Conclusion générale
La présente thèse avait pour but d’approfondir l’exploration du construit de la DA au sein d’un échantillon clinique québécois, c’est-à-dire au sein d’individus souffrant d’obésité sévère en attente d’une chirurgie bariatrique. Le construit de la DA est relativement récent, ayant été développé autour de l’année 2009 suite à l’observation de similitudes neurobiologiques, psychologiques et comportementales entre la dépendance aux substances et la consommation excessive d’aliments riches en gras et en sucre (Davis & Carter, 2009). Malgré une émergence fulgurante d’études empiriques suivant son développement, plusieurs questions demeurent non répondues, et ce, autant au niveau de son évaluation que de ses caractéristiques propres. La présente thèse proposait donc de répondre à certaines de ces questions.
Les objectifs spécifiques de la thèse étaient divisés en deux volets, soit un volet portant sur la mesure et l’évaluation de la DA et un volet portant sur la description de la symptomatologie de la DA. Plus spécifiquement, le premier volet se déclinait en deux articles qui proposaient de procéder à la validation de la version française du YFAS au sein de candidats à la chirurgie bariatrique et d’investiguer le rôle du critère lié à la détresse cliniquement significative et/ou à l’altération du fonctionnement dans l’établissement d’un diagnostic de DA. Le deuxième volet se déclinait aussi en deux articles qui visaient à examiner les mécanismes et les variables (sensibilité à la récompense, impulsivité, régulation des émotions et traits de personnalité) qui sous-tendent la DA chez les candidats à la chirurgie bariatrique et d’explorer le fonctionnement de l’axe HPA et le rôle de l’hormone de stress cortisol en lien avec la DA.
En somme, la prochaine section de la thèse présente un résumé des résultats obtenus en lien avec ces derniers objectifs de recherche. Elle contient également un retour sur les forces et les limites de la thèse et fournit enfin un aperçu des pistes de recherche futures ainsi que des implications cliniques de ce travail.
Résumé des résultats de la thèse Volet « mesure et évaluation »
Les premiers résultats dont il importe de discuter concernent l’instrument utilisé pour étudier la DA. Ayant été traduit et adapté dans plusieurs langues, le YFAS a déjà fait l’objet de nombreuses études de validation au sein de divers échantillons. Cependant, la version française de l’outil n’a jamais été validée au sein d’un échantillon clinique. Les résultats rapportés dans le premier article de ce volet démontrent que la version française du YFAS présente de bonnes qualités psychométriques lorsqu’utilisée auprès d’individus souffrant d’obésité sévère en attente d’une chirurgie bariatrique, mais nécessite la modification, voire même l’élimination, de certains items problématiques. D’un côté, les résultats indiquent une structure factorielle à un facteur ainsi qu’une excellente consistance interne. D’un autre côté, l’endossement trop élevé ou trop faible des items évaluant le désir persistant de diminuer ou de cesser la consommation d’aliments riches en gras et en sucre ainsi que l’abandon d’activités en raison du poids ou de la consommation problématique de nourriture laisse croire qu’ils ne permettent pas de départager adéquatement les individus qui souffrent de DA de ceux qui n’en souffrent pas au sein d’un tel échantillon clinique. L’élimination de ces items permettrait donc une identification plus stricte des individus qui souffrent de DA.
Ces résultats trouvent appui dans la littérature existante. En effet, divers groupes de recherche ont démontré que le questionnaire possédait une structure factorielle à un facteur et une bonne consistance interne (Brunault et al., 2014; Chen et al., 2015; Granero et al., 2014; Innamorati et al., 2015; Meule, Heckel et al., 2014; Nantha et al., 2016; Torres et al., 2017). De plus, plusieurs des items identifiés comme problématiques dans le cadre de cette thèse ont également été reconnus ainsi au sein d’autres échantillons cliniques, comme par exemple, au sein d’individus qui présentaient un IMC élevé, d’individus en traitement pour des problèmes de poids et de candidates bariatriques (Innamorati et al., 2015; Meule, Heckel et al., 2014; Nantha et al., 2016; Torres et al., 2017). L’endossement massif des items évaluant le désir persistant de diminuer ou de cesser la consommation d’aliments riches en gras et en sucre, et ce, par l’ensemble des patients, pourrait s’expliquer par le fait qu’un des prérequis pour être éligible à la chirurgie bariatrique consiste à avoir essayé de
perdre du poids par soi-même. Il pourrait également s’expliquer par le fait que les diètes et les reprises de poids sont fréquentes chez les adultes qui présentent des difficultés pondérales importantes. Quant au faible endossement des items évaluant l’abandon d’activités en raison du poids ou de la consommation de nourriture problématique, il est possible de penser que les candidats bariatriques puissent s’être accommoder de leur condition au fil des années, au point où ils ne laisseraient plus leurs difficultés pondérales les empêcher de vaquer à leurs activités. Une autre hypothèse pourrait être que la sévérité du surpoids est telle que cette dernière limite les possibilités d’activités disponibles chez les candidats bariatriques, faisant en sorte qu’ils n’auraient pas le sentiment d’être proactifs dans l’abandon d’activités. Ainsi, il semblerait que certains items ne se comportent pas de la même façon lorsque des sujets qui présentent des difficultés alimentaires plus sévères sont questionnés.
Les résultats rapportés dans le premier article de ce volet démontrent enfin que, lorsqu’utilisée au sein d’un échantillon clinique, la version française du YFAS possède une bonne validité convergente, tel que démontré par de fortes corrélations entre la DA et des variables alimentaires s’y apparentant (compulsions alimentaires et envies alimentaires intenses). Les résultats se rapportant à la validité divergente montrent un portrait moins clair. Alors que de faibles corrélations ont été observées entre la DA et des variables indépendantes au construit, certaines se sont avérées significatives, dont notamment celle entre la DA et la restriction alimentaire. Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait que les participants recrutés tentaient possiblement de recourir à la restriction dans le but de modifier leurs comportements alimentaires problématiques en vue de l’intervention chirurgicale à venir. En somme, bien que la version française du YFAS semble présenter de bonne qualités psychométriques, l’élimination ou la modification des items problématiques, par exemple par un ajustement de leur sensibilité et de leur spécificité, demeure recommandée lorsque le YFAS est utilisé au sein d’échantillons cliniques.
Toujours en lien avec l’évaluation de la DA, il est important de noter que le critère diagnostique se rapportant à la détresse vécue et/ou à l’altération du fonctionnement est essentiel à l’établissement d’un diagnostic de DA à l’aide du YFAS. Ce critère aurait tout
d’abord été inclus dans le questionnaire afin de s’assurer que, conformément au DSM-IV-TR, un diagnostic de DA s’accompagne de difficultés émotionnelles réelles ou qui ont des impacts sur le fonctionnement quotidien (APA, 2000; Gearhardt et al., 2009a). Par contre, certains auteurs se sont interrogés sur la meilleure façon d’utiliser les données issues du YFAS, qu’il soit utilisé dans la population générale ou dans des échantillons cliniques, questionnant par le fait même ce qui différenciait un profil caractérisé par des symptômes de DA en l’absence de détresse/dysfonctionnement d’un profil caractérisé par des symptômes de DA en présence de détresse/dysfonctionnement (Pursey et al., 2014). D’ailleurs, bien que l’inclusion d’un tel critère ait été investigué dans le cadre d’une étude portant sur le diagnostic d’hyperphagie boulimique (Grilo & White, 2011), il n’a jamais été examiné dans le cadre de la DA.
Les résultats présentés dans le deuxième article de ce volet démontrent que l’endossement du critère de détresse/dysfonctionnement joue un rôle-pivot dans l’établissement d’un diagnostic de DA, considérant que le taux de prévalence de DA chez les candidats bariatriques recrutés variait de 16 à 35 % lorsque ce critère n’était pas pris en compte. La littérature supporte ce résultat lorsque le YFAS est utilisé auprès de la population générale (Gearhardt et al., 2011) et auprès d’échantillons cliniques (Eichen et al., 2013; Miller-Matero et al., 2014). Plus encore, les résultats de cet article montrent que les individus qui endossent au moins trois critères de DA sans rapporter de détresse ni de dysfonctionnement diffèrent légèrement de ceux qui endossent au moins trois critères et rapportent une détresse et/ou un dysfonctionnement. Plus particulièrement, ils ne diffèrent pas sur des mesures typiquement associées à l’expérience de souffrance, tel que les symptômes dépressifs et la qualité de vie. Ils diffèrent par contre sur des mesures alimentaires, puisque les individus du premier groupe endossent plus de critères de DA, démontrent plus de consommation hédonique lorsque des aliments gouteux sont présents dans leur environnement et rapportent plus de symptômes de sevrage lors de régimes ou d’une consommation réduite d’aliments riches en gras et en sucre. D’ailleurs, ces deux dernières variables ont été identifiées comme les meilleurs prédicteurs de l’endossement du critère de détresse/dysfonctionnement.
Il semble ainsi que seules des variables alimentaires inhérentes à la DA et des variables alimentaires associées à cette dépendance sous-tendraient l’endossement de ce critère. Ces résultats se placent quelque peu à l’encontre de ce qui a été proposé comme hypothèse de départ, à savoir que les individus qui endossent au moins trois critères de DA et rapportent une détresse et/ou un dysfonctionnement rapporteraient plus de symptômes dépressifs et une moins bonne qualité de vie. Afin de mieux comprendre ces résultats, il est possible de penser que les items qui évaluent la présence de détresse cliniquement significative et/ou l’altération du fonctionnement, formulée autour de l’alimentation et de la nourriture en général, pourraient ne pas être assez puissants pour cerner adéquatement la souffrance ressentie par des individus qui souffrent d’obésité sévère et qui sont en attente d’une chirurgie bariatrique. D’ailleurs, des études montrent que les individus souffrant d’obésité sévère ne vivraient pas la souffrance de leur condition aussi vivement qu’attendu, en partie dû au fait qu’ils sont pour la plupart affligés de leur condition depuis de nombreuses années (Allison et al., 2006; Schwartz et al., 2006).
Volet « descriptif »
Les deuxièmes résultats dont il importe de discuter concernent la caractérisation de la symptomatologie de la DA chez des individus souffrant d’obésité sévère en attente d’une chirurgie bariatrique. Alors qu’il a été démontré que les candidats bariatriques qui remplissaient un diagnostic de DA présentaient un profil alimentaire plus sévère, les variables sous-jacentes au développement et au maintien d’une telle dépendance n’ont jamais été investigués (Koball et al., 2016; Meule, Heckel et al., 2014; Miller-Matero et al., 2014). Il s’avérait donc impératif de procéder à l’exploration de ces variables, en documentant plus spécifiquement les mécanismes psychologiques (sensibilité à la récompense, impulsivité et régulation des émotions) et les traits de personnalité pouvant caractériser la DA chez ces sujets.
Les résultats rapportés dans le premier article de ce volet ont révélé que les participants qui présentaient un diagnostic de DA montraient plus de difficultés à réguler leurs émotions, en plus d’une plus grande tendance à éviter le danger et d’une moins grande autodétermination, lorsque comparés aux participants qui ne présentaient pas de diagnostic
de DA. Ces résultats ne correspondent en fait que partiellement à ce qui était attendu, puisque les individus aux prises avec de la DA n’ont pas montré le même profil que les individus aux prises avec de la dépendance aux substances, c’est-à-dire un profil entre autres teinté de sensibilité à la récompense, d’impulsivité et de recherche de la nouveauté (Alessi & Petry, 2003; Basiaux et al., 2001; Dawe et al., 2004; Gaher et al., 2015; Genovese & Wallace, 2007; Hosak et al., 2004; Janiri et al., 2007; Le Bon et al., 2004; Moeller et al., 2001; Milivojevic et al., 2012; Nordin & Nylander, 2007). Il semble plutôt que les mécanismes et les traits de personnalité relatés chez les candidats à la chirurgie bariatrique qui remplissent un diagnostic de DA reflètent une incapacité à réguler les affects négatifs par d’autres stratégies que la consommation d’aliments gouteux, dans un contexte où les affects négatifs sont difficilement tolérables et où les buts à long terme sont impossibles à soutenir.
Les résultats de cet article font également état des associations entre les traits de personnalité et la symptomatologie de la DA (tel qu’indiqué par le nombre de critères de DA endossés), démontrant par le fait même une double vulnérabilité pouvant mener à la symptomatologie de la DA. D’un côté, il a été trouvé que les difficultés à réguler les émotions agissaient comme médiateur de l’association entre l’évitement du danger et la symptomatologie de la DA. Ainsi, plus un individu avait tendance à éviter le danger (c’est- à-dire éviter tous stimuli qui génèrent de l’inconfort) et plus il avait de la difficulté à réguler ses émotions, plus il endossait de critères de DA. D’un autre côté, il a été trouvé que la sensibilité à la récompense était un médiateur significatif de l’association entre l’autodétermination et la symptomatologie de la DA. Ainsi, moins un individu avait tendance à être autodéterminé (c’est-à-dire incapable d’orienter ses actions en vue d’un but à long terme) et plus il était attiré par les stimuli plaisants, plus il endossait de critères de DA. Ensemble, ces résultats semblent indiquer qu’à la fois des comportements basés sur l’évitement et des comportements basés sur l’activation peuvent conduire un individu à surconsommer des aliments riches en gras et en sucre. Ces résultats trouvent appui dans la littérature. Entre autres, un modèle intégrant à la fois l’autodétermination, la régulation des émotions et la tendance à agir sans réfléchir en contextes émotionnels à la DA a récemment été proposé, appuyant l’idée qu’une interaction entre ces mécanismes et ces variables
pourraient sous-tendre le développement et le maintien de la symptomatologie de la DA (Wolz, Granero, Fernández-Aranda, 2017).
Toujours en lien avec la caractérisation de la DA, le fonctionnement atténué de l’axe HPA, identifié comme un marqueur possible de la dépendance et maintes fois étudiée au sein d’échantillons souffrant de dépendances aux substances et comportementales, a été étudié. Pour ce faire, la réponse cortico-surrénalienne à l’éveil, tel que mesurée par des échantillons de salive effectués à l’éveil ainsi que 15 et 30 minutes après l’éveil, a été utilisée comme mesure du fonctionnement de l’axe HPA. Cette donnée physiologique est reconnue comme un indicateur fiable du fonctionnement de l’axe HPA, en plus d’être facile à obtenir (Pruessner et al., 1997). Les résultats présentés dans le deuxième article de ce volet ont démontré que la réponse cortico-surrénalienne à l’éveil des candidats bariatriques qui présentaient un haut niveau de DA (au moins trois critères) n’était pas atténuée (interaction « temps x groupe » non significative), lorsque comparée à celle des candidats bariatriques qui présentaient un faible niveau de DA (un critère ou moins). Alors que le contraire était attendu, différentes hypothèses pourraient rendre compte de ce résultat. Entre autres, il est important de garder à l’esprit qu’une dérégulation de l’axe HPA a été répertoriée en lien avec l’obésité (Sinha & Jastreboff, 2013). Considérant le fait que tous les participants à l’étude souffraient d’obésité sévère, il est possible de supposer que l’impact de la DA sur le fonctionnement de l’axe HPA n’ait simplement pas été suffisamment importante pour être détectée au sein du présent échantillon clinique. Il est également possible que l’échantillonnage de la salive n’ait pas été assez étendu dans le temps, comme certaines études s’intéressant au fonctionnement de l’axe HPA chez des individus présentant des dépendances aux substances et des troubles des conduites alimentaires n’ont trouvé des différences que 45 et 60 minutes après l’éveil ou encore qu’au courant de la journée (Junghanns et al., 2007; Larsen, van Ramshorst, van Doornen, & Geenen, 2009).
Les résultats ont aussi mis en évidence que la DA modérait la relation entre la réponse cortico-surrénalienne à l’éveil et l’expérience d’envies alimentaires intenses provoquées par des stimuli environnementaux. En effet, il a été observé que ces deux variables étaient négativement associées chez les candidats bariatriques présentant un faible niveau de DA,
alors qu’aucune association n’existait entre elles chez les candidats bariatriques présentant un haut niveau de DA. L’hypothèse selon laquelle la DA pourrait représenter un autre profil alimentaire problématique influençant la relation entre la réponse cortico-surrénalienne à l’éveil et les comportements alimentaires problématiques a été émise. D’ailleurs, bien qu’il s’agisse de résultats non significatifs, il a aussi été observé que certaines associations entre la réponse cortico-surrénalienne à l’éveil et les comportements alimentaires problématiques, dont la restriction et la consommation hédonique, variaient selon l’appartenance au groupe (niveau élevé ou faible de DA). Cette hypothèse demeure cependant provisoire, comme de plus amples recherches investiguant le fonctionnement de l’axe HPA dans le cadre de la DA seront nécessaires.
En résumé, ces différents articles permettent de conclure que la version française du YFAS à 16 items est valide pour utilisation au sein d’un échantillon clinique et qu’il demeure important d’interpréter adéquatement les données obtenues à l’aide du YFAS, considérant que certains individus peuvent présenter des symptômes propres à la DA sans pour autant remplir un diagnostic de DA. De plus, ces articles permettent de conclure que certains mécanismes (comme par exemple, la sensibilité à la récompense et la régulation des émotions) et traits de personnalité (comme par exemple, l’évitement du danger et l’autodétermination) jouent un rôle déterminant dans le développement et/ou le maintien de la DA chez des candidats à la chirurgie bariatrique et que bien que la DA ne modifie pas nécessairement le fonctionnement de l’axe HPA, elle pourrait influencer la relation entre la réponse cortico-surrénalienne à l’éveil et certains comportements alimentaires problématiques (comme par exemple, les envies alimentaire intenses).
Implications cliniques
La présente thèse se veut une niche d’informations qui pourront servir à l’intervention auprès d’individus qui souffrent de problématiques du poids. Tout d’abord, il apparait clair que la DA est une problématique alimentaire présente chez les candidats à la chirurgie bariatrique, considérant le taux de prévalence de diagnostic de DA de 16 %, auquel s’ajoutent plusieurs autres individus qui sont aux prises avec une symptomatologie semblable. Il semble également que la DA constitue un indicateur de sévérité en contexte
bariatrique, comme en témoignent de plus grandes difficultés à réguler les émotions, une plus grande tendance à éviter le danger et une moins grande autodétermination retrouvées chez les participants avec un diagnostic de DA. Le fait que ces derniers rapportent non seulement le désir de diminuer ou de cesser la consommation d’aliments gouteux, comme la majorité de l’échantillon, mais qu’ils endossent au moins deux autres comportements alimentaires problématiques spécifiques à la DA indique également que la présence de DA est signe de sévérité. Enfin, différentes relations mises de l’avant par les données de cette thèse viennent aussi en appui à cette idée, comme un plus grand nombre de critères de DA endossés a notamment été associé à une plus grande impulsivité et à plus de difficultés alimentaires telles les crises de suralimentation et les envies alimentaires intenses.
Considérant qu’il a été démontré que des comportements alimentaires problématiques similaires à ceux présentés par la DA pouvaient faire entrave au processus de perte de poids suivant la chirurgie bariatrique, et ce, particulièrement lorsque les effets restrictifs de la chirurgie se trouvent atténués après quelques années, il pourrait s’avérer crucial de considérer la DA en contexte bariatrique (Kalarchian & Marcus, 2015; Sogg & Friedman, 2015). Actuellement, certains centres hospitaliers offrant la chirurgie bariatrique n’incluent pas l’évaluation systématique du profil psychologique et alimentaire. Plus particulièrement,