Déplacement dorsal permanent du voile du palais

Le déplacement dorsal du voile du palais (DDSP) correspond au passage du bord caudal du voile du palais au-dessus de l’épiglotte, entrainant une rupture d’étanchéité entre le larynx et le pharynx. Le bord libre du voile du palais flotte alors dans le nasopharynx. Dans ces conditions, le cheval qui respire physiologiquement exclusivement par le nez, est alors capable de respirer par la bouche. Lors de l’expiration, l’air expiré passe sous le voile du palais et lui permet de se plaquer en travers du nasopharynx, obstruant les voies aériennes (Ivancich-Richer, 2002 ; Ainsworth et al., 2004).

Le déplacement dorsal du voile du palais est dit permanent lorsque la déglutition forcée ne permet pas le retour du voile du palais en position normale. Il s’agit la plupart du temps d’une affection congénitale, qui passe souvent inaperçue jusqu’à ce que le cheval soit mis au travail (Dixon, 1995).

 Etiologie

L’étiologie du déplacement dorsal permanent du voile du palais n’est pas bien connue et il peut parfois être considéré comme idiopathique. Cependant, de nombreuses causes sont suspectées (Ducharme, 2010b) :

- Lésions des nerfs IX et X (Holcombe et al., 1998, 1999) :

o Primaires lors de maladie neuromusculaire généralisée ou lors de paralysie du pharynx (lésion de la branche pharyngée du nerf vague). En effet, l’anesthésie locale de la branche pharyngée du nerf vague entraine un déplacement dorsal du voile du palais (Holcombe et al., 1998). La désensibilisation de la muqueuse laryngée par anesthésie locale résulte également en un déplacement dorsal du voile du palais, suggérant que les récepteurs de la muqueuse jouent un rôle important (Holcombe et al., 2001).

o Secondaires lors de mycose, d’empyème des poches gutturales ou d’adénopathie rétropharyngienne (surtout chez le jeune).

- Défauts anatomiques tels que (Dixon, 1995 ; Ducharme, 2010b) :

o Affections pharyngées : voile du palais trop long, kystes intra-palatins, paralysie pharyngée, tumeur pharyngée, corps étrangers intrapharyngés, sténose de l’ostium oro-pharyngé, …

o Affections de l’épiglotte :

Le déplacement dorsal du voile du palais est souvent associé à une hypoplasie ou à une flaccidité de l’épiglotte (Haynes, 1981 ; Tulleners et al., 1997 ; Holcombe et al., 1999). Cependant, certaines études ont montré que l’épiglotte ne serait pas essentielle au maintien du palais mou en position sous-épiglottique normale (Holcombe et al., 1997a) et de nombreuses études ont mis en évidence des déplacements dorsaux du voile du palais sans atteinte particulière de l’épiglotte (Kannegieter et al., 1995 ; Parente et al., 2002).

D’autres affections de l’épiglotte sont souvent concomitantes, à savoir la persistance d’un frein sous-épiglottique (Yarbrough et al., 1999 ; Moorman et al., 2007), les kystes sous-

69 épiglottiques (Holcombe et al., 2007 ; Rolf, 2010), un accrochement de l’épiglotte (Boles et al., 1978 ; Parente et al., 2002), une épiglottite (Rush et al., 2004 ; Barakzai, 2007)…

- Inflammation sévère du pharynx ou de la trachée (Ducharme, 2010b)

- Myosites localisées (Ducharme et al., 2003a)

- Secondaire à une chirurgie pharyngée ou laryngée et particulièrement après une chirurgie correctrice d’un accrochement épiglottique ou après une ablation d’un kyste sous- épiglottique.

 Signes cliniques

Les signes cliniques communément observés sont en lien avec l’intervention du voile du palais et de l’épiglotte dans la respiration et la déglutition (Ainsworth et al., 2004).

Physiologiquement, lors de la déglutition, l’épiglotte se ferme libérant le voile du palais qui s’élève par contraction des muscles palato-pharyngiens et se plaque contre la paroi dorsale du pharynx. Ceci permet le passage du bol alimentaire vers l’œsophage tout en empêchant son passage vers la trachée. Lors de la respiration, l’épiglotte est ouverte et le bord caudal du voile du palais est piégé en dessous, plaqué contre la racine de la langue. Le passage de l’air peut alors s’effectuer vers la trachée.

En cas de déplacement dorsal du voile du palais, le bord caudal du voile du palais libre dans le nasopharynx empêche l’épiglotte de se fermer. La trachée n’est pas obturée et une certaine quantité du bol alimentaire peut y passer. De la toux et de la dysphagie seront observées, souvent compliquées d’une pneumonie par fausse déglutition.

D’autre part, le flottement du voile du palais dans le nasopharynx sera souvent à l’origine de difficultés respiratoires même au repos, marquées par de la dyspnée essentiellement, mais aussi par la présence d’un bruit expiratoire au repos ou pendant le repas.

 Diagnostic

Le diagnostic est fortement orienté par la clinique : dysphagie et toux lors des repas, difficultés respiratoires au repos accentuées à l’exercice.

L’utilisation de l’endoscopie, et éventuellement de la radiographie, permet de confirmer le diagnostic.

Examen endoscopique

A l’endoscopie, il est facile d’observer le bord caudal du voile du palais recouvrant dorsalement l’épiglotte de façon à la masquer entièrement (Figure 39). L’observation d’un déplacement dorsal du voile du palais à l’endoscopie par voie nasale est une indication pour réaliser une endoscopie par voie orale afin d’examiner d’éventuelles anomalies de l’épiglotte.

L’ulcération du bord libre du voile du palais est une observation fréquente, qui était autrefois corrélée à la fréquence des déplacements. Des études récentes ont montré qu’il n’y avait pas réellement de corrélation entre l’ulcération et la fréquence de déplacement.

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Figure 39 : Images endoscopiques d'un déplacement dorsal du voile du palais (à droite, la flèche indique une ulcération)

(d’après Byars, 2004)

Examen radiographique

La radiographie est un bon moyen de diagnostiquer un déplacement dorsal permanent du voile du palais. En effet, il est possible d’observer le voile du palais reposant dorsalement sur le cartilage épiglottique, associé à une quantité d’air anormale accumulée entre la base de la langue et le palais mou (Figure 40). La radiographie a aussi pour but de rechercher la cause du déplacement, par observation de l’épiglotte et de la région sous-épiglottique notamment.

Figure 40 : Image radiographique d'un déplacement dorsal du voile du palais : palais mou en rouge, épiglotte en jaune

(d’après Barakzai et al., 2007)