Description Clinique :

La voix de pénétration de Francisella tularensis participe à la forme de la maladie. On rencontre des formes de tularémie ulcéro-glandulaire, glandulaire, respiratoire ou oculo-glandulaire.

Après une incubation de 3 à 5 jours voir 10 jours, l’infection commence par une fièvre, avec frissons, asthénie, arthralgie, myalgies, maux de gorge, céphalées et vomissements.

Au point d’inoculation , au doigt , à l’œil , aux bras , dans la bouche, apparait un érythème , une ou des papules , de prurit , des ulcères , puis une adénopathie avec suppuration et nécrose.

La guérison est longue, de l’ordre de 3à 5 semaines sans traitement.

Dans les formes graves, des complications pulmonaires peuvent survenir après le 5eme jour ainsi qu’une septicémie ; plus rarement on observe une méningite ou une médiastinite [33],[34].

La mort est secondaire aux surinfections.

La maladie causée par la Tularémie se manifeste par plusieurs formes [30], [10],

 La forme ulcéro-ganglionnaire (75 à 85% des cas), marquée par des ulcères (en cas de guérison) ou une réaction des nœuds lymphatiques locorégionaux (en cas de suppuration). L’inoculation se fait en général par voie cutanée et elle est souvent localisée à la main et au nœud lymphatique axillaire.

Figure 10: Lésions primaires du doigt: ulcérations liés au point de pénétration cutanée de F . tularensis [35]

 La forme ganglionnaire (5 à 10% des cas) correspond à l’inflammation des ganglions du cou.

 La forme oculo-glandulaire (syndrome oculo-glandulaire de

Parinaud) concerne 1 à 2% des malades, et provoque une conjonctivite et une

adénopathie satellite. L’inoculation se fait par voie conjonctivale (une main souillée).

 La forme typhoïde (5 à 10% des cas) ou pseudo-typhoïde ; la contamination se fait par l’ingestion d’aliments contaminés, elle se caractérise par une gastro-entérite avec une fièvre, vomissement et diarrhée.

 La forme angineuse ou pharyngo-ganglionnaire, contractée par ingestion et provoquant une amygdalite et une hypertrophie des nœuds lymphatiques régionaux.

 On peut également citer une forme pulmonaire qui a un taux élevée et touche surtout le personnel de laboratoire. Elle résulte de l’inhalation de bactéries aérosolisées (pneumonie primaire) ou est secondaire à une bactériémie provenant d’une autre porte d’entrée (pneumonie secondaire). Aux États-Unis, de 10 à 20 % des cas de tularémie comprennent une atteinte pulmonaire. Lors de l’épidémie suédoise de 1966 (F. tularensis de type B), parmi les 140 cas confirmés par sérologie et suspectés d’avoir été contaminés par inhalation, 14 patients (10 %) avaient des signes de pneumopathie (dyspnée, douleur thoracique). La pneumonie primaire serait la forme la plus susceptible d’être observée en cas d’acte de bioterrorisme par aérosolisation de bactéries.[36]

La mortalité de l’infection par le type A en l’absence de traitement est de l’ordre de 30% ; avec un traitement tardif, de l’ordre de 7% et de moins de 1% avec un traitement précoce.

L’infection par le type B à un taux de mortalité de 1%.

2.3 Diagnostic :

La manipulation de prélèvements infectés ou de cultures représente un risque important de contamination et ne peut être réalisée que dans des laboratoires spécialement équipés.

Tous les laboratoires pouvant manipuler des agents de classe 3 peuvent réaliser le diagnostic.

Le diagnostic peut se faire par isolement de l’agent dans une lésion, par culture d’un prélèvement de ganglion ou d’expectoration. L’isolement peut s’effectuer au début de la maladie et nécessite la recherche de milieux de culture favorisant la croissance de la bactérie[17].

 Isolement de la bactérie : « diagnostic bactériologique » [10], [35]  Examen direct :

Il est rarement positif à partir de la ponction ganglionnaire.

La coloration de Gram est difficile et révèle un très fin coccobacille à Gram négatif, immobile.

 Cultures bactériennes :

Elles permettent l’isolement de la bactérie à partir des liquides biologiques prélevés (sang, crachats, sérosités, ponctions...). L’identification est d’abord présomptive, appuyée sur la discordance de croissance en aérobiose entre une gélose nutritive et une gélose chocolat supplémentée. Quelques caractères d’orientation peuvent aider au diagnostic : catalase faible et oxydase négative.

L’isolement de la bactérie dans le sang après hémocultures est rare. Seulement 20 cas sont rapportés dans la littérature et la plupart sont décrits aux États-Unis.

Seulement deux cas de bactériémies dues au type B de F. tularensis ont été rapportés en Europe. La bactériémie peut être observée en association avec toutes les formes cliniques de tularémie.

 Immunofluorescence directe :

La bactérie peut être identifiée par immunofluorescence directe sur des sécrétions ou par immunohistochimie sur des prélèvements anatomopathologiques, mais ces techniques ne sont pas disponibles en routine.

 Diagnostic sérologique :[28]

Le diagnostic sérologique est la méthode le plus fréquemment positive, mais ne permet qu’un diagnostic rétrospectif. Il existe des méthodes d’agglutination ou d’immunoadsorption (enzyme-linked immunosorbent assay). Ces réactions ont une spécificité médiocre, en particulier à la phase initiale.

La sérologie ne se positive qu’au dixième jour d’évolution et il existe des réactions croisées avec les genres Brucella, Proteus et Yersinia. La sérologie peut rester positive pendant 10 ans et une ascension significative du taux d’anticorps doit être observée pour poser le diagnostic d’infection aiguë.

Autres examens :

 Amplification par polymérisation en chaîne :

L’amplification génique par polymerase chain reaction (PCR) de l’acide désoxyribonucléique de F. tularensis est possible mais encore peu utilisée.

Elle peut être pratiquée pour un diagnostic précoce lors d’une très forte présomption clinique. Cette méthode permet un diagnostic rapide et évite les risques de contamination liés aux cultures bactériennes. Récemment, une technique de PCR applicable sur des tissus fixés a été développée. Cette technique pourrait permettre le diagnostic de formes atypiques de tularémie sur des biopsies d’organes infectés.[37]

2.4 Traitement :

 Traitement curatif : consiste en l’administration d’antibiotiques : aminosides, tétracyclines ou fluor quinolones.

La streptomycine et la gentamicine sont bactéricides contre F. tularensis et sont actuellement les molécules antibiotiques de choix pour le traitement de la tularémie.

Une résistance aux pénicillines et aux sulfamides est possible.[28]

 Vaccin : Dès les années 1930, un vaccin vivant atténué a été développé en URSS. L’atténuation des souches virulentes de type B a été obtenue après cultures répétées avec des antisérums, sur milieu agar et après inoculations intrapéritonéales répétées à la souris.[38]

 La prévention consiste en lutte contre les réservoirs et les vecteurs, des mesures de protection dans les zones endémiques (vêtements, insecticides, cuisson des viandes de gibier, règles d’hygiène) et lors de la manipulation des cadavres.