O SAMU Sudoeste do Paraná, criado em dezembro de 2011, se caracteriza como um consórcio intermunicipal – Consórcio Intermunicipal da Rede de Urgências do Sudoeste do Paraná (CIRUSPAR) – constituído por 42 pequenas cidades que formam região Sudoeste do estado do Paraná na região sul do Brasil (COLLA; OLIVEIRA; SANTOS, 2019). Os aspectos operacionais do SME são diretamente afetados pelas decisões tomadas por seu Conselho Deliberativo composto por 8 pessoas, dentre elas o presidente que obrigatoriamente deve ser escolhido entre os prefeitos das 42 cidades que compõem o consórcio. Isso evidencia a existência de um acordo político multilateral consistente e com objetivos de longo prazo (FLEXA; BARBASTEFANO, 2020).
O orçamento previsto para a manutenção das atividades do SAMU Sudoeste do Paraná no ano 2020 é de aproximadamente R$ 24.000.00,00 (média de R$ 2.000.000,00/mês). Os recursos para manutenção da sua estrutura provêm dos entes federados proporcionalmente conforme apresentado na Tabela 4.
Tabela 4 – Orçamento SAMU Sudoeste do Paraná
Ente Participação Mensal Anual
Municípios 47% R$ 940.000,00 R$ 11.280.000,00 Estado 22% R$ 440.000,00 R$ 5.280.000,00 União 31% R$ 620.000,00 R$ 7.440.000,00 Total R$ 2.000.000,00 R$ 24.000.000,00 Fonte: Autoria própria (2020)
Subordinadas, em última instância, à Secretaria da Saúde do Paraná – SESA, todas as operações do SAMU Sudoeste do Paraná causam impactos nas áreas de abrangência da 7ª e da 8ª Regionais de Saúde cujas chefias estão nas cidades de Pato Branco e Francisco Beltrão, respectivamente. A Tabela 5 apresenta detalhes das características dessa subdivisão regional na gestão das operações do SAMU Sudoeste.
Tabela 5 – Gestão da saúde na área do SAMU Sudoeste do Paraná
Característica 7ª RS 8ª RS
Número de municípios de abrangência 15 27
% dos municípios atendidos pelo SAMU Sudoeste do Paraná 35,71% 64,29% População abrangida (aproximadamente) 267.243 367.054 % da população atendida pelo SAMU Sudoeste do Paraná 42,13% 57,87% Área de abrangência aproximada em km² 9.300 km² 7.800 km² % da área de abrangência em km² do SAMU Sudoeste do Paraná 54,39% 45,61% Nº de bases descentralizadas do SAMU Sudoeste do Paraná 7 4 % dos municípios circunscritos à Regional de Saúde com bases descentralizadas 46,67% 14,81% % do total de bases descentralizadas do SAMU Sudoeste do Paraná 64,00% 36,00%
Nº total de USA do SAMU Sudoeste do Paraná 2 2
% do total de USA do SAMU Sudoeste do Paraná 50,00% 50,00% Proporção da população circunscrita à RS por USA 133.621 183.527
Nº total de USB do SAMU Sudoeste do Paraná 8 5
% do total de USB do SAMU Sudoeste do Paraná 62,00% 38,00% Proporção da população circunscrita à RS por USB 33.405 73.410
Estradas rurais (em quilômetros) 4.148 6.852
Fonte: Autoria própria (2020)
A CRM trabalha 24 horas durante os 365 dias do ano e gerencia o despacho de quatro USA e 13 USB em 11 bases descentralizadas para atender aproximadamente 635.000 habitantes numa área de 17.100 km2 (COLLA; OLIVEIRA; SANTOS, 2019). A CRM pode ser
caracterizada com uma grande base centralizada responsável pelas operações de comunicação e despacho de ambulâncias (SILVA; PINTO, 2010; NEHME; ANDREW; SMITH, 2016). A equipe é composta por 343 pessoas entre pessoal operacional e pessoal administrativo, conforme evidencia o Quadro 31.
Quadro 31 – Equipe do SAMU Sudoeste do Paraná
Pessoal operacional Nº Pessoal administrativo Nº
Médico Intervencionista 24h 34 Coord. Geral 1
Médico Intervencionista 12h 14 Coord. de Enfermagem 1 Técnico Auxiliar de Regulação Médica 20 Coord. de Controle Interno 1
Rádio Operador 13 Contador 2
Enfermeiro 29 Auxiliar de Serviços Gerais 12
Farmacêutico 1 Auxiliar Administrativo 14
Condutor Socorrista 107 Advogado 1
Técnico de Enfermagem Socorrista 85 Coord. de Almoxarifado e Frota 1
Recepcionista 1
Técnico de Segurança do Trabalho 1 Enc. de Setor Financeiro 1 Enc. de Setor de Recursos Humanos 1 Enc. de Setor de Compras 1
Psicólogo 1
Fonte: Autoria própria (2020)
O SAMU Sudoeste do Paraná conta com departamento de assessoria técnico- científica, de caráter educacional, responsável pela qualificação de profissionais do SME por meio da educação permanente, da padronização das atividades e da pesquisa.
Também oferece canal de comunicação por meio de um departamento que recebe, registra, encaminha e acompanha reclamações, denúncias, solicitações e sugestões do público externo e interno para aperfeiçoar os processos do SME. Atualmente o SME aguarda a aprovação do governo federal para implantar duas novas bases operacionais descentralizadas. A Figura 9 descreve a área de abrangência do SAMU Sudoeste do Paraná.
Figura 9 – Localização e abrangência do SAMU Sudoeste do Paraná
Fonte: Autoria própria (2020)
Operações internas acontecem na CRM que recebe chamados de emergência e fornece resposta de acordo com o grau de urgência identificado. Operações externas ocorrem em cada uma das 11 bases descentralizadas e envolvem a mobilização de ambulâncias e equipes de APH para atendimentos a afogamentos e casos clínicos, obstétricos, pediátricos, psiquiátricos ou traumáticos. Ambulâncias e equipes podem ser despachadas para transferências de pacientes de um hospital para outro por meio de rede de apoio de 21 hospitais privados e outros 21 órgãos públicos de saúde para os quais são encaminhados pacientes que exigem cuidados médicos de maior complexidade como trauma, cirurgia geral, cardiovascular, neurologia, clínica médica, obstetrícia e pediatria.
A Figura 10 apresenta detalhes sobre a disposição das bases descentralizadas do SAMU Sudoeste do Paraná e características dos veículos de emergência nelas alocados.
Figura 10 – CRM e bases descentralizadas do SAMU Sudoeste do Paraná
Fonte: Autoria própria (2020)
A infraestrutura rodoviária na região de abrangência do SAMU Sudoeste do Paraná engloba aproximadamente 1.755 quilômetros de rodovias pavimentadas, dos quais cerca de 323 quilômetros de rodovias federais e cerca de 1.432 quilômetros de rodovias estaduais, e de um extremo (Capanema/PR) ao outro (Palmas/PR) tem-se uma distância de aproximadamente 240 quilômetros. As ambulâncias do SME usualmente são despachadas para atendimentos em áreas rurais nas quais as estradas somam aproximadamente 12.500 quilômetros dos quais somente 11% são pavimentados. Os perímetros urbanos das 42 cidades são, em sua maioria, pavimentados. Condições das estradas que levam à cena da emergência podem impor restrições ao resgate (MORIN; JENVALD; THORSTENSSON, 2000).
Na CRM os TARM atendem chamados telefônicos, coletam informações preliminares, fazem a identificação e registro do perfil do paciente, local da ocorrência e pontos de referência. O registro dos chamados telefônicos é feito no sistema e-SUS-SAMU utilizado para regulação médica (TANNEBAUM et al., 2001). O e-SUS-SAMU pode ser caracterizado como um sistema de despacho assistido por computador, um recurso-chave para um SME por registrar automaticamente detalhes dos chamados telefônicos à medida que são recebidos e, posteriormente, fornecer dados valiosos para o gerenciamento do SME (HENDERSON; MASON, 2004; COCHRAN et al., 2010; NEHME; ANDREW; SMITH, 2016).
A CRM do SAMU Sudoeste do Paraná abriga equipes de três TARM, dois MR e dois RO que se revezam em escalas de horários de acordo com cronograma previamente definido. O layout da CRM é favorecido pela inexistência de barreiras físicas, permitindo o contato direto e permanente entre TARM, MR e RO. Assim, desde o momento do recebimento do chamado de emergência pelos TARM, tanto os MR quanto os RO podem acompanhar e auxiliar os TARM para agilizar ao máximo o atendimento aos pacientes e, consequentemente diminuir o TR final. A Figura 11 apresenta o layout da CRM do SAMU Sudoeste do Paraná.
Figura 11 – Layout e fluxo de comunicação na CRM do SAMU Sudoeste do Paraná
Fonte: Autoria própria (2020)
Ao contrário dos demais SME do Estado do Paraná que utilizam o sistema estadual de regulação desenvolvido pela Secretaria de Saúde do Estado do Paraná, o SAMU Sudoeste do Paraná utiliza, para captura de dados, o sistema e-SUS-SAMU, sistema livre desenvolvido pelo Departamento de Informática do SUS (DATAUS) para funcionar de forma autônoma e ser capaz de registrar procedimentos realizados em atendimentos de urgência e que devem incorporar os boletins gerenciados pelas CRM de modo a proporcionar a articulação necessária entre os vários processos inerentes à regulação, incorporando dados de maneira sucinta e automatizando ao máximo as tarefas (DATASUS, 2019). A Figura 12 ilustra a tela do sistema e-SUS-SAMU acessada pelos TARM.
Figura 12 – Sistema de regulação médica e-SUS-SAMU
Fonte: DATASUS (2019)
As ocasiões de observação dos trabalhos dentro da CRM permitiram visualizar detalhadamente as tarefas executadas e as ferramentas utilizadas pelos TARM e pelos MR no processo de regulação. Dados sobre o horário em que um chamado de emergência é recebido num SME devem compor a avaliação do TR pois quanto maior for a demora para obter informações sobre o local da ocorrência e estabelecer a gravidade da situação, maior será o tempo para decidir sobre o despacho da ambulância, a organização da equipe e a consequente chegada ao local da ocorrência (INGOLFSSON; BUDGE; ERKT,2008).
TARM são responsáveis pelo atendimento a todos os chamados telefônicos na CRM, não tendo autorização para despachar ambulâncias, cabendo-lhes apresentarem-se como operadores do SAMU aos solicitantes, devendo ser objetivos no diálogo para sintetizar os casos que registram, sempre que possível repetindo as palavras do solicitante, pois, essas podem servir de indícios do tipo de caso para o MR (BRASIL, 2006a). Incerteza é uma característica dos SME (TAKEDA; WIDMER; MORABITO, 2007; ODWYER et al., 2013).
Para mitigar a incerteza, os TARM efetuam triagem dos chamados telefônicos para encaminhar somente aqueles que realmente necessitam da atenção dos MR e segregar aqueles classificados como fraude, engano, pedidos de informação, desistências de pedido de atendimento, solicitações de ambulância para transporte ou transferência entre as bases do SAMU Sudoeste do Paraná ou, ainda, chamados de responsabilidade do Corpo de Bombeiros ou do serviço social.
Em que pese existir documentação técnica do Ministério da Saúde descrevendo formal e detalhadamente os rígidos processos que devem ser seguidos pelas equipes nas operações externas, denominados Protocolos Nacionais de Intervenção para o SAMU 192 (BRASIL, 2016a; BRASIL, 2016b), não se encontra documentação semelhante do Ministério da Saúde para normatização do trabalho dos TARM.
Em nível internacional a maioria dos SME utiliza protocolos de triagem determinados pelo Medical Priority Dispatch System, um protocolo padrão idealizado para obter detalhes sobre a natureza da emergência reportada ao SME para que esse providencie o recurso adequado mediante a classificação de menor gravidade – alfa – até a mais crítica – eco – que influencia no uso de luzes e sirenes das ambulâncias (BLANCHARD et al., 2012; NEHME; ANDREW; SMITH, 2016). No SAMU Sudoeste do Paraná os TARM devem seguir protocolo interno elaborado pelo departamento de assessoria técnico-científica do SME que orienta quanto ao atendimento estruturado e sistematizado aos chamados de emergência e apresenta nove passos principais para registro do chamado de emergência no sistema e-SUS-SAMU, desde a abertura, passando pela sugestão de questionamentos-chave e busca de referências para a maior precisão na localização da cena da emergência até a confirmação de envio do chamado para o MR.
Esse protocolo orienta, inclusive, que nos atendimentos a chamados que reportem inconsciência, dificuldade ou parada respiratória, sangramento volumoso, queda de grande altura, acidente com múltiplas vítimas ou acidentes de trânsito, o TARM pode fazer uso de dispositivo de emergência que aciona sinal luminoso na CRM para que os MR e os RO passem a priorizar o caso ainda em fase de triagem.
Caso a triagem confirme se tratar de uma emergência, o chamado é encaminhado para o MR, que questiona o chamador sobre a situação do paciente, realiza avaliação e estabelece a gravidade presumida para determinar a melhor solução para o chamado de emergência. Assim como no caso dos TARM, não existem protocolos padronizados do Ministério da Saúde para o trabalho dos MR. A ausência de procedimentos formais aumenta a importância da experiência do MR no processo de regulação e conhecimento da grade de referências hospitalares do SME, instrumento que evidencia as portas de entrada hospitalares de urgência e dos leitos disponíveis, incluindo os de terapia intensiva (O’DWYER et al., 2017).
O MR deve associar o chamado de emergência a uma categoria previamente definida no sistema atribuindo-lhe a gravidade e decidindo ou não pelo despacho de ambulância (NEHME; ANDREW; SMITH, 2016). A primeira avaliação que o MR faz é a de “tipo e motivo”, devendo selecionar uma das opções oferecidas pelo sistema e-SUS-SAMU de acordo com o que o paciente reportar para identificar o tipo da ocorrência.
Em relação ao motivo, o MR deve proceder da mesma maneira, escolhendo o motivo mais adequado ao caso a partir das opções dadas pelo sistema, sendo que as opções de motivos das ocorrências estão relacionadas às opções dos tipos dessas, ou seja, dependendo do tipo selecionado, o sistema apresenta diferentes opções para os motivos. Para que o MR possa fazer uma avaliação estruturada do estado do paciente o sistema e-SUS-SAMU disponibiliza algumas perguntas, desde que o MR tenha definido tipo e motivo da ocorrência, caso contrário o sistema não permite que sejam registradas informações. Na etapa de avaliação, o MR deve:
a) Registrar o momento na ocorrência em que está sendo feita a avaliação, se à distância, se no local da ocorrência ou em se em transporte;
b) Registrar, a partir das informações do enfermeiro ou médico destacado para atender a ocorrência no local, o estado de consciência da vítima, sua pulsação, o grau de coloração da sua pele e o seu estado de respiração, definindo o risco comprovado do paciente.
O sistema e-SUS-SAMU apresenta limitações que, direta e indiretamente, comprometem o trabalho do MR e, consequentemente, afetam o TR. Foi possível observar, por exemplo, que a interface do sistema não permite ao MR acessar informações registradas nas diferentes telas específicas para o MR, ou seja, ao iniciar um atendimento, o MR registra dados do chamador num determinado campo de uma determinada tela do sistema e ao mover-se para uma segunda tela necessária à conclusão do atendimento, as informações inicialmente coletadas não são movidas para essa segunda tela, exigindo retrabalho, que representa segundos preciosos, comprometendo a integridade do atendimento, uma vez que um MR pode atuar simultaneamente em mais de uma regulação.
De acordo com as diretrizes do SAMU o MR pode classificar um chamado de emergência como “crítico” quando entender que há risco imediato de vida, “não crítico” quando compreender a necessidade de atendimento médico não imediato, “leve” quando concluir sobre a necessidade de avaliação médica em casos sem risco de vida (BRASIL, 2006a). A Figura 13 resume o processo de atendimento a um chamado de emergência feito ao SAMU Sudoeste do Paraná.
Quando necessário, a escolha do hospital para encaminhamento do paciente é feita pelo MR com base no quadro clínico do paciente e das condições da rede hospitalar (capacidade de atendimento, presença ou não de profissional e equipamentos especializados etc.). O poder de autoridade de saúde pública conferido ao MR lhe permite comunicar a emergência aos hospitais na área de abrangência do SME para reservar leitos para que o atendimento tenha continuidade assim que a ambulância e a equipe chegarem a esse hospital com o paciente (O’DWYER et al., 2017). Por outro lado, o MR pode decidir não encaminhar o paciente a um hospital quando entender que esse não requer atendimento médico imediato, seja por melhora clínica, informação insuficiente ou de má intenção do paciente (SILVA; PINTO, 2010).
As operações externas do SAMU Sudoeste do Paraná têm início com a organização do despacho de uma USB ou uma USA, trabalho executado pelo RO que recebe a solicitação de ambulância quando o MR decide pelo despacho, aciona a equipe e informa ao motorista- socorrista o endereço e a gravidade presumida da emergência. Assim como na maioria dos SME brasileiros, o RO coordena ações contando com bases descentralizadas com ambulâncias em cada uma delas reportando-se à CRM (REPEDE; BERNARDO, 1994; SILVA; PINTO, 2010). Cabe ao RO, a partir das informações coletadas pelo TARM que foram submetidas à avaliação do MR e após a decisão desse último por despachar equipe e ambulância, coordenar a montagem da equipe. Sequencialmente o RO deve:
a) Selecionar no sistema e-SUS-SAMU a ocorrência que será atendida; b) Selecionar o tipo de veículo a ser mobilizado, se USA ou USB; c) Selecionar a equipe que realizará o atendimento.
Essas operações externas são fundamentais e afetam o TR porque envolvem a disponibilidade ou não das ambulâncias quando, por exemplo, a mais próxima estiver ocupada exigindo que outra deva ser acionada (FITZSIMMONS, 1973; INGOLFSSON; BUDGE; ERKUT, 2008; SILVA; PINTO, 2010). O RO tem papel-chave nas operações do SME a partir desta etapa (MARQUES; CICONET; DA SILVA LIMA, 2011).
O SAMU Sudoeste do Paraná conta com quatro USA e 13 USB distribuídas em 11 bases descentralizadas. Considerando a população estimada de 635.000 habitantes em sua área de abrangência, tem-se a proporção de 158.750 habitantes por USA e 48.846 habitantes por USB, respectivamente. Considerados esses números, pode-se dizer que excedem ao preconizado, haja vista que à luz das diretrizes do Ministério da Saúde o SME deve alocar uma USA para cada 400.000 habitantes e uma USB para cada 150.000 habitantes (O'DWYER et al., 2013).
De modo geral esta situação se repete em nível nacional, havendo quantidade de USB três ou quatro vezes superior à quantidade de USA, uma vez que as USB são veículos mais baratos que as USA (O'DWYER et al., 2017).
O RO consegue monitorar remotamente, por meio de câmaras conectadas à internet, todas as bases descentralizadas e, assim, atualizar permanentemente a posição sobre o número de veículos disponíveis. As ambulâncias do SAMU Sudoeste do Paraná não são equipadas com
laptops, tablets, computadores de bordo nem tecnologia GPS e quando despachadas a escolha
da rota no trânsito urbano, nas rodovias ou nas estradas rurais depende da experiência do RO e dos motoristas-socorristas.
O GPS é uma das mais importantes fontes de informação para gerenciamento e resposta a emergências e sua utilização, particularmente em operações que envolvem ambulâncias, favorece a tomada de decisão eficaz de roteamento, melhorando a previsibilidade e encurtando tempos de atendimentos e minimizando o sofrimento dos pacientes (MORIN; JENVALD; THORSTENSSON, 2000; WILSON et al., 2014). Utilizando dados registrados a cada 10 segundos nos equipamentos de GPS das ambulâncias do SAMU de Val-de-Marne (França), Aboueljinane, Jemai e Sahin (2012) conseguiram identificar rotas para tornar os resgates mais efetivos de acordo com a tipologia da via de circulação das ambulâncias.
Apesar de haver 11 bases descentralizadas as ambulâncias nelas alocadas não condicionam os atendimentos aos municípios circunvizinhos às mesmas, ou seja, uma ambulância alocada no município de um extremo geográfico pode ser mobilizada para prestar atendimento no município do extremo geográfico oposto a aproximadamente 240 quilômetros de distância considerando a melhor alternativa de roteirização dada pelo RO.
Depois de despachar a ambulância o RO, fazendo uso do rádio e/ou do telefone, deve informar a equipe sobre o local do evento e durante o deslocamento repassar informações complementares que se façam necessárias (SILVA; PINTO, 2010). Motoristas de veículos de emergência devem possuir conhecimentos sobre leis e segurança no trânsito e saber gerenciar informações para mitigar riscos de desatenção durante a condução (MUIR et al., 2020). Muitas dessas informações devem ser registradas no RAS. A Figura 14 mostra o formulário RAS.
Figura 14 – Formulário RAS do SAMU Sudoeste do Paraná
Fonte: SAMU Sudoeste do Paraná
No SAMU Sudoeste do Paraná a comunicação das ambulâncias com as bases descentralizadas ou com a CRM é feita por rádio comunicador e/ou smartphones. As equipes das ambulâncias são equipadas com smartphones com capacidade de conexão à internet e em áreas urbanas ou próximas às cidades podem usar a tecnologia 3G ou 4G para acessar aplicativos de mapas ou orientação no trânsito, o que não acontece em rodovias ou áreas rurais.
A condução de veículos de emergência difere da condução geral de outros veículos, impondo riscos que envolvem fadiga decorrente de altas cargas de trabalho e até mesmo distração por uso de telefones celulares durante a condução, e os motoristas desses veículos experimentam esse nível mais elevado de risco pela pressão para atender tempos de resposta padrão e pela exigência de conduzir os veículos de emergência com uso de luzes e sirenes (MUIR et al., 2020).
Durante observações presenciais das operações na CRM em várias ocasiões constatou- se repetidas quedas nas conexões telefônicas devido a áreas de sombreamento, cujo reflexo se dá no TR, uma vez que tanto o RO quanto o MR necessitam repassar orientações complementares para a equipe durante o deslocamento até a cena, muitas vezes até mesmo confirmar uma referência para a localização dessa cena ou, não raro, alterar o status da gravidade presumida da emergência em decorrência de informações complementares repassadas pelo chamador ao MR.
Em SME contemporâneos, equipes utilizam tablets ou computadores para registrar informações sobre o paciente que são sincronizadas com o sistema de despacho alimentando automaticamente dados de data e horários de cada etapa do atendimento, com os intervalos sendo gravados em minutos e segundos (NEHME; ANDREW; SMITH, 2016).
A partir do momento que uma ambulância deixa uma das bases descentralizadas os controles e registros do atendimento passam a ser manuscritos e muitas informações relevantes às operações externas do SAMU Sudoeste do Paraná, incluindo horários e tempos de atendimentos, são registradas em formulário impresso elaborado para suprir limitações do