Contributions méthodologiques

En plus des contributions empiriques et théoriques, la présente thèse permet également l’identification d’aspects méthodologiques dans la littérature actuelle pouvant compromettre la représentativité des résultats. Dans le cadre de cette thèse, des solutions à ces problèmes méthodologiques sont suggérées, ce qui contribuera à l’amélioration des procédures employées dans les recherches futures, permettant ainsi l’obtention d’un portrait plus représentatif des difficultés engendrées par l’insomnie.

151 Premièrement, l’évaluation de l’hyperactivation diurne par l’intermédiaire d’une seule opportunité de sieste chez les INS semble être une procédure plus adaptée pour mesurer ce concept comparativement au TILE utilisé dans les études antérieures. Bien que le TILE mesure la propension diurne au sommeil chez les INS, permettant l’identification des effets de l’hyperactivation sur la capacité d’endormissement, cette procédure ne considère pas tous les paramètres de sommeil diurne, car les participants sont réveillés une fois endormis. L’ensemble des répercussions de l’insomnie sur le sommeil pendant les siestes ne peut donc pas être évaluée à l’aide d’un TILE. Pour ce faire, la sieste unique est préférable puisqu’elle permet aux participants de dormir pendant toute l’opportunité de sieste. Il est alors possible d’apprécier les manifestations de l’hyperactivation diurne sur la totalité du sommeil, non seulement sur les capacités d’endormissement, mais également sur l’ensemble des paramètres objectifs (TTS, TTE, WASO et ES), permettant de générer un portrait plus complet et représentatif des difficultés de sommeil dans l’insomnie. Antérieurement, le TILE a permis de déterminer que chez les INS, la première sieste du matin était celle qui connaissait le plus de perturbations (Edinger et al., 2003), c’est pourquoi une procédure utilisant une sieste unique devrait être réalisée en matinée. De plus, l’utilisation d’une seule sieste semble être plus écologique qu’un protocole TILE pour mesurer le sommeil diurne. En effet, dans leur quotidien, il est plus fréquent que les INS aient une seule opportunité de sieste plutôt que plusieurs. La procédure employée dans la présente thèse constitue donc un parallèle intéressant avec le quotidien des participants lorsqu’ils tentent de faire une sieste à la suite d’une mauvaise nuit de sommeil ou bien après une journée de travail, cette dernière pouvant être comparée aux tests cognitifs. En somme, afin d’établir les impacts de l’insomnie sur le sommeil diurne, l’utilisation d’une sieste unique est à privilégier en raison de sa validité écologique ainsi que de la représentativité des résultats qui en découlent.

Deuxièmement, cette thèse a également permis de démontrer la faisabilité d’une collecte de rêves en laboratoire auprès d’INS. Puisque cette procédure ne semble pas exacerber leurs difficultés de sommeil, il est donc possible de l’employer pour évaluer l’activité onirique des INS, au même titre qu’avec les BD et ce, sans qu’aucune modification à la procédure habituelle ne soit requise. Pendant les nuits de collecte, des éveils sont provoqués lors des périodes de SP afin de faciliter le rappel de rêves (Dement & Kleitman, 1957). La seule précaution nécessaire avec les INS consiste à limiter le temps d’éveil lors des collectes de rêves, tout en s’assurant d’obtenir un récit suffisamment détaillé, minimisant ainsi les répercussions sur le sommeil. À cet égard, quelques stratégies utilisées dans le cadre des articles # 3 et 4 se sont avérées efficaces. D’abord, expliquer aux participants la procédure en détail avant le coucher et répondre à leurs interrogations contribuent à une meilleure compréhension de leurs rôles lors des éveils, faisant ainsi en sorte qu’ils amorcent leurs récits de rêves plus rapidement une fois éveillés, restreignant significativement le temps d’éveil. Ensuite, l’absence d’interruption lors des récits de rêves, tout en encourageant les participants à poursuivre lorsque le délai entre les idées est trop espacé, permet de limiter le temps d’éveil. Puisqu’elles

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permettent de diminuer le temps d’éveil lors des collectes, ces stratégies contribuent à la faisabilité d’une collecte de rêves en laboratoire auprès d’INS.

Considérant la faisabilité de la collecte de rêves en laboratoire auprès d’INS et les nombreux avantages de cette procédure, il serait recommandé de la privilégier dans les investigations futures. En effet, comme mentionné en introduction, la collecte de rêves en laboratoire limite les intrusions dans le contenu onirique et permet l’obtention d’un plus grand nombre de rêves en une seule nuit comparativement aux journaux de rêves. Les observations provenant d’une collecte de rêves en laboratoire sont donc plus représentatives et généralisables, c’est pourquoi elle est à privilégier. En raison de la qualité des observations qui découlent de cette procédure, elle contribuerait à réduire la quantité d’investigations supplémentaires nécessaires à l’obtention d’un portrait plus complet de l’activité onirique dans l’insomnie.

Troisièmement, la dernière contribution méthodologique concerne l’évaluation des fonctions mnésiques chez les INS. Dans le cadre des articles # 3 et 4, la mémoire des participants a été mesurée lors du processus de sélection afin de s’assurer que les capacités mnésiques n’étaient pas des variables confondantes dans la FRR. Pour ce faire, le Rivermead Behavioural Memory Test, 3rd Edition (RBMT-3; Wilson, Cockburn, Baddeley, & Hiorns, 1989) fut employé. Les performances des participants à cette batterie d’évaluation soulèvent toutefois des interrogations sur ses qualités psychométriques et sa portée dans l’évaluation des fonctions mnésiques des INS. Bien que des altérations en mémoire épisodique (type de mémoire associé au rappel de rêves) aient antérieurement été objectivées chez le INS (pour une méta- analyse sur le sujet, voir Fortier-Brochu, Beaulieu-Bonneau, Ivers, & Morin, 2012), le RBMT-3 a révélé que la mémoire épisodique ainsi que l’ensemble des fonctions mnésiques, étaient préservées chez les INS du présent échantillon, au même titre que chez les BD. De manière qualitative, un plafonnement des performances a été observé chez la majorité des participants, entraînant ainsi un questionnement sur la sensibilité de cette batterie d’évaluation pour détecter les altérations mnésiques même si celles-ci sont légères. Le RBMT-3 n’est possiblement pas suffisamment sensible pour déceler la nature des difficultés en mémoire typiquement retrouvées chez les INS. Un questionnement sur l’utilisation du RBMT-3 dans l’évaluation des fonctions mnésiques des INS est également émis puisque cette batterie est possiblement non adaptée à cette population. En effet, elle a été spécifiquement conçue pour mesurer les fonctions mnésiques et en détecter des déficits généraux auprès d’une population ayant subi un traumatisme cranio-cérébral. De plus, bien que les normes aient été établies en utilisant une population normale, elles proviennent de l’Europe, ce qui soulève des interrogations supplémentaires sur son adaptation à la population québécoise.

En raison des nombreuses incertitudes à l’égard du RBMT-3, il serait recommandé d’employer des tâches de mémoire plus sensibles aux difficultés spécifiques des INS. Puisque les déficits mnésiques dans

153 l’insomnie semblent exclusifs à la mémoire épisodique (Fortier-Brochu et al., 2012) et qu’il s’agit de la fonction cognitive étant possiblement la plus associée à la capacité de rappel des rêves, il serait pertinent, dans les études futures explorant l’activité onirique des INS, d’évaluer de manière plus approfondie la mémoire épisodique à l’aide de tests plus adaptés à cette population clinique et étant plus sensibles à leurs difficultés. Donc, plutôt que de mesurer brièvement l’ensemble des processus mnésiques, il serait préférable de concentrer l’évaluation sur la mémoire épisodique en s’attardant sur ses processus afin de clarifier la nature des difficultés mnésiques des INS et d’identifier si ces déficits pourraient entraver le rappel de rêves et ainsi, être des variables confondantes dans les analyses comparatives. Il est toutefois nécessaire de demeurer écologique dans le choix des épreuves utilisées.

6.5 Contributions cliniques

La présente thèse participe sans contredit à l’avancement des connaissances dans le domaine de l’insomnie grâce à ses nombreuses contributions empiriques, théoriques et méthodologiques. Il est maintenant nécessaire de réfléchir à la portée de ces résultats dans la réalité clinique afin de déterminer leurs implications dans la compréhension, l’évaluation et le traitement d’une problématique aussi complexe et hétérogène que l’insomnie.

En premier lieu, comme démontré dans l’article # 1, l’hyperactivation semble persister au cours de la journée chez les INS, engendrant des répercussions sur les habiletés à faire la sieste. Donc, pour les INS, il serait déconseillé de pallier aux conséquences diurnes de leurs difficultés nocturnes de sommeil à l’aide d’une sieste la journée suivante. En effet, comme ils peinent à dormir efficacement pendant la journée, des tentatives infructueuses de siestes pourraient générer un sentiment d’impuissance envers leur insomnie et ainsi exacerber leurs symptômes. Il faudrait plutôt décourager les siestes chez les INS et se concentrer sur les difficultés nocturnes de sommeil en appliquant les stratégies de la thérapie cognitive-comportementale pour l’insomnie telle que la restriction du sommeil, qui serait sans doute plus efficace pour réduire la symptomatologie de l’insomnie.

En deuxième lieu, la tendance des INS à se remémorer plus fréquemment leurs rêves que les BD lorsqu’éveillés en SP entraîne une réflexion quant au fonctionnement mnésique dans l’insomnie. Les études antérieures ont démontré que les déficits mnésiques étaient les atteintes les plus sévères et les plus courantes chez les INS (pour ne méta-analyse sur le fonctionnement cognitif dans l’insomnie, voir Fortier- Brochu et al., 2012). Les observations sur la FRR dans la présente thèse contredisent toutefois ces résultats; la FRR traduisant non seulement des capacités mnésiques intactes chez les INS, mais également qui semblent être supérieures chez ces derniers comparativement aux BD. Comme mentionné ultérieurement, cette tendance des INS à rappeler leurs rêves plus souvent provient possiblement du nombre plus important

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d’éléments négatifs que positifs qui caractérise leurs rêves. Cette disparité entre la FRR et les capacités mnésiques des INS documentées dans les études antérieures pourrait découler des outils d’évaluation utilisés. À cet égard, la mémoire épisodique des INS a toujours été mesurée à l’aide d’épreuves neuropsychologiques classiques, comme l’apprentissage de listes de mots (Fortier-Brochu et al., 2012), lesquelles sont composées de stimuli neutres et impersonnels. À l’opposé, l’activité onirique des INS, qui permet également d’apprécier leur fonctionnement mnésique, est plutôt composée de stimuli à teneur majoritairement négative ainsi qu’à caractère personnel. Cela démontre qu’une certaine négativité des informations à apprendre facilite la mémorisation et le rappel, comparativement à la neutralité qui semble générer une trace mnésique plus fragile. Cette observation va de pair avec la tendance des INS à ruminer et à accorder plus d’importance aux stimuli négatifs que positifs (p. ex. Carney et al., 2006; 2010). Il est donc possible que dans les études antérieures, l’utilisation de stimuli négatifs pour évaluer la mémoire épisodique n’aurait pas révélé des déficits aussi sévères chez les INS.

Afin d’obtenir un profil mnésique plus complet et précis en tenant en compte de la propension des INS à la négativité, il serait conseillé d’ajouter des stimuli négatifs et positifs à ceux impersonnels et neutres habituellement employés pour mesurer la mémoire épisodique. Aussi, des stimuli des trois types, mais à caractère plus personnel pourraient être inclus dans la procédure d’évaluation. Cela permettrait une meilleure qualification du fonctionnement mnésique des INS en déterminant si les processus mnésiques sont réellement atteints ou bien si les performances aux tâches de mémoire sont simplement associées à la nature (neutre/positif/négatif) et/ou au caractère (personnel/impersonnel) des informations à apprendre. Ces ajouts à la procédure d’évaluation de la mémoire épisodique contribueraient à une meilleure appréciation du fonctionnement mnésique des INS, pouvant ainsi guider les interventions futures. De manière plus appliquée, des déficits mnésiques résulteront possiblement de l’évaluation de la mémoire épisodique d’un client souffrant d’insomnie à l’aide de stimuli uniquement impersonnels neutres. Le neuropsychologue lui proposera alors une thérapie par remédiation cognitive pour pallier ces difficultés. Or, une évaluation plus complète de la mémoire épisodique pourrait suggérer un profil mnésique différent, telle qu’une altération de la mémoire pour les stimuli neutres et positifs, qu’ils soient personnels ou impersonnels, et une préservation de cette fonction pour les stimuli négatifs personnels. Cela signifierait donc que les processus mnésiques sont préservés, mais que leur bon fonctionnement dépend de la nature des informations à apprendre. Dans ce cas, les recommandations neuropsychologiques seraient différentes. Plutôt que d’appliquer des stratégies pour remédier à une mémoire épisodique déficitaire, les suggestions émises au client viseraient possiblement à développer des stratégies pour diminuer l’importance accordée aux informations négatives afin d’être plus disposé pour l’apprentissage d’informations neutres ou positives. Cela contribuerait probablement à la diminution des plaintes mnésiques subjectives des INS (Fortier-Brochu et al., 2012) pour ainsi réduire l’ampleur des altérations en mémoire épisodique objectivées lors des évaluations neuropsychologiques.

155 En troisième lieu, l’étude de l’activité onirique a révélé un nombre plus élevé d’éléments négatifs comparativement aux éléments positifs dans les rêves des INS. Comme mentionné auparavant, cette caractéristique propre au contenu onirique des INS a possiblement un impact sur leur hyperactivation, tant au moment du coucher qu’au cours de la nuit et donc, semble contribuer à leurs difficultés de sommeil. Il pourrait alors être pertinent d’inclure le contenu onirique dans le traitement de l’insomnie afin de diminuer l’hyperactivation des INS et ainsi améliorer la qualité de leur sommeil. Dans les cas où le contenu onirique négatif semblerait contribuer aux difficultés des INS, une approche thérapeutique visant à le modifier serait envisageable. À cet égard, différentes stratégies de contrôle des rêves pourraient être enseignées et choisies en fonction du profil et des intérêts du client. La première stratégie, démontrée efficace dans le passé, consiste à modifier les scénarios de rêves négatifs par suggestion pré-hypnique (pour une revue de littérature sur le sujet, voir De Koninck, 2013). Cette stratégie vise à entraîner les individus ayant des rêves à teneur négative à penser, avant le coucher, à des éléments positifs qui pourraient être inclus dans leur contenu onirique. Une seconde stratégie, la thérapie par imagerie inversée (imagery rehearsal therapy), qui est bénéfique auprès d’individus souffrant de cauchemars (p. ex. Germain et al., 2004; Krakow, Kellner, Pathak, & Lambert, 1995), pourrait être envisagée avec les INS ayant des rêves négatifs aux scénarios récurrents. Cette méthode consiste à imaginer un rêve positif en remplacement au rêve négatif. Enfin, la troisième stratégie est l’apprentissage aux rêves lucides afin de contrôler les scénarios de rêves. Les rêves lucides peuvent être induits de différentes manières, allant de l’utilisation de techniques cognitives aux stimulations externes (p. ex. sons, lumières, stimulations corticales), en passant par la consommation de certaines substances (pour une revue littéraire, voir Stumbrys, Erlacher, Schädlich, & Schredl, 2012).

Plus spécifiquement à la problématique de l’insomnie, ces techniques seraient potentiellement bénéfiques puisqu’elles contribueraient à l’augmentation du sentiment de contrôle sur l’activité onirique ainsi qu’à la réduction du nombre d’éléments oniriques négatifs. En effet, elles diminueraient possiblement l’hyperactivation typiquement mesurée chez les INS, tant au coucher que pendant le sommeil. Comme leurs rêves seraient plus positifs, l’appréhension à l’égard de rêves négatifs serait moindre au coucher, ce qui pourrait améliorer les capacités d’endormissement. Similairement, la diminution du nombre de rêves négatifs pourrait contribuer à réduire l’hyperactivation corticale et cognitive nocturne, améliorant la qualité subjective de sommeil. De plus, l’augmentation des éléments positifs dans le contenu onirique des INS diminuerait possiblement les éveils en SP, ce qui favoriserait une meilleure qualité objective de sommeil.

En quatrième lieu, les bénéfices de la collecte de rêves en laboratoire sur le sommeil des INS objectivés dans l’article # 3 pourraient générer des pistes éventuelles de traitement de l’insomnie. Lors des nuits de collecte de rêves en SP, les INS estiment plus positivement leur qualité de sommeil que lors des nuits sans collecte. Malgré qu’ils soient objectivement éveillés plus longtemps lors des nuits de collecte, les

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INS sous-estiment significativement le WASO. Ils semblent donc accorder moins d’importance aux perturbations de sommeil provenant de sources externes qu’à celles non reliées à des causes identifiables ou engendrées par eux-mêmes. À la lumière de ces observations, des éveils en SP pourraient être inclus dans le traitement de l’insomnie afin d’améliorer la qualité subjective du sommeil. Ces éveils contribueraient à réduire l’impression subjective de ne pas dormir qui est fréquemment présente dans l’insomnie, car, en subissant des éveils générés par une source externe au cours de la nuit, les INS réaliseraient qu’ils dormaient. Malgré la persistance des difficultés de sommeil, les INS apprendraient à leur attribuer moins d’importance, ce qui contribuerait probablement à diminuer la détresse vécue à l'égard de ces difficultés et conséquences associées.

En dernier lieu, l’absence de différence significative entre les IPS et les IPA pour la majorité des variables explorées dans la présente thèse remet en question la pertinence de maintenir la classification des différents types d’insomnie en recherche et en clinique. Je suis d’avis qu’il demeure toujours justifié d’étudier la problématique de l’insomnie en considérant ses différents types dans le domaine de la recherche. En effet, il est probable que les biomarqueurs adéquats afin de différencier ces deux types d’insomnie n’aient pas encore été identifiés puisque peu d’étude à ce jour a divisé les participants en fonction du type d’insomnie dont ils souffraient. Dans le cadre des études ayant tenu compte des types d’insomnie, des divergences importantes entre les IPS et les IPA ont été objectivées grâce à des techniques d’analyses fines du tracé PSG telles que la PSA, les PECs (pour une revue de la littérature à ce sujet, voir Bastien et al., 2014). En attendant d’identifier les biomarqueurs adéquats des différents types d’insomnie qui permettraient une meilleure compréhension des facteurs de développement et de maintien de cette problématique, les traitements cliniques de l’insomnie doivent demeurer axés sur la nature de ses difficultés plutôt que sur ses types spécifiques. Il serait difficile de procéder autrement en raison de la grande hétérogénéité qui caractérise l’insomnie. Donc pour l’instant, plutôt que de travailler à l’élaboration de traitements spécifiques aux différents types d’insomnie et ainsi consacrer plusieurs heures à l’évaluation diagnostique de l’individu, il serait préférable de s’attarder aux plaintes personnelles pour élaborer un plan de traitement individualisé. Le succès de cette approche est plus probable en raison du sentiment d’être écouté et compris qui découle d’un traitement adapté aux difficultés et attentes du client.

6.6 Limites

Malgré l’importance des résultats issus de la présente thèse, leur interprétation requiert une certaine prudence. En effet, elle doit être effectuée à l’intérieur des limites générales de la thèse ainsi que celles des différentes études qui la composent.

157 Tout d’abord, l’hétérogénéité qui caractérise l’insomnie constitue l’une des limites principales de cette thèse, bien qu’elle soit inévitable dans les études portant sur ce trouble du sommeil. L’insomnie est un trouble du sommeil hétérogène dont les manifestations interindividuelles et inter-nuits varient énormément. Cette hétérogénéité provient notamment des nombreux symptômes nocturnes possibles, se manifestant sous forme de difficultés de sommeil à l’endormissement, en milieu de nuit (maintien), en fin de nuit (terminale) ou encore une combinaison de ces différentes difficultés. De plus, les répercussions diurnes variées que peuvent entraîner l’insomnie contribuent à l’hétérogénéité de ce trouble du sommeil. Cette caractéristique de l’insomnie est donc difficilement identifiable dans les recherches scientifiques qui ont souvent une taille d’échantillon restreinte, ce qui limite la possibilité de s’assurer que l’ensemble des manifestations de l’insomnie soit représenté parmi les individus recrutés. Dans ces situations, l’hétérogénéité de l’insomnie doit être reconnue lors de la généralisation des observations.

Dans la présente thèse, bien qu’une tentative de capter l’hétérogénéité lors du recrutement des participants ait été effectuée, notamment en incluant différents types d’insomnie (IPS et IPA) et en évaluant les impacts de l’hyperactivation sur plusieurs nuits/siestes, il est impossible de prétendre que les échantillons saisissent entièrement l’hétérogénéité de l’insomnie. Cependant, les individus composant les différents