Publications, notes et rapports d'activités (1991-96)
DEPO:MMIER D., FREYCON V
Como referido anteriormente, todos os participantes do grupo experimental foram detalhadamente informados sobre o estudo em que iriam ser incluídos, a decorrer no Hospital de Egas Moniz e no Hospital Lusíadas Lisboa, assim como sobre as potenciais vantagens, desvantagens e limitações do mesmo.
Foram igualmente notificados de que os dados publicados na literatura científica revelavam que havia uma alta taxa de correlação entre o trajeto do nervo facial evidenciado por DTT e os achados intraoperatórios, mas que esse resultado não constituía, por si só, qualquer garantia de que pudessem existir vantagens clínicas inequívocas na utilização na técnica de Tratografia. De igual forma, a sua utilização também não assegurava a diminuição da morbilidade na cirurgia dos tumores do APC. Por fim, os pacientes também foram informados de que não existia qualquer risco acrescido no procedimento cirúrgico, e em qualquer uma das suas etapas, com a utilização da informação disponibilizada pela Tratografia do Nervo Facial, e que a monitorização intraoperatória do nervo facial iria ser realizada de modo habitual, com recurso ao neuroestimulador (Figura 6.1).
Figura 6.1 — Via translabiríntica (imagem intraoperatória no microscópio). Utilização do neuroestimulador no nervo facial (Hospital de Egas Moniz.)
Para o devido efeito, foi criado um consentimento informado para a realização de RM com Tratografia do Nervo Facial e para a sua aplicação na cirurgia dos tumores do APC, no Serviço de Radiologia do Hospital Lusíadas Lisboa. Este consentimento incluía a autorização expressa do doente em relação à utilização das imagens de RM pré-operatórias (com e sem Tratografia), intraoperatórias e pós-operatórias para fins científicos, mantendo o seu anonimato.
Após o diagnóstico imagiológico presumível por RM CE de tumor benigno do APC, o participante era submetido a RM CE com gadolínio EV no Hospital Lusíadas Lisboa, utilizando-se o protocolo habitual para o estudo de tumores do APC. A RM CE era sujeita, posteriormente, a um protocolo de Tratografia com um programa informático especificamente desenvolvido para o efeito (Volume One, DTV II), o qual funcionava no sistema operativo Windows 10.
O protocolo para determinar o trajeto do nervo facial era realizado duas vezes em Lisboa e duas vezes em Nara, partilhando-se a informação entre os dois centros de imagem por forma a aferir o resultado previsível do trajeto do nervo facial na Tratografia pré-operatória.
Após a discussão dos exames de imagem e respetivas Tratografias com as equipas que as tinham realizado, cada caso foi debatido na Unidade Funcional de Cirurgia de Base do Crânio e Neurorrinologia do HEM para se programar a cirurgia. Todos os detalhes foram examinados em equipa, da via de abordagem aos exames complementares de diagnóstico, sem esquecer as potenciais dificuldades esperadas em todo o processo terapêutico.
Os participantes do grupo experimental foram submetidos aos mesmos procedimentos diagnósticos e terapêuticos no pré, intra e pós-operatório que os participantes incluídos no grupo de controlo. A única diferença era a de que no grupo experimental existia uma informação adicional, ou seja, era conhecido o presumível trajeto do nervo facial no pré-operatório e a sua relação com o tumor com recurso à DTT. No grupo de controlo não existia tal informação complementar.
Todos os doentes submetidos a uma cirurgia foram informados e esclarecidos sobre o procedimento da mesma, a via de abordagem, o tipo de remoção tumoral, assim como a previsível morbilidade e a mortalidade pós-operatórias. Para o devido efeito, assinavam um consentimento informado para o procedimento cirúrgico, atualmente em vigor no CHLO, além de um consentimento informado cirúrgico especificamente desenvolvido para este estudo e aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde do Hospital de Egas Moniz.
O objetivo da cirurgia foi igual em todos os casos: a remoção total do tumor com o mínimo de morbilidade e a preservação da QOL de todos os participantes. Todos os doentes foram operados sob anestesia geral. O posicionamento foi o habitual para os SV: em banco de jardim para a via suboccipital e em decúbito dorsal para as vias translabiríntica e da fossa média. A análise da via suboccipital foi realizada pela equipa de Neurocirurgia enquanto as vias translabiríntica e da fossa média foram debatidas pela equipa de Otoneurocirurgia.
O posicionamento dos restantes participantes com diferentes tipos histológicos de tumores do APC não-SV foi personalizado a cada caso. Todos os participantes foram monitorizados de modo habitual na cirurgia do APC, incluindo-se o processo de supervisão do nervo facial. A técnica cirúrgica utilizada também foi a usual para os tumores do APC.
Nenhuma etapa cirúrgica foi alterada ao se dispor da informação dada pela Tratografia, tendo-se apenas um cuidado acrescido na disseção do nervo facial quando o cirurgião se aproximava do seu presumível trajeto, revelado pela Tratografia pré-operatória. Só desta forma se poderia identificar o seu curso e preservar todas as fibras nervosas.
No caso dos SV, a cirurgia foi também realizada de modo habitual: procurou-se a descompressão intracapsular e a posterior disseção, segundo o plano da aracnoide, para preservar os nervos cranianos. Houve abertura do CAI quando tal se justificava, ou seja, quando o componente tumoral intracanalar era importante e não era possível removê-lo sem a abertura do mesmo.
tumor. O trajeto e a localização do nervo facial, no intraoperatório, eram registados pelo cirurgião, correlacionando-se o mesmo com a informação dada pela Tratografia pré-operatória.
Após a remoção do tumor, o nervo facial era inspecionado e estimulado, o que permitia determinar a sua integridade. Todas as peças cirúrgicas foram enviadas para exame anátomo-patológico e todos os procedimentos foram registados em imagem (fotografia e vídeo), através do microscópio operatório, e armazenados numa base de dados. Por outro lado, nos casos cirúrgicos em que não se visualizou o nervo facial em todo o seu trajeto foi efetuado o registo como «nervo facial não visualizado durante a cirurgia».
Figura 6.2 — Paraganglioma do forâmen jugular esquerdo, correspondente ao caso n.º 24 da tabela n.º 16. (Imagem cedida pelo Prof. Doutor Pedro Gonçalves Pereira, Hospital Lusíadas Lisboa.)
O grau de lesão motora do nervo facial foi registado no pós-operatório imediato e antes da alta hospitalar, segundo a Escala de House-Brackmann, sendo os participantes examinados em consulta externa aos 3, 6 e 12 meses.