La décision médicale est une relation où médecin et patient échangent autour d’une information médicale puis délibèrent ensemble en vue d’une décision unanime.
Ses objectifs sont multiples :
- Promouvoir la participation du patient sans le lui imposer, c’est-à-dire lui donner les ressources pour s’impliquer dans les décisions concernant sa santé sans toutefois l’y astreindre.
- Améliorer la qualité et la sécurité des soins en réduisant l’inégalité d’accès aux soins et en améliorant l’observance du patient.
- Réduire le recours inapproprié aux soins par une surutilisation, un mésusage ou une sous-utilisation des soins. (69)
Une revue systématique des différentes études s’intéressant aux préférences des patients quant au rôle qu’ils souhaitaient avoir dans la prise de décision médicale a été réalisée. Elle a inclus 115 études observationnelles publiées entre janvier 1980 et décembre 2007. Il a été conclu que dans 63% des études, la majorité des patients souhaitaient être impliqués ; 21% des études ont montré que les patients préféraient déléguer la décision au médecin.
Dans les études retrouvant une majorité de patients souhaitant participer à la décision médicale, on retrouve :
- 43% d’études réalisées avant 1990. - 51% d’études réalisées avant 2000. - 71% depuis 2000 (70).
Cela montre que de plus en plus de patients s’orientent vers une relation médecin - patient dans le cadre d’une décision médicale partagée. Dans notre étude, cette proportion de patients était de 15/18.
CONCLUSION
Ce travail a été réalisé dans le but de comprendre quels étaient le vécu et les représentations d’un patient à qui son « médecin généraliste traitant » disait non.
Les émotions ressenties par le patient lors du refus sont multiples et variées ; allant de la colère à la réassurance en passant par l’abandon ou le rejet, la déception, la tristesse, ou encore le manque de considération. En réponse à ces émotions, le patient réagit de différentes façons. Dans notre étude, parmi les 18 patients ayant essuyé un refus, 11 patients ont consulté un autre médecin et 8 ont changé de médecin traitant.
Le droit au refus n’est pas contesté ; il est cependant régi par certaines conditions.
Pour qu’il soit accepté, il doit être dit avec une attitude empathique, dans le cadre d’un dialogue ; les explications données doivent être satisfaisantes pour le patient, c’est- à-dire compréhensibles, acceptables et adaptées à ses besoins et représentations.
Le refus, s’il est considéré comme non fondé, encourage le patient à changer de médecin traitant. A contrario, il peut être rassurant et renforce la confiance dans le médecin ainsi que la qualité de la relation médecin-malade.
Comment faire pour qu’une explication et qu’une alternative soient satisfaisantes pour le patient tout en l’étant également pour le médecin ?
Nous, médecins, nous devons intégrer et anticiper que :
- Le patient s’informe. L’interroger sur ses connaissances, représentations et attentes permet de répondre au mieux à ses objectifs. Une alliance thérapeutique se crée ; l’observance et l’éducation est meilleure ; il en résulte un gain de temps pour le médecin.
- Les attentes des patients ne sont pas forcément les objectifs du médecin. Nous devons tenter de proposer un « minimum commun ».
- Les patients attendent du médecin qu’il souligne et respecte leur autonomie. Ce sont des acteurs de la décision médicale. A l’aide du médecin, ils recueillent les informations qu’ils leur semblent nécessaires à la décision thérapeutique ; la relation médecin-patient devient centrée sur le patient. La décision médicale partagée devient un fondamental de la consultation de médecine générale.
- Le partenariat entre les deux experts améliore l’efficacité de leur relation qui devient plus constructive et plus harmonieuse.
Le parcours universitaire des étudiants en médecine est principalement hospitalier avec un modèle de relation médecin-patient encore de type paternaliste. L’empathie des étudiants diminuent au fur et à mesure de leurs études médicales. La formation à la relation se développe au sein de notre enseignement. Pourtant c’est la confrontation à l’exercice médical qui a généré ma question de recherche et m’a permis de changer ma façon de penser la relation. Mes résistances m’avaient, peut-être, jusqu’à présent empêcher d’arriver à cette réflexion.
La solution pourrait être de renforcer encore la formation à la relation, les mises en situation pour travailler l’empathie, les « relations difficiles », le « dire non » …
« La médecine est un art qu’on exerce en attendant qu’on le découvre ». Émile Deschamps
BIBLIOGRAPHIE
1. Lotfi.M Un aspect de la relation médecin-malade : les refus opposés aux demandes des patients : vécu de ces situations par le médecin généraliste installé et par le remplaçant. 2014. http://www.cmge-upmc.org/IMG/pdf/lofti-these.pdf.
2. Arzur.J Le refus de prescription : impact sur la relation médecin-patient. 2015. https://doi.org/10.13140/rg.2.1.1707.4404..
3. Piguet, V., Cedraschi, C., Desmeules, J., Allaz, A. F., Kondo-Oestreicher, M. & Dayer, P.
Prescription médicamenteuse : les attentes des patients.
https://www.revmed.ch/RMS/2000/RMS-2296/20497..
4. Ibanez, Gladys, Philippe Cornet, et Cassian Minguet. Qu’est- e u’u o éde i ? 2010. https://doi.org/10.1051/pmed/2011002.. 151 65.
5. Abu-Hilal M, Morgan E, Lewis G, McPhail M, Malik H, Hocken D. What makes a good doctor in the 21st century ; a qualitative study. London : Br J Hosp Med, 2006. 67:375-7. 6. Bendapudi N, Berry L, Frey K, Parish J, Rayburn W. Patie ts’ pe spe ti es o ideal ph si ia behaviors. . s.l. : Mayo Clin Proc, 2006. 81:338-44.
7. Bonnetblanc JM, Sparsa A, Boulinguez S. Le «bon médecin » : enquête auprès des patients. s.l. : Pédagogie Médicale, 2006 . 7:174-9.
8. McBride C, Shugars D, Di Matteo M, Lepper H, O’Neil E, Da ush T. The physician’s ole. Views of the public and the profession on seven aspects of patient care. s.l. : Arch Fam Med , 1994. 3:948-53.
9. Wensing M, Jung H, Mainz J, Olesen F, Grol R. A systematic review of the literature on patient priorities for general practice care. Part 1: Description of the research domain. . s.l. : Soc Sci Med, 1998. 47: 573-88.
10. Abric, J-C. L’étude e pé i e tale des ep ése tatio s so iales L’étude e périmentale des représentations sociales In Les représentations sociales. 2003.
https://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=PUF_JODEL_2003_01_0203.. 203-23.
11. Emmanuelle, Mourton. Représentation sociale du médecin généraliste dans la population lorraine en 2013. Connaissance de la population sur le métier de médecin généraliste. 2013. http://docnum.univ-lorraine.fr/public/BUMED_T_2013_MOURTON_EMMANUELLE.pdf.
12. 2002, WONCA Europe. La définition européenne de le médecine générale-Médecine de famille.
http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/WONCA%20definition%20 French%20version.pdf ).
13. Ducloux.M La mâturité des patients, une chance pour le système de soins. Conseil National de l'ordre des Médecins. 2004. https://www.conseil-national.medecin.fr/article/la- maturite-des-patients-une-chance-pour-le-systeme-de-soins-155.
14. DREES. Les Français sont satisfaits du système de soins, mais restent inquiets de la montée de la pauvreté et de l'exclusion.
https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Le_rapport_des_Francais_et_des_E uropeens.pdf.
18. G.Labarthe. Les consultations et visites des médecins généralistes - Un essai de typologie.
2004. http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er315.pdf.
19. Salacroup.M La prescription de médicaments en médecine générale : attentes,
représentations et pe spe ti es. Étude ualitati e à pa ti de e t etie s se i-di igés. 2014.
20. Delplanque.D et al. Consultations sans prescriptions médicamenteuse : ressentis des
médecins et des patients. Exerçer, 2015.
21. Himme W., Lippert-Urbanke E., Kochen MM. Are patients more satisfied when they
receive a prescription? The effect of patient expectations in general practice: Scand J Prim Health Care, 1997. 15 (3) : 118-22.
22. Peck BM., Ubel PA., Roter DL., Goold SD., Asch D., Jeffreys A., et al. Do unmet
expectations for specific tests, referrals, and new medications reduce patients' satisfaction? 2004. 19(11): 1080-7.
23. Von Ferber L., Koster I., Pruss U. Patient variables associated with expectations for
prescriptions and general practitioners' prescribing behaviour: an observational study. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2002. 11(4): 291-9.
24. Robin-Quach. P Connaître les représentations du patient pour optimiser le projet éducatif
. https://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2009-3-p-36.html.
25. Winckler.M C’est g a e Do teu ? Ce ue dise t les patie ts et e u’e te de t les
médecins. 2002. La Ma ti ì e.
26. Picard. A La plainte psychique en consultation de médecine générale : son expression, son
devenir, et les interactions qu'elle engendre entre le médecin et le patient. 2010.
27. Valle J.P, Gallois P. La de a de e p i ée d’e lée pa le patie t est-elle sa principale ou
sa réelle, préoccupation ? 2006. Médecine. 1 :25-26.
28. Rodondi P.Y et al. Que a he l’age da a hé ? : Re .Méd.Suisse. : .
29. Juillard. M Sa oi di e o à o es ie t : é u des i te es e éde i e gé é ale. Études
quantitative et qualitative auprès des internes de Médecine Générale de Paris V .
30. Aubert. J L'extraordinaire développement des boites à outils en médecine générale. Outils
techniques, cliniques et de communication. Revmed. 2013.
(https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-402/L-extraordinaire-developpement-des-boites- a-outils-en-medecine-generale-Outils-techniques-cliniques-et-de-communication).
31. Balint M, Valabrega JP Le médecin, son malade et la maladie. 1966. Paris : Payot.
32. Brunschwig.H Transfert et contre-transfert, deux leviers solidaires et puissants du travail
analytique. https://www.cairn.info/revue-imaginaire-et-inconscient-2001-2-page-91.html.
33. JE., Groves. Taking care of the hateful patient. . New England Journal of medecine. 1978,
Vol. 298, 883-887.
. TC, O’ Dowd. Five years of heartsink patients en general practice. . BMJ (Clin Res). 1988 ,
Vol. 297 :528-30.
35. JP, Colquhoun. Heartsink yet another challenge. Austral Fam Physician. 1989, Vol. 18:559–
561.
36. N Mathers, N Jones and D Hannay Br. Heartsink patients: a study of their
generalpractitioners. J Gen Pract. 1995, Vol. 45 (395): 293-296.
37. Boucharcour. C Les patients «Heartsink» : la prise en charge de ces patients diffi iles e
éde i e gé é ale.
[http://www.bichat-larib.com/publications.documents/4715_BOUCHACOURT_these.pdf]
38. Parish.P Drug prescribing – the concern of all. ;. J R Soc Health. 1973, 93:213-7 .
9. FHF , F d ratio Hospitali re de Fra ce. So dage “Les médecins face aux pratiques
40. Delga C., Megnin Y., Oustric S. and all Pression de prescription : étude pilote en médecine
générale. Thérapie 2003 Vol. 58(6):513–7.
41. Dowrick C, Humphris G, Salmon P. Do patients with unexplained physical symptoms
pressurise general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. BMJ. 2004, Vol. 328(7447):1057.
42. Bensing. JM. Somatisation: a join responsibility of doctor and patient. The Lancet. 2006. . Es a .L., Oustric. S, Michot.M, Vidal.M, Nicod e.R, Arlet.P R̂le du patie t da s la
éda tio de l’o do a e e éde i e gé é ale . La Revue du Praticien. 2006, Vol. 732-33, 594-596.
44. Widmer.D, Herzig.L , Jamoulle.M Prévention quaternaire : agir est-il toujours justifié en
médecine de famille ? . Rev Med Suisse. 2014, Vol. volume 10. 1052-1056.
45. Galam.E L’épuise e t p ofessio el des éde i s li é au f a ilie s : té oig ages,
analyses et perspectives. Commission P é e tio et Sa té Pu li ue de l’URML d’Ile de F a e. 2007.
46. Galam.E Bu out des éde i s li é au e pa tie : des o sé ue es pou le éde i ,
mais aussi pour ses patients. Re ue éde i e, .
47. Leopold.Y Le suicide des Médecins. Expression ultime du burn out.
48. Bishop TF., Federman AD.,Keyhani S. Ph si ia s’ ie s o defe si e edi i e: A atio al
survey. Arch Intern Med. 2010, Vol. 28;170(12):1081–3.
49. Lorphelin Martel.H Le risque juridique et les internes de médecine générale en Haute-
No a die : e s la p ati ue d’u e éde i e défe si e d̀s la formation ? 2014.
50. Galam.E Oser dire non avec sérénité. JNMG. 2007.
51. Michaut.K , Khanh-Vincent.N Un aspect de la relation médecin-malade: les demandes
refusées en médecine générale. Enquête qualitative réalisée à partir de focus-groups et d’e t etie s i di iduels aup ̀s de éde i s gé é alistes de la égion . Rouen Normandie. 2011.
52. Vaillant-Roussel.H A o s- ous le « o » al pla é ? Exercer. 2012. Vol. 101:675. 53. Goujon Boisdin.E Etude prospective sur les déterminants de la déprescription des
médicaments en médecine générale. Rouen . 2011.
http://www.sftg.net/documents%20PDF/These%20Depres.
54. Charra.E La non-prescription : représentations et vécu des médecins généralistes. Étude
qualitative à partir de 13 entretiens. 2012.
55. Dedianne. M-C Atte tes et pe eptio s de la ualité de la elatio éde i - alade pou
les patie ts e éde i e gé é ale : appli atio de la éthode pa fo us g oups ; . https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas00784221/document).
56. HAS. Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses
validées. Recommandations de la Haute Autorité de la Santé. 2011.
57. Hauvespre.B La non-prescription : représentations et vécu des médecins généralistes.
Étude qualitative à partir de 13 entretiens. Lyon. 2012.
6 . Br o d.A, Goffette.J, Moumjid-Ferdjaoui.N La elatio éde i -patie t : e t e o éi ,
o se ti et s’a o de .
64. Junod.N, Sommer.J App o hes e o u i atio pou le o dé oule e t d’u e
consultation . https://www.hug-
ge.ch/sites/interhug/files/structures/medecine_de_premier_recours/documents/infos_soigna nts/approches_bon_deroulement_consultation.pdf).
65. Martin.J Objection de conscience : déontologie et service à la population. Bull Méd
Suisses. 2008, Vol. 89(24):1104.
66. CNOM. Les principaux enseignements de l'enquête les conséquences des usages d'internet
sur les relations patients-médecins. 2010. https://www.conseil-
national.medecin.fr/sites/default/files/Synthèse%20des%20résultats%20du%20sondage%202 010.pdf.
67. Silvestri.C Quelle est l’i fue e d’I te et su la elatio éde i -patient e éde i e
gé é ale? U i e sité . Bo deau . 2015.
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01120948/document.
68. Lortholary.C, Chiaverini.P, Devaux.B, François.D Être médecin généraliste aujourd'hui.
Cairn info. [En ligne] https://www.cairn.info/revue-laennec-2010-3-page-28.html.
69. HAS Santé. Patient et professionnels de santé : décider ensemble. https://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013- 10/12iex04_decision_medicale_partagee_mel_vd.pdf.
70. Chewning.B, Bylund.CL, Shah.B, Arora.NK, Gueguen.JA, Makoul.G Patient preferences for
shared decisions: a systematic review. . Patient Educ Couns. 2012, Vol. 86(1):9-18.
71. Benson.A, Kleinman.P Anthropology in the clinic : The problem of cultural competency