DFM : Aspects épidémiologiques

La prévalence de la DFM en population générale est inconnue. Cela s’explique par la non-spécificité des symptômes, la démarche diagnostique complexe, avec comme gold standard l’angiographie, une technique d’imagerie médicale invasive, rendant de facto impossible pour des raisons éthiques tout dépistage en population générale. A cela, il faut ajouter que la DFM est globalement encore peu connue par les professionnels de santé. Cependant, plusieurs estimations de la prévalence ont été proposées. Elles varient considérablement en fonction des séries étudiées indiquant toutes une sous-estimation de la prévalence de la DFM.

II.7.1. Prévalence de la DFM des artères rénales

La prévalence clinique (symptomatique) de la DFM rénale a été estimée à 0.4% par Plouin et collaborateurs (Plouin, Perdu et al. 2007) en se basant sur plusieurs postulats à savoir : la proportion de sténoses de l’artère rénale consécutives à la DFM : 10-20% ; la proportion d’HTA-rénovasculaire dans la population d’hypertendus : <1-2% ; prévalence d’HTA chez le sujet d’âge moyen en population générale : 20% (Plouin, Perdu et al. 2007).

A l’opposé, il semble que la DFM rénale asymptomatique soit beaucoup plus fréquente. Plusieurs études, se basant sur des angiographies de potentiels donneurs de reins ont estimé la prévalence de la DFM asymptomatique entre 3,8 (1862 potentiels donneurs) (Cragg, Smith et al. 1989) et 6,6% (716 potentiels donneurs) (Neymark, LaBerge et al. 2000). Ces estimations ont été confirmées par une méta-analyse de quatre études angiographiques totalisant 3181 potentiels donneurs de reins (Spring, Salvatierra et al. 1979, Cragg, Smith et al. 1989, Neymark, LaBerge et al. 2000, Andreoni, Weeks et al. 2002) pour lesquels 139 (4,4%) présentaient une DFM rénale (Plouin, Perdu et al. 2007). Deux autres études beaucoup plus récentes décrivent

92 des estimations de la prévalence de la DFM asymptomatiques similaires, de l’ordre de 2,6% et 5,8% respectivement chez 2680 potentiels donneurs de rein (McKenzie, Oderich et al. 2013) et 997 patients participant à l’essai clinique CORAL (Hendricks, Matsumoto et al. 2014). Cependant, ces estimations présentent quelques limites et ne peuvent pas être extrapolées à une population générale. En effet, les critères radiologiques de diagnostic ne sont pas disponibles pour toutes les études et n’ont donc pas été standardisées pour homogénéiser la méta-analyse. D’autre part, les donneurs de reins potentiels ne sont pas représentatifs de la population générale car, ils sont le plus souvent apparentés avec des patients atteints de pathologies rénales chroniques avec une possible dimension génétique.

II.7.2. Prévalence de la DFM des artères cervico-cérébrales.

Il existe peu d’études sur la prévalence de la DFM des artères carotides et vertébrales en population générale. Comme pour le DFM rénale, elles reposent sur l’étude de séries angiographiques, et l’estimation de la prévalence varie de 0.3 à 3.2% (Touze, Oppenheim et al. 2010). Toutefois, ces explorations angiographiques sont réalisées pour des indications cliniques spécifiques, il est probable que ces prévalences soient surévaluées. D’ailleurs, Schievink et collaborateurs reportent seulement 4 cas de DFM des artères cervico-cérébrales dans une série de 20244 autopsies consécutives (Schievink and Bjornsson 1996). Cela pose donc la question de la sensibilité de l’examen histo-pathologique en comparaison avec l’angiographie.

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II.7.3. Facteurs de risques connus pour la DFM

Deux principaux facteurs de risque à la DFM ont été identifiés. Dans les cohortes françaises (Savard, Steichen et al. 2012) de la DFM et le registre américain (Olin, Froehlich et al. 2012), la quasi majorité des participants (respectivement 85 et 91%) sont de sexe féminin avec en majorité une atteinte multifocale de DFM. Cela fait du sexe féminin le principal facteur de risque à la DFM. Il semble toutefois que le sex-ratio soit légèrement inversé chez les sujets unifocaux qui sont en majorité de sexe masculin. Cependant la forme unifocale étant moins fréquente, les séries étudiées sont limitées à de petits échantillons (Pannier-Moreau, Grimbert et al. 1997).

Le tabagisme a été évoqué comme facteur de risque secondaire à la DFM par plusieurs études (Nicholson, Teichman et al. 1983, Luscher, Lie et al. 1987, Sang, Whelton et al. 1989). Même si la relation de dose-effet (cigarette-risque de DFM) rapportée par Sang et collaborateurs n’a pas été observée dans les études plus récentes (Bofinger, Hawley et al. 1999, Olin, Froehlich et al. 2012, Savard, Azarine et al. 2013), il a été démontré que les patients de DFM qui fument ont une maladie artérielle plus sévère que ceux qui ne fument pas (Bofinger, Hawley et al. 1999). Aussi, dans le registre américain de la DFM (Olin, Froehlich et al. 2012), 37% des participants ont rapporté avoir déjà fumé. Enfin, les travaux de Savard et collaborateurs conduits au sein de notre équipe (Savard, Azarine et al. 2013) ont démontré une différence significative de la proportion de fumeurs entre 337 cas de DFM appariés à des témoins pour l’âge, le sexe, la pression artérielle systolique (PAS) et le nombre de traitements antihypertenseurs utilisés (30% vs18% ; P < 0.001 ; OR = 2.5 [1.6-3.9]). Ils ont aussi montré chez les patients avec une atteinte multifocale de la DFM, une association entre le statut fumeur actuel et un diagnostic plus précoce de l'hypertension (36 vs 42 ans, P < 0.001) et de la DFM (43 vs 51 ans; P < 0.001), avec une fréquence plus élevée de l'asymétrie rénale et un recours

94 plus fréquent à la chirurgie rénale. Cette étude va dans le sens de l’hypothèse d’une forme plus sévère de la DFM chez les sujets fumeurs mais pourrait aussi refléter une reconnaissance plus précoce de la DFM chez les sujets hypertendus du fait de leur statut tabagique les prédisposant à un plus grand risque de maladies cardiovasculaires (Powell 1998). Toutefois, les mécanismes par lesquels le tabagisme contribue à l’étiologie de la DFM n’ont cependant pas encore été déterminés et plusieurs autres hypothèses sont avancées pour la physiopathologie de la DFM.