [38, 71], ainsi que ceux victimes de traumatisme [72]. Cependant, en cas de traumatisme, les taux des D-dimères augmentent indépendamment d’évènements thromboemboliques [72]. On constate une élévation des PDF les premières 48 heures après un traumatisme sévère, mais les D-dimères apparaissent utiles dans l’exclusion d’évènements thromboemboliques après ce délai [72]. L’intérêt des D-dimères chez le patient brûlé dans le diagnostic et l’élimination de la TVP et de l’EP a été évalué dans une seule étude réalisée par Wahl et coll. en 2002 [73]. L’auteur a conclu que les D-dimères ont une haute valeur prédictive négative la première semaine après la brûlure. Malgré une valeur prédictive positive modérée, le dosage des D-dimères n’est pas sensible comme examen dans le cadre du diagnostic de TVP. L’auteur recommande l’utilisation de l’échodoppler pour confirmer ou éliminer une TVP [73].

La phlébographie, manœuvre invasive, est actuellement délaissée au profit d’examens non invasifs d’excellente sensibilité. Les ultrasons sont équivalents, en sensibilité et en spécificité, à la phlébographie dans des mains expérimentées [26] et ont l’avantage d’être réalisables au lit du patient. Ils permettent en outre la mise en évidence de TVP asymptomatiques, ce qui a poussé certains auteurs à en prôner l’usage systématique chez les patients traumatisés et brûlés à haut risque[16, 65]. L’examen systématique des patients brûlés pose des problèmes pratiques. En effet, les zones brûlées, greffées ou ayant servi à une prise de greffe sont généralement emballées dans des pansements, tout comme les plis inguinaux où sont placées les voies d’accès vasculaires. En outre, même après retrait des pansements, la manœuvre ne pourra être considérée comme stérile vis-à-vis des zones brûlées. Ceci constitue probablement un frein mais en aucun cas une impossibilité à l’échodoppler du réseau veineux. Pour ces raisons, Balakrishnan préconise un diagnostic par angioscanner [65], ce qui est également difficile d’un point de vue pratique [26].

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Pour les patients du service de réanimation des brûlés, la présomption clinique constitue un élément fondamental dans le diagnostic. Le dosage des D-dimères en cas de suspicion de TVP n’est pas réalisé en pratique courante, car ce dosage ne rapporte aucune contribution au diagnostic. Les taux des D-dimères sont élevés (élévation secondaire à l’inflammation) en général et ne permettent pas une élimination du diagnostic de TVP. Donc, devant toute suspicion clinique de TVP, un échodoppler est réalisé pour confirmer ou éliminer le diagnostic.

2.4.2. Diagnostic de l’EP :

L’embolie pulmonaire correspond à une obstruction du tronc ou d’une branche plus ou moins grosse d’une artère pulmonaire habituellement par un caillot sanguin né distance lors d’une phlébothrombose périphérique (FIGURE 10 ET 11). C’est une affection souvent grave, voire mortelle. Elle revêt une grande fréquence dont il faut savoir faire le diagnostic aussi précocement que possible: 0,35 % des malades hospitalisés; 6 % des malades alités pendant plus d’une semaine. Ce diagnostic doit être évoqué devant tout tableau respiratoire aigu. L’embolie pulmonaire est une urgence diagnostique et thérapeutique[58].

C’est une maladie de diagnostic difficile : 50 % seulement sont reconnues. Ceci tient à la faible spécificité des signes cliniques ainsi qu’aux données paracliniques peu discriminantes. Une embolie pulmonaire diagnostiquée à temps et traitée en urgence voit son risque de décès ramenéà 1%. Ce traitement n’est pas anodin et nécessite une certitude diagnostique. Tous les cinq diagnostics exacts supplémentaires, on peut sauver un patient en plus. [58]

La stratégie d’exploration dépend de la probabilité clinique et de la disponibilité des examens complémentaires. L’attitude la plus classique consiste à associer le dosage des D-dimères, la scintigraphie de ventilation-perfusion pulmonaire et l’échodoppler veineux des membres inférieurs. Si ces examens ne permettent pas de conclure, il faut réaliser une angiographie pulmonaire. Une attitude plus moderne et qui semble être validée par deux études cliniques prospectives récentes associe le dosage des D-dimères, la probabilité clinique, l’angioscanner thoracique et l’échodoppler veineux des MI[74].

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53 2.4.2.1. Les D-dimères :

Les D-dimères sont des produits spécifiques de la dégradation de la fibrine dont la présence à des taux élevés signifie que de la fibrine a été produite et lysée. Le taux plasmatique des D-dimères est presque toujours élevé dans la maladie thromboembolique veineuse aiguë, mais aussi dans de nombreuses pathologies (cancer, infection, inflammation, chirurgie). Ce test n’a donc un intérêt que pour exclure une maladie thromboembolique veineuse, sous réserve que la méthode de dosage soit suffisamment sensible. Actuellement, les méthodes validées dans le diagnostic de la maladie thromboembolique veineuse sont la technique

enzyme-linkedimmunosorbentassay(Elisa) (technique initiale, de moins en moins utilisée du fait de sa

durée et de son coût), et les techniques « rapides » Vidas et Lia-test [75]. En cas de suspicion d’EP, la valeur prédictive négative d’un dosage normal de D-dimères (taux 500 ng/ml) est de l’ordre de 98 % pour les techniques citées plus haut [32].