Étude de raisonnements mathématiques associés à la pensée algébrique chez les élèves avant l’introduction de l’algèbre
5. Analyse de l’activité mathématique des élèves
5.2. Deuxième temps de l’analyse : les processus de raisonnement
Quanto aos erros na assistência de enfermagem, é importante destacar a gravidade das ocorrências, que poderão afetar diretamente a segurança dos pacientes.
Os erros de medicação, a não elevação de grades do leito, a perda de catéteres, sondas e drenos e a utilização inadequada dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI), foram os mais citados pelos entrevistados.
Os erros de medicação estão diretamente relacionados aos princípios básicos de administração de medicamentos tradicionalmente vinculados a enfermagem, como paciente certo, dose certa, horário certo, via certa e preparo correto. Para o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, estes erros podem ser definidos como qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, do paciente ou do consumidor12.
A não elevação das grades do leito e a perda de catéteres, sondas e drenos conferem risco de dano direto aos pacientes. Estas ocorrências muitas vezes possuem um caráter não intencional e relacionam-se as causas técnicas e organizacionais enraizadas na cultura institucional. A prevenção de quedas é um dos focos da ANVISA e está presente no Plano de Segurança do Paciente nos Serviços de Saúde (PSP), estabelecido pela RDC 36/2013. A queda pode provocar ferimentos e sequelas aos pacientes, prolongando o tempo e os custos de internação hospitalar, com consequente responsabilização legal dos profissionais de saúde e também da instituição6,13.
No que tange a não utilização de EPI e a lavagem indequada das mãos, destaca-se o risco que a equipe de enfermagem está exposta cotidianamente, desrespeitando as normas de biossegurança estabelecidas, além de contribuir para o aumento das taxas de infecção hospitalar, considerada um dos programas da Organização Mundial de Saúde para a segurança do paciente.
A extubação acidental também é uma problemática importante, constantemente relacionada ao cuidado de enfermagem e procedimentos como banho no leito, realização de exames diagnósticos, mudanças de decúbito, trocas de fixação do tubo e transporte interno de pacientes14. Pode gerar consequências diversas como o aumento do tempo de ventilação mecânica, risco de hipoxemia, atelectasias, traumas de vias aéreas, dificuldade de reintubação, além de ser um fator de estresse para o paciente e toda a equipe multiprofissional envolvida. A utilização inadequada de equipamentos e alarmes também deve ser discutida e está diretamente relacionada ao uso das “bombas infusoras”. Este interfere diretamente na administração dos medicamentos, pois as bombas podem ser programadas de maneira errada, fazendo com os medicamentos acabem antes ou depois do previsto.
A falta de checagem das prescrições de enfermagem e médica, e a utilização incorreta do balanço hídrico estão diretamente relacionadas ao registro de enfermagem incorreto, uma vez que o cuidado é prestado e não é registrado, levando a uma interpretação errada da equipe multiprofissional ou a uma replicação desse cuidado.
O balanço hídrico é o instrumento utilizado pela equipe multiprofissional para o registro e acompanhamento dos sinais vitais e equilíbrio hídrico dos pacientes em terapia intensiva, a fim de ajustar os volumes de fluidoterapia e nutrição, permitindo o equilíbrio homeostático. Também é utilizado como indicador precoce de complicações cardiovasculares e renais em pacientes de alta complexidade15.
A não realização de mudança de decúbito, o posicionamento inadequado no leito e a não realização de curativos também podem ser relacionados, pois interferem diretamente na manutenção da integridade da pele e prevenção de infecções hospitalares. A não realização de determinados procedimentos expõe o paciente a práticas não seguras de assistência, além de retardar a alta hospitalar.
No que tange a Teoria do Erro Humano e ao “Modelo do Queijo Suiço” de James Reason16
, todos os erros citados podem ser relacionados às falhas ativas e as condições latentes. As falhas ativas são representadas por atos inseguros cometidos pelas pessoas que estão em
contato direto com o sistema e com os pacientes, e associam-se aos erros cotidianos da assistência, como os erros de medicação, extubações acidentais e não elevação de grades do leito, enquanto que as condições latentes podem ser representadas pelas patologias intrínsecas do sistema, como a falta de normas, rotinas e protocolos adequados e falta e/ ou distribuição inadequada de profissionais.
As falhas ativas e as condições latentes quando combinadas, provocam os acidentes, que podem causar danos ou não a clientela atendida. As falhas humanas podem ser prevenidas, mas nunca eliminadas e exigindo um gerenciamento cuidadoso16.
Conhecer e reconhecer o erro constutuem passos primordiais a sua prevenção. Os profissionais de saúde são seres falíveis, com limitações e imperfeições. Assim, o erro humano deve ser compreendido na sua totalidade, considerando-se o que existe por trás da ocorrência, como as sobrecargas e desgastes profissionais, falta de conhecimento acerca do evento, falta de comunicação, de cultura de segurança e de organização e infraestrutura de assistência institucional.
6. CONCLUSÕES
Através deste estudo foi possível identificar os erros na assistência de enfermagem em terapia intensiva de um hospital da cidade do Rio de Janeiro, Brasil, relatados pelos profissionais de acordo com frequência observada no cotidiano.
De acordo com a equipe de enfermagem os erros são variados, conhecidos e reconhecidos. Desta forma, destaca-se a gravidade dos erros identificados, pois interferem diretamente na assistência e na recuperação da clientela, podendo causar graves danos e interferir diretamente no tempo de internação hospitalar e no retorno às atividades da vida diária.
O reconhecimento do erro é fundamental para a sua prevenção, assim como o estímulo a uma cultura de segurança organizacional. Enfatiza-se a necessidade de medidas de notificação e prevenção, estimulando a segurança do paciente, o que certamente contribuirá para uma maior qualidade assistencial.
7. REFERÊNCIAS
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6. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n. 36 de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html Acesso em: nov 2013.
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