PUBLICATIONS ISSUES DU PROJET BEEST
A. CONCEPTS D’INTEGRITE BIOTIQUE ET DE SANTE DES RIVIERES
Considerou-se como critérios de inclusão desse estudo: • Gestação única;
• Idade gestacional inferior a 14 semanas (estimada pela data da última menstruação e confirmada pela ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação);
• Ausência de doenças maternas preexistentes (diabetes, doenças coronarianas e pulmonares, hipertensão arterial, HIV, entre outras); • Concordância prévia por meio do Termo de Consentimento Livre e
4.1.2 Critérios de Exclusão
Os critérios de exclusão do projeto foram:
• Diagnóstico de abortamento ou morte fetal durante o acompanhamento; • Diagnóstico de malformação fetal;
• Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional e/ou pré-eclâmpsia; • Detecção de gestação múltipla durante o exame ultrassonográfico; • Mudança de endereço para fora da área de recrutamento;
• Desistência da participação do estudo;
• Não comparecimento ao exame ultrassonográfico;
• Amostradores Passivos Individuais (API) sem condições adequadas para análise;
• Impossibilidade de definir o padrão de crescimento fetal (mudança nas faixas de classificação do crescimento fetal em todas as medidas ultrassonográficas e de peso de nascimento).
4.1.3 Tamanho Amostral
Este subprojeto fez parte de uma amostra de conveniência derivada do projeto ProcriAR. O projeto ProcriAR considerou a função pulmonar em crianças como o principal resultado, o tamanho da amostra foi calculado para detectar uma mudança de ≥ 5% nos parâmetros funcionais pulmonares, com um poder de estudo em ≥ 80%66, resultando em uma amostra necessária de 400 gestantes.
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4.2 Desenho do estudo
O recrutamento das gestantes ocorreu nas quatro UBS, pela coordenadora de campo, após confirmação da gravidez e idade gestacional inferior a 12 semanas, calculada por meio da data da última menstruação, para que no dia da realização da primeira ultrassonografia a gestante estivesse com IG inferior a 14 semanas.
As gestantes receberam explicação sobre o projeto ProcriAR e foram questionadas se gostariam de participar da pesquisa, as que concordaram receberam a visita do ACS na residência, onde recebiam as explicações sobre o projeto e caso aceitassem participar, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo 8.2), respondiam os questionários de identificação (Anexo 8.3), inquérito domiciliar (Anexo 8.4) e saúde da gestante (Anexo 8.5), recebiam os API, cartão do projeto com a data da primeira avaliação no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e o bilhete único para locomoção até o hospital. A assistência pré-natal continuou a ser realizada na UBS de origem, no entanto alguns exames ultrassonográficos foram realizados no HCFMUSP.
As gestantes compareceram três vezes no HCFMUSP, onde foram realizadas as avaliações ultrassonográficas e antropométricas das gestantes, questionários sobre a alimentação, coleta de sangue e espirometria, sendo os dois últimos para outros subprojetos (Figura 1).
Figura 1 Dinâmica do Projeto ProcriAR Coordenador de Campo da UBS Agente Comunitário de Saúde - ACS Visita à gestante Supervisora de Campo do ProcriAR
Inclusão da Gestante no site
Solicitação e preparo dos API
Entrega dos API para as gestantes Agendamento da 1ª avaliação no HCFMUSP 1ª avaliação USG, espirometria, coleta de sangue, questionários nutricionais, medidas antropométrias e devolução do API Agendamento das demais visitas de acordo
com a IG
TCLE, demais questionários de saúde, bilhete único
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Os dados coletados foram inseridos em um site (www.procriarsp.com.br) pelos diversos participantes do estudo e foi criado um logo (Figura 2) para facilitar a identificação do projeto pelas gestantes e demais pesquisadores envolvidos.
Figura 2 Logo do projeto ProcriAR
4.3 Monitoramento da exposição do ar
A poluição foi avaliada através dos API que mediam os poluentes NO2 e O3 no primeiro (até 13 semanas e 6 dias), segundo (20 a 24 semanas) e terceiro trimestre (30 a 33 semanas), como mostra a figura 3. O NO2 e o O3 foram selecionados como marcadores da poluição do ar por serem considerados um “Proxy” da mistura complexa que compõe a poluição do ar, o NO2 é produzido
nos processos de combustão e o O3 estima a exposição a poluentes gerado por processos fotoquímicos.
Os API foram desenvolvidos67 e preparados no Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental (LPAE) do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da USP após a confirmação do aceite da gestante no projeto.
Os API eram compostos por quatro filtros de celulose de 37 milímetros de diâmetro da marca Energética, sendo dois filtros para medir NO2 e dois filtros para medir O3, quatro tubos plásticos de filme fotográfico com o fundo cortado e um molde de tecido para acoplar os filtros, desenvolvidos para este projeto (Figura 3).
Figura 3 Foto do Amostrador Passivo Individual e da Fixação na Cintura
As ACS levavam os amostradores nas residências e orientavam o seu uso correto, além de entregarem um folheto com instruções do uso para a gestante em conjunto com o API (Figura 4). As gestantes usavam os API em média 7 a 18 dias, pendurados na roupa ou bolsa quando fora de casa e quando estavam em casa eram orientadas a deixar perto do local onde estavam ou no mesmo ambiente. Os amostradores eram devolvidos no dia da avaliação no HCFMUSP sendo analisados no LPAE.
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Os filtros de NO2 foram analisados68 por espectrofotometria até 2 semanas após a extração, que ocorria em até 24h após a entrega do mesmo e os filtros de O3 foram analisados calculando a diferença de refletância final e inicial dos filtros67.
Figura 4 Instruções para o uso do amostrador passivo individual
Instrução para hoje do amostrador passivo individual
Esses tubos contendo filtros de papel servem para capturar a poluição a que a senhora está sendo exposta. Chegarão até você devidamente preparados, portanto, não será necessário trocá-los ou manuseá-los. Deve permanecer o tempo todo ao seu lado, seja em casa, no trabalho ou na rua pelo período de aproximadamente 12 dias.
O filtro pode ser preso fora da bolsa, roupa ou uniforme de trabalho. Não poder ser guardado dentro da bolsa ou armário. Caso não seja usado de forma correta, a amostragem precisará ser refeita.
Enquanto em casa, ele pode ser colocado sobre a mesa, na sala ou na cozinha de forma que a parte aberta fique virada para cima tomando ar. Quando for dormir, deixe-o no quarto ou no local em que for passar a noite.
Os filtros devem permanecer fora do alcance de crianças, não devem ser molhados, rasgados ou tocados.
Assim que retornar ao hospital para a ultrassonografia, a senhora deverá levá-lo junto, ainda usando-o, para que seja entregue a pesquisadora responsável.
DATA DA ULTRASSONOGRAFIA
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4.4 Exames ultrassonográficos
Os aparelhos de ultrassonografia utilizados foram Voluson (E8, Pro e Expert) e Toshiba da Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Os parâmetros fetais aferidos na ultrassonografia foram: diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e comprimento do fêmur. O peso fetal foi estimado por meio das medidas obtidas de DBP, CC, CA e CF de acordo com a fórmula matemática proposta por Hadlock et al.69.
As pacientes estudadas realizaram três ultrassonografias, considerando como USG-0 o exame realizado até 13 semanas e 6 dias, USG-1 entre 19 e 24 semanas e USG-2 entre 30 e 33 semanas.
4.5 Avaliação antropométrica
O peso pré-gestacional foi referido em entrevista domiciliar, na ausência da informação (quando a gestante não se recordava do seu peso) foi utilizado o peso aferido na primeira consulta de pré-natal, até 12 semanas, conforme recomendações do Ministério da Saúde70.
Os dados antropométricos durante a gestação, peso e estatura, foram obtidos por nutricionistas e/ou estudantes de nutrição treinados de acordo com os procedimentos recomendados por Lohman et al.71 repetidos em cada trimestre gestacional, com exceção da altura que foi aferida somente na primeira consulta.
O peso e a estatura foram aferidos em duplicata sem arredondamentos com a gestante descalça e sem roupas pesadas no ambulatório de obstetrícia do HCFMUSP. Para a aferição da estatura utilizou-se estadiômetro portátil (Seca® capacidade máxima de 200 centímetros e precisão 0,1 centímetro) afixado em parede lisa e sem rodapé e para a aferição do peso, utilizou-se balança digital calibrado (Tanita ®, modelo BF557, com capacidade máxima de 150 quilogramas e sensibilidade de 100 gramas).
As medidas de peso e estatura foram digitadas no site ProcriAR e com essas informações foram calculados o Índice de Massa Corporal (IMC) seguindo o critério de Atalah (1997)72, adotados pelo Ministério da Saúde73, e o ganho ponderal de peso foi avaliado segundo recomendações do Institute of Medicine (IOM) (2009)74, como mostrada na tabela 3.
Tabela 3: Ganho de peso recomendado de acordo com o IMC materno pré- gestacional
Estado nutricional
antes da gestação IMC (kg/m²)
Ganho de peso durante a gestação
(kg)
Ganho de peso por semana no 2° e 3° trimestre (kg) Baixo Peso < 18,5 12,5 – 18,0 0,5 Peso Adequado 18,5 – 24,9 11,0 – 16,0 0,4 Sobrepeso 25,0 – 29,9 7,0 – 11,5 0,3 Obesidade ≥ 30,0 5,0 – 9,0 0,2
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4.6 Dados dietéticos
Os dados dietéticos foram obtidos por meio de Recordatório de 24 horas (R24h) (Anexo 8.6) por entrevistadores treinados através do MPM (Multiple-Pass Method) que consiste em processo padronizado em que o respondente é guiado através de cinco passos (listagem rápida dos alimentos, revisão da listagem, nomeação das refeições, detalhamento de quantidade/horário e revisão geral). Esse processo visa ajudar o entrevistado a lembrar de todos os itens consumidos e diminuir a interferência do entrevistador75.
Foram realizados dois R24h por trimestre, sendo o primeiro realizado pessoalmente no dia da consulta no ambulatório de Obstetrícia do Hospital das Clínicas (no primeiro até 13 semanas e 6 dias, no segundo entre 20 e 24 semanas e no terceiro trimestre entre 30 e 33 semanas) e o segundo por telefone, na semana subsequente a entrevista realizada pessoalmente. Esta coleta foi planejada para contemplar R24h de todos os dias da semana.
Anteriormente à digitação dos dados de consumo alimentar foi realizada a análise crítica de todos os R24h por entrevistadores treinados com o objetivo de identificar falhas relacionadas à descrição do alimento, preparação, porcionamento e quantificação de todos os itens para tornar os dados confiáveis e as informações mais próximas do real. Para a padronização das quantidades e receitas foram utilizados os livros elaborados por Pinheiro et al. (2000) e Fisberg e Villar (2002)76,77.
Os dados obtidos foram digitados no programa Nutrition Data System for Research – NDRS (versão 2007), este software tem como principal base de
dados a tabela norte-americana de composição alimentar desenvolvida pela United States Department of Agriculture (USDA) e tem a vantagem de contemplar mais de 150 nutrientes, 18.000 tipos de alimentos78.