L'insulinorésistance ou l'intolérance au glucose sont des signes précurseurs du diabète de type 2. A la fois un des critères du syndrome métabolique, le diabète de type 2 peut également apparaître après en association aux autres troubles. Cette pathologie se présente chez des patients souvent en surpoids, qui consomme beaucoup de lipides. L'organisme n'arrive plus à équilibrer la glycémie car les tissus adipeux, les muscles et le foie notamment ne répondent plus à l'hormone hypoglycémiante qu'est l'insuline. Pour répondre à cette demande accrue d’insuline, les cellules pancréatiques en produisent plus jusqu’à épuisement. La production d’insuline devient insuffisante et le glucose s’accumule dans le sang. (132) L'utilisation des glucides, l'environnement et la génétique ont un rôle mais le patient peut agir sur d'autres facteurs : l'alimentation, la perte de poids et l'activité physique. L’hyperglycémie qui caractérise le diabète de type 2 est due à une réduction du captage du glucose et une hyperproduction hépatique. L’insulinosensibilité diminuée s’ajoute à l’insulinosécrétion réduite créant une insulinopénie. L’insulinopénie est causée par la perte du pic sécrétoire en réponse à une glycémie qui augmente en post-prandial et ou la perte de la sécrétion basale pulsatile. (133) Dans la majorité des cas l’incapacité des cellules pancréatiques à compenser l’insulinorésistance marque le départ physiopathologique du diabète. Le reste des diabètes de type 2 sont dus à des mutations génétiques qui créent une insulinopénie seule par diminution de la sécrétion d’insuline. (134) Comme le syndrome métabolique, il est lié aux modes de vie et aux facteurs socio-économiques. C'est le diabète le plus fréquent : 90% des cas de diabète selon l'INSERM. Le diabète de type 2 est découvert la plupart du temps chez des personnes en surpoids et âgées de plus de 40 ans, parfois des complications sont déjà présentes. (135) L'hyperglycémie à jeun fait partie du syndrome métabolique, même si selon certaines définitions les personnes déjà diabétiques sont exclues du diagnostic, la présence du syndrome métabolique accroît le risque d'apparition d'un diabète de type 2. Le diabète de type 2 est une maladie chronique contraignante qui peut avoir des conséquences rénales (néphropathie) par accumulation du glucose qui est éliminé par le rein jusqu’à ce que le seuil soit atteint, ophtalmiques (jusqu'à la cécité) par rétinopathie qui se détecte par un fond d’œil, cardiovasculaires. L’atteinte des petits vaisseaux ou microangiopathie et l’atteinte des gros vaisseaux ou macroangiopathie peut toucher les membres inférieurs créant une AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs), un risque accru d’IDM (infarctus du myocarde), d’AVC (accident vasculaire cérébral) et d’athérosclérose. Les nerfs peuvent être touchés provoquant des neuropathies notamment aux niveaux des mains et des pieds, le patient ne ressent
42
pas la douleur et la cicatrisation est ralentie par l’excès de glucose. Le mal perforant plantaire est des signes à surveiller. (136) La prise en charge nécessite un suivi trimestriel du dosage de l'hémoglobine glyquée. La glycémie capillaire quotidienne n'est pas recommandée dans le suivi, contrairement au diabète de type 1. Mais elle peut être appliquée en début de traitement pour s’habituer au contrôle de la glycémie. A chaque consultation, l’historique personnel du patient est repris concernant son alimentation, sa consommation d’alcool et de tabac et ses activités physiques. L’observance de la prise en charge est réévaluée afin de vérifier l’adhérence du patient à ses traitement médicamenteux et hygiéno-diététiques. Tout cet apprentissage peut nécessiter une formation et un accompagnement. La présence de nouveaux symptômes est abordée. La prise de la tension artérielle tous les 3 mois est recommandée. Tous les ans, un bilan complet afin de suivre l’évolution de la maladie et de limiter les complications recommande de faire une exploration des anomalies lipidiques (EAL), un examen neurologique, un examen podologique, un examen ophtalmologique, un examen dentaire, un bilan rénal avec dosage de la créatininémie et estimation de débit de filtration glomérulaire (DFG) et l’albuminurie, un examen cardiologique avec un électrocardiogramme (ECG) et un examen des vaisseaux. La mesure du poids pour évaluer l’IMC peut se faire tous les 3 mois si nécessaire. (137)
I.4.1.2 : Maladies cardiovasculaires
Les facteurs de risques cardiovasculaires dont la consommation de tabac, l'hypertension artérielle, l'hyperglycémie, l'hypercholestérolémie, le surpoids, la sédentarité et la consommation excessive d'alcool, selon la fédération française de cardiologie sont communs pour la plupart avec les critères du syndrome métabolique. En prenant en compte l'âge et le sexe du patient, leurs accumulations potentialisent les risques. Bien qu'asymptomatique au début, le syndrome métabolique peut entraîner des conséquences irréversibles. Le tableau 6 montre une classification des facteurs de risques cardiovasculaires selon l'action de prévention que l'on peut appliquer dessus.
Tableau 6 : Les facteurs de risques cardiovasculaires (138)
Facteurs de risque sur lesquels nous ne pouvons pas agir
Age, Sexe, Antécédents familiaux
Facteurs de risque liés au comportement Alcool, Tabac, Sédentarité
Facteurs de risque biologiques et cliniques sur lesquels nous pouvons agir
Glycémie, Cholestérolémie, Tension artérielle, Obésité
Les critères du syndrome métabolique correspondent en grande partie avec les facteurs de risques cardiovasculaires ou des facteurs influençant le syndrome métabolique et son évolution. Toutefois, les seuils de l'hypertension ne sont pas exactement égaux, l'hypertension artérielle est considérée avérée si elle dépasse 140/90 mm de Hg dans un cabinet médical alors que pour une automesure à domicile ne doit pas atteindre plus de 135/85 mm de Hg. (139) L'hypertension et l'hypercholestérolémie augmentent le risque athéromateux au niveau vasculaire qui peut causer des artériopathies des membres inférieurs, des accidents coronaires ou du myocarde, voire un AVC. (140) De nombreuses études affirment le lien causal entre syndrome métabolique et troubles cardiovasculaires. Une étude française menée sur 60000 personnes suivies pendant 3 ans et demi en moyenne atteste le risque de sur-mortalité. Plus les symptômes du syndrome métabolique sont
43
présents plus le risque augmente. La triade la plus néfaste comprend un tour de taille supérieur à la normale associée à une hyperglycémie et soit une hypertension artérielle soit une hypertriglycéridémie. Les variations du risque découlent du nombre des facteurs associés mais aussi de la population étudiée. Le sexe, la génétique, l’environnement sont des facteurs qui interfèrent avec l’association du risque cardiovasculaire et les constituants du syndrome métabolique. (141)
I.4.1.2.1 : Athérosclérose
L'OMS définit l’athérosclérose comme une variation de l'intima des artères des gros et moyens calibres par une accumulation locale de lipides, glucides complexes, produits sanguins, tissus fibreux et dépôt calcaire, accompagnée d'une modification de la media artérielle. (142) L’athérosclérose est un facteur de risque cardiovasculaire qui peut s’ajouter au syndrome métabolique. Les plaques d'athérome se forment sur une longue durée en évoluant elles peuvent créer des sténoses obstruant la lumière artérielle, se calcifier et devenir instables (143) Le premier stade est la pénétration de LDL-cholestérol dans la paroi, au niveau de l'intima. Cette lésion ou strie lipidique est suivie d’une oxydation enzymatique du LDL-cholestérol, ce qui active le recrutement de cellules immunitaires dons les monocytes. Les monocytes s’infiltrent et deviennent des macrophages qui se chargent en LDL oxydés. Des cellules spumeuses : les macrophages pleins de gouttelettes lipidiques et de cholestérol forment la lésion fibro-lipidique qui représente la plaque initiale. Les cellules musculaires spumeuses isolent le cœur lipidique de la lumière du vaisseau avec une chape fibreuse faite de cellules musculaires lisses, de collagène et de matrice extra-cellulaire afin de stabiliser l’ensemble. Le remodelage endothélial compense la perte de lumière par épaississement vers l’extérieur de la paroi. L’évolution peut s’arrêter ou se compliquer. Au niveau de la média, l'inflammation accélère la migration de cellules immunes en quantité excessives. L’endothélium ne répond plus aux stimuli de vasodilatation et une vaso-constriction au niveau des coronaires peut apparaitre. Quand le remodelage est dépassé, la sténose silencieuse est ressentie, c’est l’angor d’effort quand l’ischémie se trouve au niveau du myocarde. L’accumulation de cellules au niveau de la plaque peut causer des hémorragies si elle rompt. La rupture de plaque est le premier risque avant l’évolution vers la thrombose. (144) L'évolution se fait sur des années mais reste imprévisible. Chaque élément du syndrome métabolique augmente individuellement le risque de l’athérosclérose. (145) Le syndrome métabolique augmente le risque d’athérosclérose selon les différents critères et l’association d’autres facteurs chez un même patient. Le syndrome métabolique est un ensemble de facteurs métaboliques et vasculaires dont l’hypertension artérielle, l’état inflammatoire et l’état pro-thrombotique collaborent à la survenue de l’athérosclérose. Les complications de l’athérosclérose sont la cause de l’augmentation de la mortalité. (146) La figure 20 schématise ces étapes au niveau d'un vaisseau. La figure 21 montre la différence des parois d'une artère saine de celle où une plaque se forme.
44
Figure 20: Formation d'une plaque d'athérome (147)
Figure 21: Différence entre une artère saine et une artère où une plaque d'athérome se forme
(148)
I.1.4.1.2 : Complications de l’athérosclérose
Les complications thrombotiques sont plus ou moins graves : infarctus par atteintes des coronaires, AVC par atteintes des vaisseaux cérébraux, ischémies aiguës souvent au niveau des membres inférieurs. La thrombose est d’abord plaquettaire, les plaquettes adhèrent à la plaque fissurée puis de la fibrine est créé et active la prolifération jusqu’à la thrombose occlusive totale ou partielle. Des morceaux de plaque peuvent se détacher et créer des emboles ou la plaque peut obstruer tout le vaisseau amenant à une nécrose. Selon l'endroit concerné, les conséquences sont plus ou moins graves. Ces emboles de type « athéromateux » ou à partir d’un thrombus ont des conséquences ischémiques sur les organes ou tissus en aval de la circulation (peau, rein, poumon, extrémités). Au niveau de l’aorte abdominale par exemple, un anévrisme est fréquemment observé.