Comportement du médecin :

Le médecin se retrouve, de même, dans une situation ambiguë et ce, d’autant plus qu’il « peut entrer dans le jeu » parce que lui aussi, est en situation d’avoir peur du cancer. Cette peur résulte des échecs antérieurement subis et de la connaissance d’une maladie qui se présente souvent comme déroutante.

La question essentielle a laquelle se trouve constamment soumis le médecin, quel que soit le nombre d’années d’expérience qu’il possède est : dire

la « vérité » au malade !

S’il donne le diagnostic, il pense faire un geste utile et positif

dédramatisant la maladie, et en expliquant le programme thérapeutique.

Le thérapeute cherche, alors, à remettre le malade dans un monde de rationalité et solidarité, au lieu de le confiner dans une ambiance de silence et de mensonge.

Cette attitude louable peut nuire aux patients que l’on dit fragiles, d’autant plus qu’ils sont, eux aussi, soumis a l’environnement. Dans les cas heureux, ou un dialogue franc est établi entre le médecin et le malade, il existe une confiance mutuelle qui est le garant de l’établissement d’un programme Thérapeutique, alors parfaitement respecté. Cette situation constitue, pour le médecin, une expérience irremplaçable qui lui permet d’aborder avec sérénité les différents cas qui lui est soumis.

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Dans le cas ou la ‘‘vérité’’ est occultée, il n’existe pas de rapport clair et

confiant, et le malade ne comprend pas alors l’importance des moyens mis en

œuvre, l’acharnement du médecin et les réactions incompréhensibles de son entourage. Que dire du dilemme imposé au thérapeute quand le malade consulte avec la notion de ne pas avoir de cancer, notion transmise par le premier médecin consulté.

Une fois le diagnostic établi, le médecin se trouve confronté à la décision de la méthode thérapeutique à entreprendre, méthode qui est fonction des possibilités techniques et matérielles en particulier, et des orientations des différentes écoles et protocoles. Il découlera de cette décision la notion de

pronostic qui est la plus demandée, voire la plus exigée par la famille. Le

malade va-t-il guérir ?

Les différentes contraintes peuvent faire faire vaciller le traitement entre décision dite « radicale » ne prenant pas en considération l’intégrité corporelle et physique du malade et une décision « douce », moins ambitieuse que la première, mais le plus souvent plus humaine. Bien entendu, le pronostic qui en

résultera, dépendra du traitement chois.

Le médecin se trouve malheureusement, dans beaucoup de situations, appelé à opter pour un traitement dit « palliatif » en vue d’améliorer la qualité

de la survie de son patient.

Les relations médecin-malade deviennent intimes, s’opérant sur une interdépendance qui, au fur et à mesure de l’aggravation de la maladie, se révélera insupportable pour le praticien. L’investissement consenti de part et d’autre s’avère intolérable et l’on ne peut que citer SENEQUE : « Le médecin

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On a bien souvent tendance à se pencher sur le malade cancéreux, on s’intéresse a son vécu, ses représentations, ses angoisses, son comportement, ses

relations avec l’entourage familial, social et médical, en somme a son profil psychologique et social. Mais, on se demande rarement ce qui se passe du coté du soignant, si ce n’est qu’on observe son comportement dans sa relation avec le soigné, et surtout qu’on exprime ce que celle-ci devrait être.

Quelle est sa représentation ? Sa perception de la situation ? Le soignant

est autant impliqué et concerné par le problème du cancer que son malade. En conséquence, son vécu est déterminant pour le type de relations qu’il établit avec son patient, et la qualité de la prise en charge thérapeutique et

psychologique.

En effet, qui de nous n’a pas connu un patient refusant de poursuivre son traitement et se laissant mourir, après aggravation de son état, il s’était senti abandonné ou « rejeté » par ses soignants. C’est dire, en fait, toute l’importance de ce qui se passe entre le soignant et le soigné, toute la valeur de tous les échanges et de toutes les interactions qu’ils opèrent, tous deux, consciemment mais aussi, et surtout, inconsciemment.

L’expérience donne a réfléchir a propos du soignant, de son vécu, de ses agissements, de ses représentation face a cette maladie a laquelle il est confronté en permanence. Plusieurs questions méritent d’être posées. La première s’intéresse a ce qu’évoque le diagnostic d’un cancer dans l’esprit du soignant : inquiétude, peine et compassion sont les principales attitudes, attitudes toujours très chargées émotionnellement et montrant a quel point le soignant se voit, dès le début profondément Impliqué au niveau de l’affect. La deuxième question pose le problème de la communication du diagnostic au malade. Les avis sont très partagés entre le « oui » et le « non » catégoriques. L’attitude plus nuancée,

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pour la majorité, prend en compte la personnalité du malade, son instruction, son milieu social…..

D’une façons globale, la communication du diagnostic reste soumise a des préalables, voire a des conditions.

« Révéler le diagnostic de cancer a un malade c’est un peu renoncer a notre aura, a notre autorité médicale, c’est lui avouer a nous-mêmes ». Le cancer est un mythe est le dire au malade nous culpabilise d’une certains soignants préfèrent se taire. Cette attitude se veut d’ailleurs très rationalisée : « Je ne peux

pas le dire au malade, il risque de très mal réagir », dirons-nous. Mais, en

réalité, qu’en savons nous ? Nous ne faisons que protéger nos propres craintes et sentiments, et puis nous finissons par nous cantonner dans un «semi-silence».

Quand il s’agit de nous, par contre, nous voulons « savoir », nous ne sommes plus en position d’accusé, nous sommes la victime. Nous avons tous les droits, y compris et surtout celui de régresser, de nous laisser aller, de nous faire prendre en charge. La non plus, nous n’échappons pas a la rationalisation et nous dirons : « Oui, je veux savoir, afin de prendre mes dispositions, ou de préparer l’avenir,……

4- L’entourage :

Il s’agit la d’un domaine particulièrement mouvant dans lequel les idées évoluent d’une façon cyclothymique, en fonction des expériences acquises et vécu. Le bouleversement que la mort apporte dans la vie fait émerger une remise en question qui conditionne le comportement de l’entourage. La maladie va instaurer de nouvelles relations car elle change l’attitude du malade. Dan un couple ou le conjoint – qui était l’élément fort de la famille – devient dépendant,

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l’autre va se trouver désorienté par ce nouveau mode de relations ; et ceci d’autant plus tragiquement quand s’imposera un traitement portant atteinte a l’intégrité corporelle. La réaction du couple est fonction de son niveau intellectuel mais surtout affectif, de son niveau d’acception de la maladie, de son niveau d’éducation et du traitement proposé.

Sur ces données, vont se greffer, pour interférer, les attitudes du personnel médical et para - médical. Le personnel para – médical, en côtoyant des malades graves, fait face a ses propres angoisses, ses propres frustrations, ses propres difficultés et ses propres interrogations. Le rôle du personnel para – médical se révèle, débordant de responsabilités. Encore faut-il réfléchir aux moyens qui lui sont donnés, moyens matériels et moraux.

Les problèmes issus des aspects psychologiques liés au cancer se présentent comme particulièrement intéressants a connaitre et a étudier, puisqu’ils agissent d’une façon essentiellement négative ; dans notre société, de multiples enquêtes prospectives doivent être menée et ce, avec toutes les compétences concernées.

5- De l’hospitalisation

Le cancer a toujours présenté un caractère mythique. Comme la peste autrefois, il est entouré d’un tabou et de croyances plus ou moins erronées, on n’ose pas prononcer son nom, il reste « innommable ». Il peut que signifier incurabilité, il est douleur et résistance aux médications, il implique isolement et abandon ; on peut le croire contagieux et on le considère comme une maladie honteuse.

Les réactions du patient sont diverses et dépendent de sa personnalité : de la vision lucide de la réalité jusqu'à la scotomisation totale, en passant par un

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grand nombre de positions intermédiaires. Ceci d’un malade a un autre et, pour même malade, d’un moment a un autre. Ces réactions s’avèrent exacerbées lors de l’hospitalisation qui représente souvent, pour le malade, une épreuve morale traumatisante.

L’hospitalisation est ressentie par le malade de différentes manières selon la durée de son séjour, la Gravité de sa maladie et sa capacité d’adaptation. Il se sent atteint dans la possibilité de maitriser ce qui lui arrive. Angoissé, diminué, séparé brutalement de son entourage, de son univers, soumis et condamné a l’ennui, voire a l’angoisse : telle sont, bien souvent, les sensations du malade face a un monde de « vivants » allant et venant, voyant et voulant. Relégué dans un univers de petits, de passifs ou il se perd dans ses pensés

Dés son admission a l’hôpital, le malade est entouré de gens qui représentent, pour lui, un effroi manifeste mais qui reste souvent caché. Son hospitalisation passe par un rituel : admission, administration…. jusqu’au contact avec le surveillant ou l’infirmier qui lui indique sa place. Dés lors, le malade devient un numéro de lit parmi d’autres et puis, aussi il se retrouve, symboliquement, réduit a une maladie…. C'est-à-dire que tel numéro c’est un sein, cet autre, c’est un rectum, celui- ci, c’est un col…. Tout de suite, s’établit un contact avec les autre malades qui deviennent des compagnons d’infortune. Selon la durée du séjour, se créeront des liens symbolique au sein de l’unité. L’unité se révèle une cellule familiale a l’intérieur de laquelle toutes les figure masculines sont assimilées a des images paternelles mais autoritaires, alors que les figures féminines sont, elles, assimilées a des images maternelles sécurisantes.

Les patients, déjà en position de régression a cause de leur maladie et de leur hospitalisation, se mettent inconsciemment dans les positions infantiles et il

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se crée entre eux des liens de solidarité et, surtout, de complicité vis-à-vis d’un ennemi commun, la maladie, et vis-à-vis des soignants tout a la fois craints et aimés. La communication malade-malade s’établit, autorisant des interactions et des échanges multiples. Les liens existant entre les malade sont très bénéfiques car ils leur permettent d’atténuer leurs angoisses, de s’accompagner les uns les autres et, par dessous tout, de ne pas se sentir seuls.

Toutefois très souvent, les patients échangent des informations concernant leur maladie qui ne sont pas forcément justes et qui peuvent aller jusqu'à semer la panique chez certains. Le cancéreux évolue vers la résignation et la passivité, sa crainte principale résidant dans le fait de se sentir abandonné, état plus difficile a supporter que la mort. Le malade, entouré par sa famille, voit son angoisse diminue.

Les soignants se voient également touchés par leur rencontre avec un malade, parce que confrontés a l’image de leur propre mort. Révélant la vérité, ils craignent que le malade se révolte et devienne agressif. Face a sa propre angoisse, le soignant risque de réagir avec des comportements inadéquats, soit en évitant le malade, soit en espaçant les visites, ne répondant plus aux exigences, voire même aux simples demandes des malades.

Le comportement se doit d’être guidé par le fait de se consacrer a « soigner des personnes » et non a « faire des choses ». L’intérêt se tourne vers le malade et ne s’arrête pas au « cas », sans visage. Une telle conception rend le travail plus significatif, plus riche en dimensions humaines. Une telle conception demande un travail de groupe. Les taches étant complémentaires, tous les intéressé forment un groupe d’alliés, unis dans un contrat commun, tournés vers un objectif défini et conscients des possibilités d’action des collègues. Le respect

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des apports spécifiques de chacun permet de coordonner les actions au moyen d’excellents canaux de communication et de dialogue.

L’hôpital le plus humain s’avérerait celui dans lequel le malade se verrait entouré par des soignants épanouis dans leur travail, disponibles pour comprendre ses soucis et répondre a ses besoins ; la relation malade-soignant y serait crée par l’élaboration et la réalisation concertée d’un véritable « programme ».

Humaniser l’hôpital revient a faire progresser la « qualité d’être » comme la « qualité du vécu » de ceux qui y travaillent et qui y séjournent. La « qualité d’être » consiste en une disposition a l’écoute, au respect et a la valorisation d’autrui et aussi en un comportement inspiré par ces valeurs.

Peut-on humaniser un milieu de plus en plus technologique, dans lequel le médecin devient un prestataire de service ? L’humanisation des hôpitaux reste problématique et d’autres voies sont a rechercher. Les expériences de l’hospitalisation de jour sont, a cet égard, éloquentes. Le malade bénéficie des gestes techniques durant une certaine fraction de la journée et puis il retrouve sa famille pour vivre pleinement au sein de son entourage.

Cette nouvelle voie d’approche, certes encouragée par les pouvoirs publics en raison de sa rentabilité économique, exige toutefois une symbiose d’action au sein du couple médecin-entourage. Une proximité d’action médicale qui consacre plus de temps a un malade et ce, en accord avec des proches disponibles et offrant un accueil adéquat a domicile. Tout un programme !

63 6- Tradipraticiens…

On ne peut terminer le chapitre sur la psychologie du cancer sans soulever le problème des « tradipraticiens ».

En 1996 au centre d’oncologie Ibn Rochd, une étude prospective a été menée a propos de la place qu’occupent les tradipraticiens au sein de la population atteinte de cancer ; le but étant de cerner l’impact de cette pratique. Sur 200 personnes questionnées, 122 ont reconnu avoir recours a des thérapies dites traditionnelles. La population intéressée comptait 65% d’analphabètes, 25% d’un niveau d’instruction primaire et 10% d’un niveau secondaire et supérieur. Différents paramètres ont étudiés : épidémiologie des maladies, traitements institués, niveaux socio-économiques….

En ce qui concerne les thérapies traditionnelles, ont été précisés les dates, le type de « traitement », les motivations, le retentissement sur le traitements médicaux, le degré de satisfaction….

Les résultats enregistrés ont montré que la thérapie traditionnelle avait été pratiquée dans 45% des cas avant, 32% pendant et 23% après le traitement médical. L’orientation avait été faite dans 59% des cas par l’entourage et 38% par le malade lui-même, et seulement dans 3% des cas par d’autres malades. Les motivations avancées permettent de noter que dans 35% des cas, les raisons ont été pécuniaires, les bilans et les traitements présentant un cout élevé.

Dans 5% des cas, a l’attitude fataliste s’ajoutaient les difficultés d’éloignement et d’accès aux hôpitaux.

Seul 8.5% des cas prétendaient faire confiance aux tradipraticiens. Le degré de satisfaction s’est révélé bon dans 11% des cas et nul dans 65%.

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• Une large partie de la population a recours aux tradipraticiens (122 sur 200).

• Les difficultés d’accès aux soins sont le facteur le plus évoquée.

• La hantise du cancer, l’incurabilité et les désagréments physique des traitements n’ont pas, souvent, été évoquées comme motifs.

Toutefois, lors de cette étude, un certain nombre de difficultés ont été rencontrées. Les patients ont montré une certaine tendance a minimiser la fréquentation des tradipraticiens, a manifester de la méfiance vis-à-vis du corps médical avec, parfois, de la réticence a accepter de participer a l’enquête, de peur de relever aux médecins le fond de leurs pensées.

Peut-être que d’autres enquête devraient être menées, mais plutôt par le corps paramédical, moins « scientifique » et plus « proche » des malades.

L’objectifs des enquêtes sera déterminer les raisons profondes du recours a la médecine traditionnelle, recours très probablement expliqué par les problèmes pécuniaires, par la (mé) confiance en la médecine dite moderne et ce au vu des anciens malades traités mais non « guéris » , par l’incitation et la publicité des charlatans « capables » de guérir le cancer.

La meilleure perception de la maladie cancéreuse ne peut être favorisée que par des informations audiovisuelle responsables. Que des fausses « information » sont véhiculées par des professionnels de la médecine traditionnelle dont les vertues sont vantées médiatiquement et sans oublier les conseil hygiéno-diététiques se rapportant aux cancers par certains vétérinaires !

Malgré que non encore directement établi, le lien entre ce dernier et développement ou aggravation de la maladie du cancer reste non négligeable.

Ce facteur qui ne doit jamais prendre le devant dans la survenue de la maladie, des l’annonce de cette dernière il doit être pris en charge, car

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l’acceptation de la maladie contribue au bon déroulement de la prise en charge oncologique.

Selon monsieur ‘PITRICK BOUSSAN’ responsable du département de la psychologie clinique de l’institut PAOLI Calmette a Marseille : l’attribution d’une causalité externe est en pratique, car elle donne un sens a la maladie en tant que telle elle est à respecter, A contrario, il ne faut pas culpabiliser, car en dirigeant le stress par exemple coupable, le malade va tenter d’éluder l’ignorance sur l’origine de la maladie, et celle du monde médicale.

Mais si le stress n’est pas directement cause de cancer, le cancer est source de stress, et d’inacceptation donc une prise en charge psychologique doit toujours faire partie intégrante de la prise en charge des malades

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Notre étude a englobé sur deux dossiers de métastases osseuses issus d’un primitif de poumon ayant été diagnostiqués et pris en charge au niveau du service de traumatologie orthopédique au CHU Avicenne à Rabat sur une période de trois ans s’étalant du 2015 a 2017.

On a choisis deux patients qui avaient le même âge au moment du diagnostic de la maladie (51 ans) ; du même sexe (sexe masculin) ; tabagique (non sevré même au cours du traitement) et non tabagique avec deux niveau socio-économique différents.

Afin de pouvoir déterminer les différents facteurs influençant le pronostic ; on a étudié leur prise en charge et on a fait le suivi de l’évolution de leur maladie.

Le tabac étant le facteur le plus important intervenant dans la survenue du cancer de poumon ; il semble aggraver le pronostic car il rend difficile la prise en charge a cause des Co- morbidités qu’il induit ; et aussi de la plus grande gravité des lésions aux moments du diagnostique ; non sevré il a aussi causé une inefficacité du traitement chimiothérapique chez notre patient.

Les autres facteurs intervenant étaient le niveau socio économique ; le mode de vie ainsi que l’aspect psychologique du malade qui a beaucoup contribué à améliorer le pronostic.

Dans notre étude la durée de survie des 2 malades était supérieure a celle décrite dans la littérature (1-5 mois) avec une meilleure survie qui a dépassé 2 ans chez le malade non tabagique ; toujours en vie !

Et a été limitée a 11 mois après diagnostic pour le patient tabagique (décèdes en octobre 2016).

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Les deux patients on eu une prise charge oncologique au niveau de l’institut national d’oncologie a rabat avec une meilleure réponse au traitement chez le patient non tabagique.

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RESUMES

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RESUME

Titre :Survie aux métastases osseuses issus d’un cancer primitif de poumon

Auteur : KHAOULA LEMBARKI

Mots clés : Survie, Cancer de Poumon, Métastase, Tabacة Psychologie du malade.

Notre étude a porté sur deux dossiers de métastases osseuses issus d’un cancer primitif de poumon, diagnostiqués et pris en charge au niveau du service de traumatologie orthopédique au CHU Avicenne à Rabat sur une période de trois