Définitions

II.2.1.Anciennes définitions

En 1991, un consensus international définit initialement le sepsis comme résultant d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), suite à une infection de l’organisme (Bone et al., 1992). Le SIRS est caractérisé par au moins deux des manifestations

(1) une température corporelle supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C, (2) une fréquence cardiaque supérieure à 90 battements par minute,

(3) une tachypnée ou hyperventilation, définit par une fréquence respiratoire >20

cycles /min ou une PaC02 < 32 mmHg,

(4) un compte leucocytaire supérieur à 12 000/mm3 ou inférieur à 4 000/mm3.

Le sepsis était alors défini par l'association de deux critères de SIRS et d'une infection bactérienne ou autre (fongique, virale, parasitaire) présumée ou confirmée. Il peut se compliquer par l’apparition de défaillances d’organes prenant alors le terme de sepsis sévère, qui peut lui-même progresser en choc septique, définit comme une «hypotension artérielle induite et persistante malgré une expansion volémique adéquate».

En 2001, l’International Sepsis Definition Conference ajoute au SIRS le concept de stadification, à l’image du TNM (Tumor, Nodes, Metastasis) en oncologie, et basé sur 4 caractéristiques bien distinctes, portant l’acronyme de PIRO. P représente ici les prédispositions au sepsis, c’est-à-dire les comorbidités préexistantes capables de réduire la survie du patient. I est l’infection, et reflète l’impact sur le pronostic qu’ont le site, le type et l’étendue de l’infection ainsi que du pathogène impliqué. R représente dans cet acronyme la réponse de l’organisme face à un pathogène et dont le SIRS fait partie. Enfin, le O signifie dysfonction d’organe, puisque la sévérité des atteintes et le nombre d’organes concerné est déterminant dans le pronostic (Levy et al., 2003). Chaque caractéristique a un nombre de points donnés : P = 9, I = 4, R = 6 et O = 14 ; le score total P + I + R + O détermine la sévérité du sepsis, et donne le risque de mortalité qu’a le patient. Ainsi, plus le score PIRO est élevé, plus le risque de mortalité est important (Howell et al., 2011).

Cependant, les critères du SIRS n’indiquent pas nécessairement une réponse immunitaire anti-bactérienne inappropriée puisque ce syndrome peut être retrouvé dans de nombreux contextes non-infectieux tels que les traumatismes graves, les pancréatites et les grands brûlés. Récemment, une large étude prospective a confirmé le manque de sensibilité et de spécificité du SIRS vis-à-vis de l’infection. Selon cette étude, un patient sur huit présentait moins de deux critères du SIRS alors qu’il présentait un sepsis sévère, c’est-à-dire un sepsis avec défaillance d’organes (Kaukonen et al., 2015). Il a donc été décidé de retirer le SIRS de la définition des syndromes septiques.

II.2.2.Place du score SOFA dans la nouvelle définition du sepsis

Dans le but de décrire la gravité et les défaillances d’organe liées au sepsis, la Société Européenne de la Médecine de Soins Intensifs (ESCIM) a créé le score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (Vincent et al., 1996). Le score SOFA est défini selon plusieurs paramètres cliniques et biologiques résumés dans le tableau ci-dessous (

Tableau 3) :

Tableau 3 : Le score SOFA (d’après Vincent et al., 1996) : PaO2 : Pression artérielle en oxygène, FiO2 : Fraction inspirée d’oxygène, MAP : Pression Artérielle Moyenne, Score de Glasgow avec un minimum de 3 points jusqu’à un score maximum de 15 indiquant une fonction neurologique normale, Catécholamine (dopamine, noradrénaline…) en µg/kg/min.

SOFA Score 0 1 2 3 4

Respiration

Ratio PaO2/FiO2

≥ 400 <400 <300 <200 <100 Assistance respiratoire Coagulation Plaquettes, 103/mm3 ≥ 150 <150 <100 <50 <20 Hépatique Bilirubine, mg/dLl < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0 Cardiovasculaire Hypotension MAP ≥70mmHg MAP <70mmHg Catécholamine ≤ 5 Catécholamine > 5 Catécholamine >15 Système nerveux central Score de Glasgow 15 Conscience normale 13 – 14 10 – 12 Somnolence / coma léger

7 – 9 Coma lourd < 6 Coma profond ou mort Fonction rénale Créatinine, mg/dL < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 > 5,0

Le score SOFA est établi en additionnant la valeur donnée pour chaque organe, en sachant qu’une valeur de 0 constitue la normalité et qu’une valeur de 4 définit la défaillance d’organe la plus sévère (Singer et al., 2016; Vincent et al., 1996).

Dans le cadre de ces nouvelles définitions, le quick SOFA (qSOFA) est un score plus rapide mais moins précis que le score SOFA. Il permet d’identifier très rapidement les patients à risque de présenter un sepsis grâce à l’analyse de 3 paramètres cliniques : la fréquence respiratoire, l’état mental du patient (score de Glasgow) et la pression artérielle (Singer et al., 2016).

Le score SOFA permet de décrire la gravité du sepsis, et d’évaluer les dysfonctions de chaque organe. Le taux de mortalité est directement lié à la gravité du sepsis et donc au score SOFA. En effet, une étude rétrospective sur 184 875 patients a montré qu’une augmentation du score SOFA d’au moins 2 points est associée à un risque de mortalité plus élevé, d’environ 10% selon les études (Raith et al., 2017; Seymour et al., 2016).

En 2014, la ESCIM établit une nouvelle définition du sepsis, puis en 2016 (Singer et al., 2016). Désormais le sepsis se définit comme une dysfonction d'organe suite à une réponse immunitaire inappropriée de l'hôte lors d’une infection. En pratique, le sepsis correspond à une augmentation d'au moins deux points du score SOFA en association à une infection suspectée ou confirmée. Le concept de sepsis sévère est abandonné. Le choc septique est quant à lui défini comme un sepsis au cours duquel il est noté une hyperlactatémie supérieure à 2 mmol/L et la nécessité d’un traitement par vasopresseur pour maintenir une pression artérielle moyenne > 65 mmHg.

La Figure 7 ci-dessous représente le guide utilisé par les cliniciens dans le but d’identifier les patients septiques.

Figure 7 : Guide d’identification des critères cliniques des patients septiques (modifié d’après Singer et al., 2016). Les scores SOFA doivent être considérés comme nuls, sauf s'il est avéré que le patient présente un dysfonctionnement d’organe préexistant avant le début de l'infection. (MAP : pression artérielle moyenne).