Conclusion - La coordination relative aux soins de santé: les instruments de l'Union europ

b) Le service national de santé²¹⁵ repose sur quatre principes fondamentaux dont la généralisation de la couverture sociale à l’ensemble de la population, l’universalité de la protection qui offre une garantie quel que soit le risque, l’unité du système où les hôpitaux et les réseaux de soins sont, généralement, organisés au niveau de l’Etat et enfin, l’uniformité de la protection.

Les prestations médicales et hospitalières sont, le plus souvent, dispensées gratuitement. Cela est possible car le système est essentiellement financé par les fonds publics, même si de plus en plus des cotisations sont prélevées sur les salaires. La plupart des pays financent leur système par la fiscalité²¹⁶.

IV. Les tarifs de remboursement

La prise en charge des frais de traitement repose sur deux bases légales distinctes qui coexistent.

L’art. 22 du règlement 1408/71 se réfère aux tarifs de l’Etat de séjour et l’art. 56 TFUE (voie Kohll) à ceux de l’Etat d’affiliation. La différence de tarifs entre les Etats membres conditionne, en effet, la voie à suivre. Dans une large mesure, les systèmes d’assurance maladie européens sont financés par le secteur public. Le montant des coûts dépend de divers facteurs et notamment la rémunération des prestataires. L’Etat d’affiliation est tenu de rembourser les soins délivrés à l’étranger au tarif maximum, soit ses tarifs ou ceux de l’Etat d’affiliation.

V. Conclusion

En matière de coordination, le droit communautaire est beaucoup plus développé que le droit international. Les règles de coordination combinées aux systèmes nationaux de sécurité sociale forment un tissu normatif dense par le biais de multiples directives et règlements. Le Conseil de l’Europe ne dispose pas d’instruments juridiques équivalents. Les modifications fréquentes et révisions ajoutent à la complexité initiale de la matière. La révision du règlement 1408/71 par le règlement 883/2004 illustre bien ce phénomène. Ce mémoire tente de rendre compte de l’influence remarquable de la jurisprudence topique sur les politiques de santé et ainsi sur l’édification d’une Europe des citoyens. Les instruments de coordination du Conseil de l’Europe s’inscrivent incontestablement dans une continuité avec ceux de l’Union. Francis Kessler et Jean-Philippe Lhernould rendent le lecteur attentif à « l’impact d’une jurisprudence, qui donne une très forte coloration économique aux mécanismes de protection sociale, sur la manière dont à l’avenir le droit communautaire appréhendera la protection sociale »²¹⁷. Ce type de raisonnement permet de penser une véritable harmonisation des systèmes nationaux de protection sociale avec une liste commune de soins pris en charge. En outre, les deux auteurs regrettent que les principes économiques, tels que la concurrence et l’intégration économique, régissent de plus en plus la protection sociale, au détriment de valeurs comme l’esprit de solidarité et de fraternité qui constituent le socle commun de nos sociétés.

La santé constitue, pour les citoyens européens, une préoccupation majeure qui tient compte des changements rapides et fondamentaux intervenant au plan des techniques de soins et des traitements médicaux. Elle implique l’élaboration de la conception future des systèmes de soins. La dynamique de l’intégration européenne plaide pour une modernisation de la politique d’accès aux soins à l’étranger. On peut déplorer le fait que les règlements coordonnant les régimes de sécurité sociale et

215 On le trouve au Danemark, en Espagne, en Finlande, en Irlande, au Portugal, en Grèce, en Suède, en Italie et en Grande-Bretagne. Voir Annexe I, l’arrêt Watts.

216 Il s’agit de la Grande-Bretagne, de l’Irlande, de la Finlande, du Danemark, de la Suède, de la Norvège et du Portugal.

217 Francis Kessler/Jean-Philippe Lhernould, L’impact sur le droit de la protection sociale de la jurisprudence de la CJCE relative à la libre prestation des services, p. 757.

constituant, par la même, les instruments quasi exclusifs de la régulation des flux en matière de soins transfrontaliers, aient été établis il y a plus de cinquante ans²¹⁸. Depuis lors, nos sociétés ont considérablement évolué et la notion de frontières entre les différents Etats membres tend à s’estomper progressivement au niveau économique d’abord, puis au niveau des citoyens. Les dépenses consacrées aux soins de santé se sont accrues ces dernières années. Comme j’ai tenté de le démontrer, l’importance des jurisprudences topiques Kohll et Decker ainsi que les affaires pendantes devant la Cour, dépassent la problématique des soins transfrontières. Ils touchent aux rapports entre les libertés économiques garanties par le Traité et les fondements de la protection sociale dont l’organisation a lieu au niveau national.

En pratique, les « migrations » spontanées des patients recourant aux soins de santé à l’étranger que redoutaient tant les Etats membres, semblent se limiter aux zones frontalières, aux départements de médecine de pointe, et sont plutôt le fait de personnes disposant de toutes les informations nécessaires, pour aboutir à une décision éclairée²¹⁹. Les deux voies procédurales de prise en charge des soins font craindre que seules les personnes aux ressources suffisantes et bien informées soient privilégiées au détriment des autres. On peut redouter la formation d’un système d’accès aux soins à deux vitesses. Il est donc important que la création d’un marché européen des soins de santé n’affaiblisse pas les objectifs des politiques nationales de santé en matière d’équité²²⁰. Il faut relever que la mise en œuvre des règles de coordination par les Etats membres est encore largement tributaire des politiques internes et des enjeux économiques, pouvant se traduire par la présence de listes d’attente notamment comme cela a pu être le cas en Grande-Bretagne.

Nous ne pouvons pas prédire l’évolution communautaire en matière des soins de santé et des systèmes de protection sociale en général. Mais il faut reconnaître le rôle décisif de plusieurs acteurs.

Tout d’abord, la Cour par le biais de sa jurisprudence permet d’aboutir à un ensemble juridique intégré et cohérent. Ensuite, les Etats et leur capacité à développer des politiques de santé. Puis, les citoyens eux-mêmes exerçant une pression afin de bénéficier de traitements les plus efficaces possible. Enfin et surtout la présence d’une volonté politique pour la construction d’une Europe sociale²²¹. Au delà des différentes problématiques abordées dans ce mémoire, se profile plus largement la question fondamentale de l’arbitrage à opérer entre la réalisation, toujours plus complète, du marché intérieur et la préservation des compétences des Etats membres à définir et à organiser leur système de protection sociale.

218 Le point de référence était la signature du Traité de Rome en 1957.

219 Willy Palm/Jason Nickless/Henri Lewalle/Alain Coheur, Implications de la jurisprudence récente concernant la coordination des systèmes de protection contre le risque de maladie, p. 43 ; Dans le même sens, Yves Jorens, The right to health care across borders, p. 100-101.

220 Elias Mossialos/Willy Palm, La Cour de justice européenne et la libre circulation des patients dans l’Union européenne, p. 31.

221 Willy Palm/Jason Nickless/Henri Lewalle/Alain Coheur, Implications de la jurisprudence récente concernant la coordination des systèmes de protection contre le risque de maladie, p. 113.

Annexe I

Extraits choisis d'arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes

L’amélioration du remboursement des soins et la position de la Cour face à l’exigence d’obtention d’une autorisation préalable:

♦ Arrêt de la Cour du 28 avril 1998, dans l’affaire C-158/96 ayant pour objet un litige opposant M. Raymond Kohll à l’Union des caisses de maladie²²²

M. Kohll, ressortissant luxembourgeois demandait à l’Union des caisses de maladie à laquelle il était affilié, le remboursement des frais avancés pour le traitement orthodontique dont sa fille a pu bénéficier en Allemagne. Le traitement s’est effectué sans demande d’autorisation préalable à son organisme de sécurité sociale. Sa demande fut rejetée par la Cour de cassation du Luxembourg au motif, d’une part, que le traitement envisagé n’était pas urgent et, d’autre part, qu’il pouvait être pratiqué au Luxembourg. Après avoir formé plusieurs recours contre cette décision de refus, les tribunaux luxembourgeois saisirent la Cour de justice des Communautés européennes pour qu’elle statue sur la conformité du principe de l’autorisation préalable avec les anciens articles 56 et 57 TFUE (anciens art. 49 et 50 TCE) relatifs à la libre circulation des biens et des services. Selon l’article 56, le fait de pouvoir se rendre dans un autre Etat membre pour bénéficier de prestations est inclus dans la notion de libre prestation de services. Ainsi les touristes, les étudiants, les bénéficiaires de soins médicaux notamment sont les destinataires de ces services. La Caisse fait valoir que la réglementation critiquée est conforme au règlement 1408/71 et qu’elle se justifie pour plusieurs raisons impératives: éviter un risque d’atteinte grave à l’équilibre financier; maintenir un service médical et hospitalier équilibré et accessible à tous ; maintenir une capacité de soins ou une compétence médicale sur le territoire national. Cependant, la Cour a rejeté ces justifications en considérant: - que la demande de remboursement de MM. Kohll et Decker était une opération neutre du point de vue financier, puisqu’ils proposaient un remboursement sur la base des tarifs luxembourgeois ; la Cour a, ensuite, débouté l’argument relatif à la qualité des soins en faisant référence au principe de la reconnaissance mutuelle des diplômes aux prestataires de soins; - enfin, la valorisation et la protection par un Etat de son infrastructure médicale ne se justifient que lorsque la santé publique est réellement menacée. Or, ce n’était pas le cas en l’espèce.

La Cour a donc estimé que l’exigence d’une autorisation préalable était une entrave à la libre prestation de services tant pour les assurés sociaux que pour les prestataires de services médicaux.

Elle a considéré en effet, que ce type de réglementation décourageait les assurés sociaux de faire appel à des services de soins dans un autre Etat membre et constituait ainsi une entrave à la libre prestation de services. Malgré la prise de position nette de la Cour, cette dernière a refusé d’invalider l’art. 22 du règlement, laissant ainsi subsister la méthode de l’autorisation préalable. Il existe donc une cohabitation « forcée » entre les deux voies à disposition des assurés pour obtenir la prise en charge des frais de soins ambulatoires à l’étranger. Cependant, la Cour n’a pas exclu que dans d’autres affaires, des raisons pourraient justifier une restriction à la libre circulation.

222 CJCE aff.C-158/96 Kohll, Rec. I-1931.

♦ Arrêt de la Cour du 28 avril 1998, dans l’affaire C-120/95 ayant pour objet un litige opposant M. Nicolas Decker à la Caisse de maladie des employés privés²²³

Cet arrêt est le pendant de l’arrêt Kohll, en ce qui concerne la libre circulation des marchandises. M.

Decker, ressortissant luxembourgeois demandait le remboursement d’une paire de lunettes avec verres correcteurs achetée auprès d’un opticien établi en Belgique sur ordonnance d’un ophtalmologue basé au Luxembourg. La Caisse l’a informé qu’elle n’entrait pas en matière sur le remboursement de ses lunettes au motif qu’elles avaient été achetées à l’étranger sans son autorisation préalable. M. Decker a contesté cette décision, jugeant qu’elle était contraire aux règles relatives à la libre circulation des marchandises. La Cour a dû se demander si le refus de la caisse était compatible avec l’art. 30 du traité assurant la libre circulation des marchandises. En reconnaissant l’entrave à ce principe, la Cour permet à M. Decker d’obtenir le remboursement de son achat selon les tarifs luxembourgeois.

La décision de la Cour au regard des arrêts Kohll et Decker

En conclusion, la Cour s’oppose à la réglementation luxembourgeoise qui subordonne le remboursement du coût des soins médicaux et de produits médicaux obtenus dans un autre Etat membre à l’autorisation préalable délivrée par le pays d’affiliation. En d’autres termes, la Cour considère que cette exigence constitue une restriction injustifiable à la libre circulation des marchandises et des services. Cependant, elle n’a pas estimé que le règlement 1408/71 enfreignait la législation communautaire.

♦ Arrêt de la Cour du 12 avril 2005, dans l’affaire C-145/03 ayant pour objet un litige opposant les héritiers d’Annette Keller à l’Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)²²⁴

La question principale que pose l’arrêt est de savoir si tout citoyen européen a un droit inconditionnel à bénéficier des meilleurs soins dans l’Union, aux frais de son assurance maladie. Dans cette affaire, la Cour interprète ce que recouvrent les formulaires E 111 et E 112 que l’article 22 § 1 mentionne aux lit. a et c.

Le litige est né du refus de l’Instituto Nacional de rembourser les frais des soins hospitaliers reçus par Mme Keller dans une clinique suisse.

Mme Keller, ressortissante allemande, résidait à l’époque des faits en Espagne et était affiliée au régime général de sécurité sociale de ce même Etat. Pour des motifs familiaux, elle décida de se rendre en Allemagne et sollicita de l’Instituto la délivrance d’un formulaire E111 (soins urgents et inopinés survenus dans l’Etat de séjour) qui lui fut attribué. Durant son séjour en Allemagne, elle fut admise à l’hôpital souffrant d’une tumeur au cerveau d’une gravité telle qu’elle était susceptible d’entrainer à tout moment son décès. Mme Keller décida de rester en Allemagne afin de bénéficier des soins médicaux nécessaires au vu son état de santé. Pour ce faire, elle sollicita de sa caisse la délivrance d’un formulaire E112 (soins programmés). Celle-ci le lui accorda immédiatement compte tenu de l’état de santé de l’assurée. Après de nombreux examens, les médecins ont estimé que l’intervention dont elle avait urgemment besoin ne pouvait avoir lieu qu’en Suisse. En effet, compte tenu du caractère délicat de l’intervention et des compétences techniques particulières que cela exigeait, seul un transfert vers la Suisse était souhaitable. C’est le coût des soins dont elle s’est acquittée intégralement qui était l’objet du litige. La caisse espagnole refusa en arguant que la prise en charge des soins médicaux dispensés dans un Etat tiers ne pouvait lui être imposée et qu’elle aurait dû pouvoir examiner les alternatives possibles. Mme Keller décéda en 2001 et ses héritiers reprirent l’instance.

223 CJCE aff. C-120/95 Decker, Rec. 1998, I-1831.

224 CJCE aff. C-145/03 Keller, Rec. 2005, I-00000.

Le partage des responsabilités entre institution de l’Etat d’affiliation et institution de l’Etat de séjour

En vertu de l’art. 22 du règlement 1408/71, un système d’entraide est prévu pour l’assuré qui nécessite des prestations en nature au cours d’un séjour sur le territoire d’un autre Etat membre. Ce dernier a le droit d’obtenir des prestations par l’institution de séjour en vertu de sa législation, comme s’il y était affilié. L’institution compétente, en l’espèce, la sécurité sociale espagnole, devra, quant à elle, prendre à sa charge le traitement. L’arrêt Rindone en 1987 (développé ci-après), instaurait le principe selon lequel l’institution compétente est liée par les constatations du médecin agréé par l’Etat de séjour. Selon la Cour, « (…) l’institution est tenue d’accepter et de reconnaître les constatations effectuées et les options thérapeutiques arrêtées par ces médecins comme si celles-ci émanaient de médecins agréés qui auraient eu à prodiguer des soins à l’assuré dans l’Etat membre compétent ». La caisse espagnole ne pouvait donc pas exiger le retour de Mme Keller en Espagne aux fins de la soumettre à un contrôle médical, ni de la faire contrôler dans l’Etat de séjour et encore moins de soumettre la décision des médecins allemands à l’approbation de l’institution.

Conformément à l’application du principe de non discrimination en raison de la nationalité, la caisse espagnole est tenue de payer les soins délivrés en Suisse à condition que l’assurance maladie allemande le prévoit, ce qui était le cas en l’espèce. Le niveau de prise en charge pour l’intéressé est semblable à celui dont il aurait bénéficié si l’art. 22 al. 1 let. a et c du règlement trouvait application.

Dans l’hypothèse où les tarifs allemands sont plus élevés, ce sera sur la base des tarifs espagnols que le remboursement aura lieu. Cet arrêt a le mérite de clarifier les droits ouverts aux patients dans le cadre du règlement 1408/71. En empruntant la voie réglementaire, l’intéressé sait qu’il sera totalement assimilé à un patient affilié dans l’Etat de séjour. Pour répondre à la question que pose l’arrêt, Mme Keller ne pourra pas prétendre à un droit inconditionnel à obtenir le remboursement des frais par son Etat d’affiliation.

♦ Arrêt de la Cour du 12 juillet 2001, dans l’affaire C-369/98 ayant pour objet un litige entre Abdon Vanbraekel et l’Alliance nationale des mutualités chrétiennes²²⁵

M. Vanbraekel et ses six enfants en leur qualité d’héritiers de Mme Descamps (femme de M.

Vanbraekel) s’opposent au refus de l’Alliance nationale de prendre en charge les frais d’hospitalisation en lien avec une intervention chirurgicale orthopédique subie dans un hôpital français. Mme Descamps, ressortissante belge, avait demandé au préalable auprès de sa caisse l’autorisation de subir en France une intervention. L’autorisation fut rejetée au motif que Mme Descamps n’avait pas produit l’avis d’un médecin exerçant dans une structure universitaire nationale.

Nonobstant la non-obtention de l’autorisation, Mme Descamps subit l’opération en France et introduit une action en vue d’obtenir le remboursement du coût des soins prodigués. Elle mourut en cours de procédure et ce sont donc ses héritiers et son mari qui reprirent l’instance. Il ressort de cet arrêt que l’art. 22 al. 1 let. c et i du règlement 1408/71 doit être interprété en ce sens que, lorsqu’un assuré social a été autorisé par sa caisse à se rendre sur le territoire d’un autre Etat membre pour y recevoir des soins, l’institution du lieu de séjour est tenue de les lui accorder conformément aux règles qu’applique cette dernière, comme si l’assuré y était affilié.

Lorsque l’assuré fait une demande d’autorisation, qu’il essuie un refus et que le caractère non fondé de ce refus est établi, il est en droit d’obtenir directement, de la part de l’institution compétente, le remboursement des frais d’un montant équivalent à celui qui aurait été supporté par l’institution de séjour conformément à la législation qu’applique cette dernière. L’art. 22 du règlement n’a pas pour objet de réglementer un éventuel remboursement complémentaire, correspondant à la différence de montant prévu par la législation de l’Etat de séjour et celle en vigueur dans l’Etat d’affiliation. Cet article ne permet pas de répondre à la demande de l’assuré car cette disposition ne prescrit, ni

225 CJCE aff. C-368/98 Vanbraekel, Rec. 2001, I-5363.

n’interdit la prise en charge d’un remboursement. Ce sera donc sur la base de l’art. 56 TFUE (ancien art. 49 TCE) qu’il conviendra de raisonner pour un éventuel remboursement complémentaire.

Lorsque le régime d’intervention prévu par l’institution de séjour est plus favorable que celui de l’Etat d’affiliation, un remboursement sera accordé à l’assuré social par l’institution compétente. En effet, la mutualité belge a pris comme référence les tarifs français comme le prescrivent les règlements européens en matière de soins transfrontaliers, alors que la famille Vanbreakel réclame l’application des tarifs belges, plus élevés, en référence au cas Kohll. Aucune des dérogations, au principe de libre circulation des services, énumérées dans l’arrêt Kohll, n’a été admise in casu.

Il résulte de ces deux arrêts susmentionnés que le patient qui s’est vu refuser indûment un formulaire E112 (Vanbreakel) ou dont le formulaire n’a pas été pris en compte par l’Etat de séjour (Keller), peut réclamer directement le remboursement de ses dépenses à son assurance.

♦ Arrêt de la Cour du 23 octobre 2003, dans l’affaire C-56/01 ayant pour objet un litige opposant Mme Patricia Inizan à la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine²²⁶

Mme Inizan atteinte d’une maladie chronique incurable, a été prise en charge par différentes structures en France mais aucun des traitements dont elle a bénéficié n’a été efficace contre la douleur. En 1996, cette dernière a demandé à sa caisse la prise en charge du coût d’un traitement

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