La psychologie de la santé et la psychologie positive
Située à l'interface de la psychologie et des sciences de la santé, la psychologie de la santé peut être définie comme l'étude de la santé et de la maladie centrée sur l'importance et le rôle de l'interdépendance des facteurs psychologiques, sociaux et biologiques dans le maintien de la santé ou le déclenchement et l'évolution des maladies (Fischer & Tarquinio, 2014, p. 9). La psychologie de la santé a connu beaucoup d'évolutions ces dernières années. Elle ne se limite plus seulement aux facteurs de déclenchement et d'évolution des maladies, dont le stress, mais intègre aussi à présent le champ de la psychologie positive. Celle-ci se réfère au modèle de santé positive qui s'intéresse aux facteurs générateurs de bonne santé physique et mentale tels que le bien-être, la qualité de vie, la satisfaction de vie, le bonheur (Bruchon- Schweitzer & Boujut, 2014, p. 5). Sur le plan de la santé mentale, la santé mentale positive se distingue de la psychopathologie dont la nosographie se réfère à des classifications des troubles mentaux telles que le « manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux » (« Diagnostical and Statistical Manuel of Mental Disorders », DSM-5) (Shankland, 2014, p. 28‑31, 52‑53).
La psychologie positive peut être définie comme « l'étude des conditions et des processus qui
contribuent à l'épanouissement ou au fonctionnement optimal des individus, des groupes et des institutions » (Gable & Haidt, 2005, cité dans Shankland, 2014, p.5). Les racines de la
psychologie positive peuvent être rattachées à la philosophie grecque. Aristote croyait en l'existence d'un daimon ou esprit divin intérieur, en chacun de nous, qui nous guiderait dans la poursuite de ce qui est bon pour nous. D'agir en accord avec celui-ci mènerait au bonheur. Au 20ème siècle, à partir des années 1950, la psychologie humaniste de Carl Rogers et Abraham Maslow a précédé le développement de la psychologie positive fondée officiellement par Martin Seligman en 1998, après que les termes de « psychologie positive » aient été créés en 1968 par Maslow bien connu également pour la « pyramide des besoins ». Une autre, moins souvent mentionnée, vient des traditions orientales de l'hindouisme et du bouddhisme qui cultivent des valeurs d'amour, de gentillesse, de compassion et de joie, et dont les pratiques du yoga et de la méditation favorisent l'épanouissement des émotions positives (Boniwell, 2012, p. 15‑16).
Rong XU | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2018 36 Le bien-être
La psychologie positive distingue deux formes de bien-être, le « bien-être subjectif » ou « hédonique » qui valorise les évaluations et émotions positives et le « bien-être psychologique » ou « eudémonique » qui porte sur le fonctionnement psychologique qu'engagent les individus pour se trouver en accord avec leur propre nature » (Bruchon- Schweitzer & Boujut, 2014, p. 21; Laguardia & Ryan, 2000).
Le bien-être subjectif est la première forme de bien-être qui a été étudiée en psychologie à partir des années 1950, sa dénomination a été créée par Edward Diener en 1984 (E. Diener, 1984). Ce bien-être hédonique est directement lié à la notion de bonheur, il se caractérise par l'expérience fréquente d'affects positifs (joie, plaisir, contentement...) et par un sentiment élevé de satisfaction de la vie (Shankland, 2014, p. 83 ; Boniwell, 2012, p. 64‑65 ; Bruchon- Schweitzer & Boujut, 2014, p. 12‑24).
Le bien-être psychologique est un concept plus récent (Ryff & Singer, 1996). Il se distingue du bien-être subjectif car il ne vise pas directement la recherche du bonheur, mais la réalisation de soi, en accord avec son « vrai soi », le daimon en grec (esprit divin intérieur) selon la conception d'Aristote que nous avons mentionnée plus haut. C'est le daimon qui donne l'orientation et le sens des actions d'une personne. Le bien-être psychologique est un
bien-être eudémonique (en grec « eu » signifie « bon »), orienté vers une perspective
existentielle, en accord avec sa propre nature, en prenant en compte un ensemble de six dimensions : l'acceptation de soi, le sentiment d'autonomie, la qualité des relations sociales, le degré d'épanouissement personnel, le sentiment de maîtrise de son environnement, le fait de considérer que la vie a du sens (Bruchon-Schweitzer & Boujut, 2014, p. 21 ; Shankland, 2014, p. 83‑84 ; Boniwell, 2012, p. 81).
Dans ces développements récents de la psychologie de la santé incluant la psychologie positive, d'autres concepts importants accompagnent ceux que l'on vient de décrire. Aux notions de santé physique et mentale qui demeurent toujours essentielles, sont ajoutées celles de bonheur et autres corrélats tels que la qualité de vie, le sentiment d'auto-efficacité.
L'auto-efficacité
L'auto-efficacité est la croyance des individus en leur capacité à mobiliser les ressources nécessaires pour maîtriser la plupart des situations et y réussir. La notion a été principalement développée par le psychologue américain Albert Bandura à partir des années 1970. Elle implique un contrôle perçu sur l'environnement et sur ses propres comportements, le fait de se
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fixer des buts élevés et de pouvoir les atteindre. Elle est source de bien-être puisque la confiance en ses capacités et l'attente de résultats positifs sont des moteurs d'engagement, de persévérance, et générateurs de satisfaction à atteindre les objectifs (Bruchon-Schweitzer & Boujut, 2014, p. 317‑318 ; Martin-Krumm & Tarquinio, 2011, p. 49).
La qualité de vie
La qualité de vie est un concept multidimensionnel souvent confondu avec les notions voisines de bonheur d'origine philosophique, de bien-être matériel d'origine économique, de
bien-être subjectif (comprenant la satisfaction de la vie, de santé physique et de santé mentale
Marilou Bruchon-Schweitzer (2002, p.49) propose de les articuler selon le schéma suivant :
Source : (Nordenfelt, 1994, p. 259)
Echelles d'évaluation de la santé mentale positive ☺ retenues dans notre recherche
Pour l'étude comparative conduite avec Philippe Lestage sur les bienfaits du Tai Ji Quan et de la mindfulness sur les étudiants, nous avons choisi les quatre échelles suivantes de santé mentale positive : auto-efficacité, satisfaction de vie SWLS, bien-être WBQ-12, aptitude en mindfulness FMI-14. Nous les décrivons dans la partie III.2.3.3.
Figure 1. Les divers indicateurs de la qualité de vie, décrivant tout ce qu'est une vie satisfaisante.
Rong XU | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2018 38 Le stress
La notion de stress est utilisée dans de nombreux domaines médicaux (neurophysiologie, immunologie, neurosciences) et psychologiques. Dans le champ de la psychologie de la santé, elle renvoie à deux principales conceptions : la conception physiologique et la conception biopsychosociale du stress (Fischer & Tarquinio, 2014, p. 91‑94 ; Berghmans, 2010b, p. 8‑20 ; Stora, 2016, p. 68‑69).
Approche physiologique : Walter Bradford Cannon (1871-1945) étudia les réactions de l'organisme liées aux émotions et visant à rétablir son équilibre, son homéostasie, face aux variations du milieu extérieur. La notion d'homéostasie avait été développée au 19ème siècle par Claude Bernard, le fondateur de la médecine expérimentale. En 1915, Cannon décrivit la réponse des animaux exposés à une situation menaçante d'agression en termes de réaction comportementale de lutte ou de fuite (« fight-or-flight ») (Cannon, 1929).
Dans le prolongement des travaux de Cannon, Hans Selye introduisit en 1936 la notion biologique moderne de stress, à partir du mot anglais « stress » qui dans le domaine de la mécanique signifie une tension (une force) et qui en biologie impliquait alors généralement jusque-là, en ce début de 20ème siècle, l'idée d'une tension nerveuse (Selye, 1975, p. 53). A ce titre, Hans Selye est l'inventeur de la notion contemporaine de stress, qu'il associa au concept de « Syndrome Général d'Adaptation » (SGA) comprenant trois phases : (1) la « réaction d'alarme » qui cesse avec la disparition de l'agression ; (2) la « phase de résistance » pendant laquelle le corps s'adapte à l'agression qui continue, concentrant contre lui ses réserves, quitte à être moins résistant lors d'une éventuelle agression ultérieure ; (3) la « phase d'épuisement » où le corps exténué par l'effort d'adaptation, flanchant tout à coup, finit par succomber, même si l'agression a cessé (Beer, 1977, p. 135‑140). En 1974, Selye proposa de distinguer le stress positif (« eustress », du grec « eu » qui signifie « bien » ou « bon »), non délétère, adaptatif, vecteur de bien-être, du stress négatif (« distress ») préjudiciable, porteur de tension.
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Source : (Berghmans, 2010a, p. 86)
Mais ce modèle biologique simple ne pouvait pas rendre compte à lui seul de la complexité des mécanismes à l'œuvre lors de la confrontation d'un sujet à une situation aversive. Cette conception classique du stress a peu à peu été remplacée par une approche multifactorielle prenant en compte l'interaction entre la personne et la situation. L'intérêt des chercheurs qui était orienté en amont vers les causes du stress s'est infléchi vers l'état présent du sujet confronté au contexte stressant (Quintard, 2001, p. 46‑67). Face à des stresseurs situationnels objectifs, comment l'individu perçoit-il subjectivement le stress (« stress perçu ») ? Cette approche mutifactorielle du stress, biopsychosociale, est principalement représentée par le modèle transactionnel proposé par Lazarus et Folkman en 1984. Le cadre théorique général, biopsychosocial, devient le suivant :
Approche biopsychosociale : à partir des années 1970, les recherches ont commencé à mettre en évidence des relations existant entre le stress physiologique et la vie psychique. Les réactions hormonales de stress ne sont plus apparues comme purement réflexes, mais dépendant de la situation des sujets et de leur état émotionnel. La réaction de stress est d'autant plus intense que l'émotion engendrée par le stresseur, est plus forte (Fischer &
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Tarquinio, 2014, p. 93‑94 ; Paulhan & Bourgeois, 1998, p. 21‑29). Un événement ne provoque une réaction de stress qu'en fonction de l'intensité des émotions qu'il engendre. Ce n'est pas la gravité objective du facteur de stress qui va significativement déterminer des troubles de santé ultérieurs mais surtout la perception que l'individu a de cet événement. C'est ainsi que Cohen, Kamarck et Mermelstein introduisent en 1983 la notion de « stress perçu », élaborant une « échelle de stress perçu » à 14 items PSS-14 (« Perceived-Stress-Scale ») (Sheldon Cohen, Kamarck, & Mermeistein, 1983).
La compréhension du processus de stress devient multifactorielle, dynamique et complexe. Elle implique des composantes affectives, cognitives, sensorielles, endocriniennes et comportementales mises en jeu dans les interactions liant l'individu à son environnement. A l'opposé de la conception antérieure de stress objectif, défini par des facteurs stressants extérieurs, celle de stress perçu implique une transaction individu/environnement dans laquelle les facteurs émotionnels, cognitifs et sociaux jouent un rôle essentiel (Fischer & Tarquinio, 2014, p. 93).
Ce modèle transactionnel a été largement développé par Richard Lazarus et Susan Folkman à partir de 1984 (Lazarus & Folkman, 1984a). Le stress se voit interprété comme un processus d'interaction entre les agents stressants et les réactions d'ajustement du sujet. Celui-ci est susceptible de moduler l'impact des stresseurs par des stratégies cognitives, émotionnelles et comportementales. Selon un processus séquentiel d'évaluation cognitive, l'individu évalue la situation stressante (« évaluation primaire », le « stress perçu ») ainsi que les ressources dont il dispose pour y faire face (« évaluation secondaire », le « contrôle perçu »). Sur la base de cette « double évaluation », l'individu va déployer des stratégies d'adaptation ou, plus précisément, d'ajustement (« coping »). Lazarus et Folkman (1984) définissent le coping (to
cope : faire face comme « l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux constamment changeants, destinés à maîtriser, réduire ou tolérer des impératifs spécifiques internes ou externes qui sont perçus comme menaçant ou dépassant les ressources d'un individu »
(Fischer & Tarquinio, 2014, p. 117). Plus spécifique que le concept très large d'adaptation qui recouvre toute la psychologie et la biologie et qui peut renvoyer à des réponses automatiques, le concept d'ajustement implique des réponses cognitives et comportementales conscientes, changeantes, spécifiques et parfois nouvelles pour l'individu. Ce sont de tels processus que le coping met en oeuvre (Bruchon-Schweitzer & Boujut, 2014, p. 473‑474).
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Deux principales formes de coping ont été identifiées par Lazarus et Folkman (1984), le
coping centré sur l'émotion et le coping centré sur le problème. Le coping centré sur le
problème consiste en un effort engagé pour changer les circonstances stressantes rencontrées dans l'interaction individu-environnement : résolution de problème, recherche d'informations, de moyens et plans d'actions... Le coping centré sur l'émotion désigne l'ensemble des efforts visant à atténuer et à supporter les états émotionnels déclenchés par la situation. La gestion des émotions peut se faire de diverses façons (émotionnelle, physiologique, cognitive, comportementale). Il existe ainsi une très large gamme de stratégies de coping centré sur l'émotion. Certaines d'entre elles se révèlent plus efficaces, fonctionnelles comme : relativiser, penser à autre chose, se distraire, s'engager dans une activité plaisante, recourir à la relaxation ou à des pratiques orientales telles que le Tai Chi Chuan, le yoga, la méditation... (Stora, 2016, p. 115‑116) D'autres apparaissent plutôt dysfonctionnelles, notamment à long terme, comme : le déni, l'évitement, la résignation, la fuite dans la nourriture, l'alcool, les médicaments, la drogue et autres conduites addictives... A ces deux stratégies principales de coping centrées sur le problème et sur l'émotion est souvent ajoutée une troisième stratégie de
coping centré sur le soutien social. Elle correspond aux efforts entrepris par le sujet pour
obtenir la sympathie ou l'aide d'autrui. Les stratégies de coping centré sur le problème et centré sur le soutien social sont généralement considérées fonctionnelles, bénéfiques ; cela étant, une stratégie de coping n'a pas la même efficacité selon qu'il s'agit de la santé physique ou de l'état émotionnel (Servant, 2012, p. 160‑161 ; Bruchon-Schweitzer & Boujut, 2014, p. 493‑498 ; Fischer & Tarquinio, 2014, p. 123‑125 ; Paulhan & Bourgeois, 1998, p. 55‑58). Il y a beaucoup de discussions et de désaccords sur le nombre de stratégies de coping et les différentes dimensions que chacune comporte (Graziani & Swendsen, 2005, p. 80 ; Paulhan, 1992). Pour autant, la flexibilité face à l'adoption de ces diverses stratégies paraît être un facteur d'ajustement très important (Bruchon-Schweitzer & Boujut, 2014, p. 476‑477, 498, 504‑505).
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Source : Philippe Lestage, Programme et contenu des huit séances de méditation Mindfulness
2016-2017. Ensemble des 8 séances, https://sites.google.com/site/lestagerecherchesetcours/.
Dans son livre principal présentant le programme de mindfulness (pleine conscience) en huit semaines (Mindfulness Based Stress Reduction, MBSR) (Kabat-Zinn, 2009; 2013) qu'il a mis en place à partir de 1979 à l'Université du Massachusetts, Jon Kabat-Zinn suit le fil de la présentation du stress que nous venons de rapporter. Partant de la notion de stress de Hans Selye, il souligne que le stress sera plus ou moins important selon la façon dont nous voyons les choses et allons les gérer (Kabat-Zinn, 2009, p. 300). Il explique ensuite que Richard Lazarus et Susan Folkman considèrent le stress comme une transaction entre une personne et son environnement, reprenant leur définition du stress (de 1984) que nous avons citée plus haut. C'est en changeant la façon dont nous nous voyons nous-même en relation avec les stresseurs de notre environnement que nous pouvons changer notre expérience de la relation et évaluer les ressources dont nous pouvons disposer pour y faire face. Ce ne sont pas tant les éléments stressants de notre vie, mais la façon dont nous les voyons et ce que nous en faisons, qui déterminent le degré auquel nous sommes à leur merci (Kabat-Zinn, 2009, p. 302‑304 ; 2013, p. 294‑296). Nous ne sommes pas obligé d'emprunter le chemin de la réaction fight-or-
flight (W.B. Cannon) chaque fois que nous sommes stressés. C'est ici qu'intervient la mindfulness (pleine conscience), écrit Kabat-Zinn : une vigilance d'instant en instant nous
permet de garder le contrôle et d'influencer le flot des événements, au lieu de réagir
réaction de stress
Stresseur Evaluation primaire
perception d'une menace pas de perception d'une menace perception d'une incapacité à faire face perception d'une capacité à faire face (coping) :
- coping centré sur le problème - coping centré sur
l'émotion pas de réaction de stress Evaluation secondaire ressources personnelles ressources sociales
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automatiquement (en « pilote automatique ») et maladroitement. En augmentant notre niveau de conscience, nous pouvons changer en fait la situation entière, notre changement intérieur favorisant l'ouverture d'une série d'options de passage à l'action (Kabat-Zinn, 2009, p. 313‑340 ; 2013, p. 306‑349). Pour agir de manière optimale, dans le calme et une vision claire, Kabat-Zinn recommande de distinguer les stratégies de coping centré sur l'émotion et les stratégies de coping centré sur le problème, et d'apprécier consciemment (mindfully) comment les utiliser ensemble – dans la meilleure pleine conscience (mindfulness) de nos pensées et de nos émotions (feelings) (Kabat-Zinn, 2009, p. 398‑404 ; 2013, p. 419‑427). En tant qu'inventeur de la Mindfulness Based Stress Reduction, Jon Kabat-Zinn a rigoureusement situé son modèle de réduction du stress par rapport aux théories contemporaines, ce que n'ont bien sûr pas fait les anciens maîtres chinois du Tai Ji Quan... Dans ces conditions, c'est le modèle MBSR (Mindfulness-Based Stress Reducation) de Kabat- Zinn, appuyé sur le modèle transactionnel de la double évaluation de Lazarus et Folkman, qui nous a servi de cadre. A la fois pour la conduite de la recherche de Philippe Lestage sur la
mindfulness et pour la nôtre sur le Tai Ji Quan, nous permettant également de comparer les
deux.
Nous reproduisons ci-après la figure 10 (figure 4 dans la thèse) « Gérer le stress : répondre vs réagir » est extraite de la traduction française de la deuxième édition augmentée du livre principal de Jon Kabat-Zinn Full Catastrophe Living (2013) dans sa traduction française publiée en 2016 préfacée par Thich Nhat Hanh et Christophe André (Kabat-Zinn, 2016). Sur cette figure 10 de Kabat-Zinn (figure 4), la réponse de pleine conscience au stress intervient au niveau de l' « évaluation secondaire » de Lazarus. Après le « stress perçu » ressenti dans l' « évaluation primaire » du facteur de stress, le sujet s'engage dans l' « évaluation secondaire ». Là, si au lieu de réagir automatiquement (en pilote automatique) par une réaction fight-or-flight, il déploie des compétences de mindfulness, alors il sera en mesure de répondre au stress avec une conscience plus élevée permettant d'engager des stratégies mieux ajustées de coping centrées sur les émotions ou le problème, tout en s'établissant dans un équilibre corporel et mental largement apaisé.
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Source : (Kabat-Zinn, 2016, p. 459) Figure 4. Répondre au stress au lieu d’y réagir
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Jon Kabat-Zinn explique :
La figure 10 montre le même cycle de réaction de stress que la figure 9, mais inclut cette fois une voie alternative que nous appellerons réponse de stress passant par la
pleine conscience, pour la distinguer de la réaction automatique au stress. La réponse
de stress est l'alternative saine à la réaction de stress. Nous pouvons nous dire que la réponse de stress passant par la pleine conscience, que nous appellerons parfois la
réponse de stress pour faire court, est l'alternative généralement plus saine à la bien
plus inconsciente réaction de stress. La réponse de stress représente, prises dans leur ensemble, ce que nous appelons les stratégies d'adaptation fonctionnelles, ou saines, par opposition aux tentatives dysfonctionnelles de gérer le stress.
Vous n'êtes pas obligé d'emprunter le chemin de la réaction fight-or-flight ou de la désespérance, d'être submergé et déprimé chaque fois que vous êtes stressé. Avec de l'entraînement, de la pratique et de la détermination, vous pouvez en réalité faire l'expérience de choisir de ne pas réagir de l'une ou l'autre de ces façons quand l'occasion se présente. C'est ici qu'intervient la mindfulness. Une vigilance d'instant en instant et sans jugement vous permet de rester présent et d'influencer le flot des événements et votre relation à ces événements, dans ces moments mêmes où vous risquez le plus de réagir automatiquement, et de plonger dans l'hyperstimulation et dans des tentatives dysfonctionnelles de garder les choses un minimum sous contrôle. (Jon Kabat-Zinn, 2016, p. 457–458)
D'autres approches psychosociales du stress ont été proposées, comme celle de Henri Laborit (1986) qui identifie trois alternatives dont dispose une personne face à une situation stressante. Les deux premières sont les comportements de lutte ou de fuite de W.B. Cannon (fight-or-flight) à laquelle il ajoute une troisième qui est « l'inhibition de l'action » (Laborit, 1986). Face aux structures compétitives, hiérarchisées des sociétés modernes, dans des rapports de dominance où le patron, le supérieur hiérarchique, les proches de la famille... ne peuvent être fuis ou combattus, le cerveau peut se trouver bloqué dans l'impossibilité d'agir.