Design de l’étude et population étudiée

Cette étude randomisée contrôlée, menée de juin 2001 à juillet 2004 au sein des cercles de qualités du canton de Fribourg et de la PMU, porte sur des patients ambulatoires hypertendus ou dyslipidémiques suivis prospectivement durant une année par leur médecin praticien et leur pharmacien d’officine.

Les cercles de qualité ont été sélectionnés sur la base d’une collaboration déjà existante entre pharmaciens et médecins. Chaque cercle a été randomisé soit en groupe contrôle (UC) ou en groupe intervention (INT) (randomisation par réseau («cluster effect») balancée). Quatre cercles ont été alloués au groupe INT et quatre au groupe contrôle. Immédiatement après la randomisation, un cercle du groupe contrôle a refusé de participer; la raison invoquée était le soutien financier apporté par l’industrie.

Les patients hypertendus ou dyslipidémiques ont été identifiés et inclus par leur médecin praticien appartenant au réseau, indépendamment de la raison de leur visite médicale, s’ils rencontraient les critères d’inclusion suivants:

1) patients hypertendus traités (monothérapie ou combinaisons à dose fixe) non contrôlés avec au cabinet une pression artérielle systolique [SBP] ≥140 mmHg et/ou diastolique [DBP]

≥90 mmHg ou

2) patients dyslipidémiques traités non contrôlés en prévention primaire ou secondaire avec un cholestérol total (CT) >8.0 mmol/l et un rapport CT/HDL >6.5 mmol/l en prévention primaire; CT >5.0mmol/l et un rapport CT/HDL >5.0 en prévention secondaire

et

3) patients âgés de 18 ans au moins et 4) obtention du consentement écrit.

Ont été exclus les patients incapables de comprendre le but de l’étude ou de manipuler le pilulier électronique, vivant en institution ou hospitalisés ou dépendants d’une tierce personne (infirmière à domicile) pour leur prise médicamenteuse.

Avant de participer à l’étude, un consentement écrit a été requis par le médecin du réseau auprès de chacun des patients éligibles. Des explications sur l'étude ont été fournies au patient à l’aide d’une feuille d’information. La confidentialité a été assurée et chaque patient avait la possibilité, en tout temps, de se retirer de l’étude sans que cela porte préjudice à sa prise en charge. Le protocole de l’étude EXTRA a été approuvé par la Commission d’Ethique de l’Université de Lausanne.

Protocole de l’étude

Dans le groupe contrôle, les patients ont reçu leur traitement antihypertenseur ou

hypolipémiant comme d’habitude de leur pharmacien, sans intervention particulière pour favoriser l’adhésion à leur prise médicamenteuse. Dans le groupe INT, les patients ont reçu dans un pilulier électronique un de leur médicament antihypertenseur ou hypolipémiant (section2.2.2). Les médecins du groupe INT ont eu le libre choix du médicament à monitorer.

Après l’inclusion (au temps 0), les patients du groupe contrôle et du groupe INT ont été suivis aux mêmes intervalles de temps, soit à 2, 4, 6 et 12 mois avec des consultations

intermédiaires si le médecin le souhaitait.

A la visite d’inclusion, les médecins du groupe INT ont informé les patients du recueil des données de leur prise médicamenteuse à l’aide du pilulier électronique durant au moins deux mois. Le principe et le fonctionnement du suivi électronique ont été expliqués par le médecin et le pharmacien du groupe INT qui a organisé le suivi électronique, préparé et conditionné le médicament prescrit dans le pilulier électronique.

Avant chaque consultation médicale prévue par l’étude, le patient a été informé de rapporter le pilulier électronique à la pharmacie afin que le pharmacien lise, imprime et discute avec le patient des résultats de sa prise médicamenteuse. Puis, à chaque consultation médicale prévue par l’étude, le pharmacien a établi un rapport d’adhésion thérapeutique à l’intention du médecin qui, en fonction des objectifs thérapeutiques prédéfinis et des résultats de l’adhésion thérapeutique, a proposé d’interrompre ou de continuer le suivi électronique. Les patients

avec un «taking adherence» supérieur ou égal à 80% (cf. définition page suivante) et les objectifs thérapeutiques prédéfinis atteints ont eu le libre choix de continuer ou d’interrompre le suivi électronique. Pour les patients avec un «taking adherence» inférieur à 80% et/ou qui n’avaient pas atteint les objectifs thérapeutiques prédéfinis, les médecins leur ont proposé de poursuivre le suivi électronique jusqu’à la prochaine consultation médicale prévue par l’étude.

Pendant les deux premiers mois de suivi, aucun changement de traitement médicamenteux n’a été effectué dans le groupe INT et dans le groupe contrôle. A l’issue de ces deux mois ainsi qu’aux consultations prévues à 4, 6 et 12 mois, les médecins ont pu adapter le traitement afin d’atteindre les objectifs thérapeutiques prédéfinis.

Mesure des paramètres

La pression artérielle a été mesurée au cabinet, en position assise après cinq minutes de repos, par le médecin respectivement à l’inclusion, puis à 2, 4, 6 et 12 mois de suivi, avec un

appareil de mesure automatique ou avec le sphygmomanomètre à mercure (le même appareil a été utilisé à chaque visite), en principe à trois reprises avec cinq minutes d’intervalles entre chaque mesure. A chaque visite, la dernière mesure de pression artérielle a été utilisée comme référence dans l’analyse des données.

Pour les patients hypertendus, l’objectif thérapeutique était la normalisation de la pression artérielle durant une année de suivi (systolique BP< 140mmHg et diastolique BP< 90mmHg) (WHO/ISH 1999).

Les dosages du cholestérol total, du cholestérol HDL et des triglycérides ont été effectués en principe le jour même de la consultation médicale.

Pour les patients dyslipidémiques, l’objectif était la normalisation du cholestérol total (CT

<8.0 mmol/l en prévention primaire; CT <5.0 mmol/l en prévention secondaire) à 2, 4, 6 et 12 mois de suivi (Battegay et al. 2000).

L’adhésion thérapeutique a été évaluée au moyen de l’indice de «taking adherence», défini comme le pourcentage de jours avec dosage correct. Il est calculé comme le rapport du nombre de jours à dosage correct divisé par le nombre de jours pendant lesquels le

médicament a été prescrit. Cet indice de l’adhésion thérapeutique s’intéresse à la prise quotidienne du médicament.

Les modifications des traitements antihypertenseurs et hypolipémiants prescrits ont été relevées et classées de la manière suivante: augmentation du traitement (ajout d’un nouveau médicament ou augmentation du dosage), diminution du traitement (arrêt d’un médicament prescrit qui n’est pas remplacé ou diminution du dosage), ou changement du traitement (changement de classe thérapeutique ou changement de molécule dans la même classe thérapeutique (Inkster et al. 2005)

A la fin de l’étude, la satisfaction et l’intérêt des patients, des pharmaciens et des médecins, ont été évalués, à l’aide de questionnaires développés pour cette étude (section 2.5).