La croissance intra-utérine s’effectue par multiplication cellulaire jusqu’à la seizième semaine puis par augmentation de la taille des cellules à partir de la trente-deuxième semaine. Entre ces deux périodes, les deux mécanismes surviennent de façon conjointe. Jusqu’à vingt semaines, les deux mécanismes se chevauchent. Jusqu’à 20 semaines, la croissance intra- utérine est principalement sous la dépendance de l’insulin growth factor 2 (IGF-2), remplacée ensuite par l’IGF-I qui devient le facteur prépondérant (Gicquel and Le Bouc 2006). La sécré- tion fœtale d’IGF-I dépend directement du statut nutritionnel du fœtus (Gicquel and Le Bouc 2006). La nutrition du fœtus est liée à la capacité de la part de la mère de fournir du sang oxy- géné à la circulation utérine, à la qualité de la placentation et aux fonctions de transfert du placenta, et aux capacités du fœtus à extraire des nutriments du placenta. Le placenta assure à partir du quatrième mois la croissance fœtale. Le flux du placenta vers le fœtus sert à trois éléments de cette croissance : le métabolisme placentaire lui-même, la production d’énergie et de chaleur chez le fœtus grâce au métabolisme oxydatif et le stockage qui permet la formation de nouveaux tissus et la croissance fœtale. En cas de privation énergétique, le fœtus préserve son métabolisme oxydatif aux dépens de sa croissance.
La croissance fœtale est donc la résultante de facteurs environnementaux propres au fœtus et de facteurs génétiques, l’ensemble étant étroitement lié. Sa régulation est un processus complexe et multifactoriel encore mal connu dans lequel interviennent notamment :
- des facteurs génétiques : le sexe, l’ethnie, le poids et la taille des parents, principale- ment de la mère ;
- des facteurs nutritionnels maternels à la fois pré gravidique et per gestationnel ; - de facteurs circulatoires conditionnant la croissance et la fonction du placenta ;
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- de facteurs hormonaux fœtaux comme l’IGF-I et l’insuline ou maternels comme l’insuline elle-même.
Le RCIU (RCIU) est une des principales pathologies faisant poser l’indication d’un ac- couchement prématuré pour un « sauvetage » maternel ou fœtal.
I- Définitions
Il existe deux manières d’apprécier la croissance intra-utérine et il en résulte des défi- nitions différentes de l’insuffisance de cette croissance.
Une approche « collective » qui compare les mensurations du fœtus ou du nouveau-né principalement le poids avec des valeurs de référence établies par des études épidémiolo- giques en population. Cette méthode individualise des sujets de trop faible poids pour leur âge gestationnel et donc atteints d’hypotrophie fœtale ou de RCIU. Cette méthode a l’avantage d’être simple dès lors qu’on dispose de valeurs de référence pertinentes mais cela nécessite de choisir un seuil en-deçà duquel on considère que la croissance intra-utérine est considérée comme insuffisante pour l’âge gestationnel (3ème, 5ème ou 10ème percentile, -2DS) et d’autre part de mélanger deux sous-populations : celle des sujets petits de façon constitutionnelle et qui ne sont donc pas à risque de développer des pathologies à proprement parler et celle des fœtus atteints ou affectés en cours de grossesse par une pathologie qui a réduit leur croissance génétiquement programmée. Depuis un demi-siècle de nombreuses courbes de croissance ont été mises au point, basées sur ce principe, pour des nouveau-nés d’âges gestationnels diffé- rents (Alexander, Himes et al. 1996). La première a été réalisée par Mme Lubchenco à Den- ver à partir de constations faites sur 5635 nouveau-nés issus de familles défavorisées. La par- ticularité de cette population vient de l’altitude particulièrement élevée de Denver, 1609m pouvant induire des situations d’hypoxie relative (Lubchenco, Hansman et al. 1966). En France, les plus récentes, sont celles réalisées par le groupe de travail Audipog basées sur les données issues de 97 222 naissances dans des grossesses uniques survenues entre 1984 et 1988 dans 22 maternités françaises réparties sur l’ensemble du territoire (Mamelle, Munoz et al. 1996). Toutes ces courbes ont des caractéristiques communes avec une forme générale sigmoïde. Elles comportent une zone de croissance linéaire entre 26 et 37-39SA et montrent un infléchissement de la croissance intra-utérine après ce terme.
Une approche « individualisée » est utilisée en recherche épidémiologique moderne, dans laquelle le poids de naissance standard a été réévalué pour classer le poids de naissance
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de l’enfant en fonction de son potentiel de croissance personnel et non en fonction de la moyenne de la population. Ceci est basé sur trois principes (Gardosi, Chang et al. 1992, Gardosi 2009). En premier lieu, le standard doit être ajusté sur les caractéristiques maternelles telles que le poids, la taille, la parité et l’origine ethnique. En second lieu, les enfants de femmes ayant des pathologies susceptibles d’induire un RCIU telles que l’hypertension ou le diabète ou consommant des substances comme le tabac ou l’alcool ou ayant des antécédents d’accouchement prématuré doivent être exclus des modèles de prédiction. Enfin, le terme « poids optimal » doit être basé sur des courbes prenant en compte exclusivement les estima- tions de poids fœtal (excluant donc les poids de naissance des enfants nés prématurément ne reflétant pas les conditions physiologiques). Ainsi, Gardosi et al ont proposé une approche individualisée, pour certains groupes ethniques (incluant des minorités issues de l’immigration) résidant dans les pays développés, qui prend en compte l’origine ethnique ma- ternelle, la taille et le poids (avant la grossesse), la parité et le sexe de l’enfant (Gardosi, Chang et al. 1992, Gardosi, Mongelli et al. 1995). La validation de ces nouvelles courbes, dites individualisées, a été démontrée par des données fœtales (augmentation de la fréquence de Doppler anténataux pathologiques, de signes de stress fœtal, du taux de césarienne) et néo- natales (taux d’admission et d’hospitalisation prolongée mais aussi nombre de mort-nés ou mortalité néonatale) chez les nouveau-nés identifiés comme porteur d’un RCIU sur ces courbes individualisées et sur des courbes standard. L’intérêt de ces courbes individualisées est donc d’améliorer la corrélation avec la morbi-mortalité fœtale et néonatale tout en rédui- sant le nombre de faux-positifs (petit poids constitutionnel) afin de réduire le nombre d’interventions inutiles.
II- Diagnostic étiologique
Les étiologies du RCIU sont diverses et variées et trouvent leurs origines en début ou en fin de grossesse (Tableau 2). La diminution de la croissance fœtale en cas de RCIU est une adaptation à un environnement intra-utérin défavorable et a comme conséquences des altéra- tions permanentes du métabolisme, de la croissance et du développement (Barker, Eriksson et al. 2002).