Démarche scientifique

L’état des connaissances a montré que quatre principes fondaient la RPSS : la complémentarité des angles d’analyse pour l’étude des politiques et des systèmes de santé, l’interdisciplinarité, la transversalité des connaissances, et l’ancrage conceptuel et théorique. Ces principes ont donc guidé notre recherche.

Concernant le principe de complémentarité des angles d’analyse, inspirés de l’analogie des aveugles et de l’éléphant, légende indienne popularisée par John Godfrey Saxe ("The poems of John Godfrey Saxe: The blind men and the elephant," s.d.), nous considérons que les politiques d’exemption des paiements directs des soins peuvent être appréhendées sous différents angles. En effet, nous avons montré dans l’état des connaissances que les PEP étaient des interventions sociales complexes; à ce titre, elles sont multidimensionnelles et paradoxales (Contandriopoulos et al., 2012). Appréhender les PEP selon des angles distincts permet donc d’éclairer de manière complémentaire cette réforme majeure du système de santé qui touche plusieurs pays d’une région géographique spécifique, l’Afrique subsaharienne. Selon Gilson (2012), les systèmes de santé sont constitués de trois niveaux que nous avons définis précédemment : macroscopique, mésoscopique, et microscopique. Nous comprenons ces niveaux des systèmes de santé comme des angles d’analyse complémentaires. Dans cette perspective, nous avons voulu explorer un des enjeux propres à chacun d’eux, afin de contribuer à mieux comprendre les PEP.

Au niveau macroscopique, les acteurs de la santé mondiale contribuent à influencer les orientations et les actions menées dans les PFMR (Koivusalo, 1999; Serre & Pierru, 2001), particulièrement les pays d’Afrique subsaharienne qui dépendent de l’aide au développement. Or, ils se sont largement exprimés tant au sujet des paiements directs des soins qu’au sujet de leur abolition. C’est pourquoi nous nous sommes interrogés sur le positionnement de ces acteurs dans le débat sur les paiements directs des soins dans les PFMR.

Au niveau mésoscopique, les PEP interviennent dans des systèmes de santé fragilisés par des décennies de réformes structurelles et des problèmes chroniques de sous-financement

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(Rannan-Eliya, 2009). Plusieurs études ont mis le doigt sur les difficultés de mise en œuvre des PEP dans ce contexte, alors que les études sur l’utilisation des services de santé gratuits en soulignent le succès (Ridde & Morestin, 2011). Face à ce paradoxe, et considérant les changements majeurs induits par les PEP sur les systèmes de santé, nous avons donc souhaité investiguer les effets perturbateurs de ces politiques sur les systèmes de santé des PFMR.

Au niveau microscopique, les PEP visent à améliorer l’accès aux services publics de santé des populations pour lesquelles les paiements directs constituent un frein majeur au recours aux soins (Gilson, 1997). De ce fait, nous nous sommes penchés sur les expériences de recours aux soins des usagers bénéficiaires des PEP en Afrique subsaharienne, afin de mieux comprendre comment ces politiques influencent leurs comportements et leurs choix.

En ce qui a trait au principe d’interdisciplinarité, la recherche sur les politiques d’exemption des paiements directs des soins dans les PFMR montre des tentatives d’interdisciplinarité qu’il est essentiel de poursuivre. En conséquence, cette thèse tente d’intégrer ce principe sur plusieurs plans. Sur le plan des méthodes, des outils issus d’autres champs que celui de la santé publique et des politiques et systèmes de santé ont été privilégiés, dans la mesure où ils permettaient de répondre à l’objectif de recherche. Sur le plan des concepts, les avancements conceptuels réalisés dans des champs de recherche parallèles, tels que l’économie et l’étude du développement, ont été pris en compte autant que possible et lorsque l’objectif de recherche s’y prêtait. Enfin, sur le plan des données, nous avons utilisé des devis d’études permettant d’intégrer des données de différente nature, notamment dans une perspective de recherche mixte (Creswell & Plano Clark, 2011).

Cette thèse s’inscrit également dans le principe de transversalité des connaissances. En effet, il y est question d’enjeux transversaux portant sur les PEP, enjeux qui concernent l’ensemble des pays d’Afrique subsaharienne concernés par ces interventions. Ainsi, les PEP constituent à la fois un exemple des mouvements de réformes mondialisés, une transformation importante des systèmes de santé, et une réponse à un problème fondamental de santé publique. En outre, elles ciblent un problème similaire à plusieurs pays (accès financier aux soins); elles sont fondées sur un principe commun (gratuité des soins au point de service); et elles touchent de nombreux PFMR, particulièrement en Afrique subsaharienne. Dans cette

perspective, nous avons souhaité tirer bénéfice d’un corpus de connaissances riche et varié. C’est pourquoi nous avons privilégié dans cette thèse l’utilisation des synthèses de connaissances, outils de prédilection pour la prise de décision fondée sur les données probantes (Sheldon, 2005).

Enfin, face aux insuffisances de la RPSS au sujet de l’ancrage conceptuel ou théorique des études empiriques (Gilson, 1997; Walt et al., 2008), insuffisances qui touchent également l’étude des PEP, nous avons tenté de donner un éclairage théorique ou conceptuel aux études qui composent cette thèse, lorsque cela était pertinent et réalisable. De nombreux auteurs se sont penchés sur la définition et le processus de construction des théories dans la recherche académique (Gay & Weaver, 2011). Les cadres conceptuels participent de ce processus de construction. Dans notre recherche, nous optons pour la distinction suivante entre théorie et cadre conceptuel, opérée par Walt et al. (2008) :

« Frameworks organize inquiry by identifying elements and relationships among elements that need to be considered for theory generation (Ostrom 2007). They do not, of themselves, explain or predict behaviour and outcomes (Schlager 2007). […] Theories are more specific than frameworks, and postulate precise relationships among variables that can be tested or evaluated empirically. » (Walt et al., 2008, pp. 310-311)

Les leçons tirées de cette démarche scientifique sont explicitées dans le chapitre Discussion de cette thèse.

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