A- Analyse épidémiologique
3. Complications parenchymateuses
1. Complications vasculaires :
1.1. Sténose de l’artère rénale :Cas 1 : Patient de 48 ans, à j15 post greffe, altération de la fonction rénale
Figures 28et 29 : Echographie en mode doppler du greffon rénal ; montre une zone d’aliasing dans la partie proximale de l’artère rénale en pré-anastomotique .
Figure 30 : Les tracés Doppler spectraux : montrent des vitesses systoliques maximales, et des turbulences.
Cas 2 : Patient de 34ans, greffé depuis 6mois. Altération progressive de la fonction
rénale, le doppler trouve des signes directs de sténose , un complément IRM est réalisé.
Figure31 : Greffon d’aspect normal Sans dilatation des cavités excrétrices , les tracés doppler
1.2. Thrombose veine rénale :
Cas 3 : patient de 45 ans , suspicion d’une thrombose de la veine rénale sur le doppler
couleur réalisé en urgence chez un patient devant la non reprise de la diurèse .
Figure 34 Figure 35
Figures 34et 35 : Angio IRM au temps artériel et veineux: bonne opacification des artère inter lobulaires , de l’artère pédiculaire , absence d’opacification de la veine du greffon et des veines
inter lobulaires
Figure 36: IRM en coupe axial LAVA au temps veineux montrant une thrombose veineuse avec ischémie parenchymateuse.
1.3 : Thrombose de l’artère rénale :
Cas 4 : Patient présentant à trois semaines après transplantation rénale ;une ischémie
massive liée à la thrombose de l’artère rénale ,
Figures 37et 38 : IRM en coupes coronale et axiale T1 FATSAT objectivant une nécrose étendue du greffon .
2. Complications urologiques et collections péri-rénales :
2.1. Hématomes :Cas 5 : jeune fille de 23 ans, échographie réalisée à j6 après la transplantation.
Figures 39 et 40 : Greffon de taille normal , bonne différenciation cortico médullaire , avec collection de 7.5 cm hyperéchogène bien limitée entre le pôle inferieur du rein et la vessie en
Cas 6 : Patent de 35 ans , asymptomatique découverte d’une collection péri rénale à
l’IRM à 1mois après la transplantation .
Figures 41et42 : IRM en coupes sagittale T2 et coronal T1 avec FATSAT ; Collection hématique auteur des vaisseaux iliaques, en hyper signal périphérique T1 , à centre hétérogène , hyper
2.2 : Lymphocèle :
Cas7 : échographie à deux mois après transplantation rénale chez un patient
asymptomatique
Figure 44 : Collection péri rénale finement cloisonnée en faveur d’une lymphocèle.
CAS 8 : patient de 45ans , asymptomatique .
Figures 45et 46 : IRM coupes ; coronale en SP T2 FS, axiale T1 : collection péri rénale contournant le pyelon de signal hétérogène :Lymphocèle
2.3. Sténose urétérale :
Cas 9 : patient de 55 ans, ayant présenté à un 1an après la greffe, une augmentation des chiffres de la créatinémie .
3.Complications parenchymateuses :
Rejet du greffon :Cas 10 : Insuffisance rénale à 11 ans de la greffe, suspicion de rejet chronique confirmé
lors de la biopsie rénale.
Figure 50: Greffon augmenté de taille globuleux avec perte de la différentiation cortico médullaire, absence de dilatation des cavités excrétrices.
La surveillance radiologique joue un rôle principal dans le diagnostic précoce des complications chirurgicales, quant aux complications médicales les résultats de l’imagerie restent peu spécifiques et limitent le plus souvent son rôle à la surveillance évolutive.
L’enquête étiologique des complications débute par un échodoppler. Ce premier examen d’imagerie a pour objectif principal d’éliminer une complication chirurgicale vasculaire ou urologique. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) occupe une place aujourd’hui très importante dans la stratégie diagnostique grâce à l’innocuité des agents de contraste utilisés notamment dans l’étude du pédicule vasculaire (angio-IRM) et le diagnostic des troubles de perfusion du greffon.
Les complications post-transplantation rénale peuvent être divisées en complications précoces (jusqu’à 28 jours après la transplantation) et tardives (après 28 jours de transplantation), et à des complications vasculaires et non vasculaires. Les complications les plus courantes sont : le rejet aigu, la nécrose tubulaire aigue, thrombose de l’artère rénale, thrombose veineuse rénale, collections périphériques, obstruction urinaire, sténose de l’artère rénale, anévrisme et faux anévrisme de l’artère rénale, la fistule artérioveineuse , et le rejet chronique. 13
L’hémorragie, la fuite urinaire et la pyélonéphrite peuvent également se produire. Il convient également de noter une susceptibilité accrue à développer une tumeur maligne et une surinfection
Les complications peuvent être classées en quatre grands groupes résumés dans le tableau suivant (tableau2) :
Complications
vasculaires :
Collections
rénales et péri
rénales :
Complications
urologiques
Complications
néoplasiques :
-Thrombose de
l’artère rénale ,
-Thrombose de
la veine rénale, -
Nécrose
corticale
-Sténose de
l’artère rénale
-Sténose de la
veine rénale
-FAV,
anévrisme et
faux anévrisme
-Hématome.
-Lymphocèle
-Abcès péri rénal
-Abcès rénal
-Urinome.
-Sténose urétérale
-Fistules urinaires
-RVU
- Lymphomes
- Carcinome
primitif du rein
natif .
A/Complications vasculaires :
En fonction de leur moment d’apparition après la transplantation, on distingue :
Les complications vasculaires précoces ou aigues : thrombose de l’artère rénale, thrombose de la veine rénale , nécrose corticale .
Les complications vasculaires tardives : sténose de l’artère du greffon, FAV, anévrisme et faux anévrisme,
Les complications vasculaires peuvent aussi être classées en fonction de leur caractère occlusif (sténose de l’artère, sténose et thrombose de la veine, occlusion artérielle et infarctus) ou non occlusif (anévrismes et faux anévrismes, fistule artério-veineuses post-biopsie).
1)-Les complications vasculaires précoces :
Thrombose de l’artère rénale :
La thrombose de l'artère rénale est une complication rare qui survient dans moins de 1% des cas, elle est précoce mais très grave car elle aboutit à la nécrose de l’ensemble du greffon. L’occlusion primitive de l’artère est généralement en rapport avec une malposition (torsion ou plicature) favorisée par une longueur trop importante du vaisseau ou une malfaçon de l’anastomose artérielle. La thrombose secondaire, plus rare, représente le plus souvent l’évolution finale d’un épisode de rejet très sévère, de type vasculaire, avec occlusion des artères parenchymateuses.9. Le Doppler couleur montre une absence de signaux artériels et
veineux intrarénaux, associée à la disparition de l’artère rénale circulante au niveau du
pédicule .14,15 L’IRM et le scanner avec injection de produit de contraste sont très performantes pour le diagnostic et montre typiquement une absence complète de rehaussement de signal dans la totalité du parenchyme rénal après injection de produit de contraste .
L’occlusion d’une artère polaire est une complication plus fréquente conduit à un
infarctus segmentaire. En échographie mode B, l’échostructure du cortex nécrosé se modifie
rapidement pour devenir hypoéchogène , au Doppler ça apparait comme un territoire dépourvu de signaux en imagerie couleur. Pour les infarctus de petite taille l’administration des agents de contraste est indiquée, et améliore considérablement les performances de l’écho-doppler. 7L’IRM et le scanner avec injection de produit de contraste sont très
On a noté un seul cas de thrombose artérielle dans notre étude avec nécrose massive et étendue du greffon.
Thrombose de la veine du greffon :
La thrombose de la veine rénale est également un événement rare , il se produit dans environ 4 % des cas, généralement pendant la période postopératoire immédiate.16C’est une cause fréquente de perte précoce du greffon . Elle peut être secondaire à : 17
Un problème technique peropératoire avec une ischémie chaude prolongée ; Une hypovolémie en peropératoire favorisant l’hypercoagubilité ;
Une extension d’une thrombose Ilio-fémorale préexistante
Une compression extrinsèque de la veine par une collection postopératoire ;
La greffe à partir d’un rein droit d’un donneur une veine courte et une artère longue;
Un bas débit artériel dans un greffon adulte transplanté chez un petit enfant ou un syndrome néphrotique cortico-résistant comme maladie primaire.
Ailleurs, la thrombose veineuse du greffon peut être idiopathique.
Le diagnostic de thrombose précoce en doppler doit être évoqué devant des enregistrements artériels très “résistifs” avec reflux diastolique massif (aspect de
va-et-vient) et absence de signaux veineux dans l’ensemble du greffon , associés à des
modifications de l’échostructure qui traduisent l’infarcissement du parenchyme.
Une thrombose veineuse du greffon doit être systématiquement recherchée devant la non reprise de la diurèse en post transplantation, ou devant une cassure de la diurèse après une reprise brève de trois à 72 heures.
La nécrose corticale :
La nécrose corticale est une complication également rare, mais grave, elle peut intéresser le cortex superficiel, le cortex profond ou la médullaire.
Le diagnostic est difficile, car au stade initial, les artères et veines segmentaires, voire
inter lobaires, restent perméables. L’échographie ne montre que des modifications
morphologiques, à type de gros rein globuleux, plus ou moins hétérogène. Le doppler couleur montre une raréfaction des vaisseaux au niveau du cortex et l’analyse spectrale une augmentation des résistance artérielle, avec de façon tardive une disparition complète du flux positif en diastole.4
C’est l’échographie de contraste qui objective le défaut de vascularisation d’une bande parenchymateuse sous corticale, parois étendue au cortex profond et à la médullaire. 15
Le scanner ou mieux l’IRM, permet d’évaluer avec précision l’extension de la nécrose et a une efficacité diagnostique supérieure à celle de l’écho-doppler conventionnel, surtout pour les nécroses corticales et les infarctus profonds .14 Les acquisitions en contraste T1 après injection de gadolinium, et notamment les séquences dynamiques, objectivent une absence de rehaussement de signal dans la zone nécrosée.14
2)-Les complications vasculaires tardives :
2.1 Sténose de l’artère rénale du greffon :La Sténose de l’artère rénale est la complication vasculaire la plus courante des greffes rénales avec des incidences allant de 1%à 23 % .19Le délai de découverte d’une sténose est variable, le plus souvent entre le deuxième et le quatrième mois après la greffe.9 La sténose siège le plus souvent sur le tronc de l’artère rénale .4 Le rétrécissement est en règle court et régulier , il peut intéresser l’ensemble du tronc de l’artère rénale et parfois s’étendre sur une branche de division. Les sténoses sur plicature représentent près de 30 % des sténoses de l’artère du greffon. La présentation clinique est variable est non spécifique : hypertension réfractaire, rétention d’eau, augmentation de la valeur de la créatinine sérique, œdème sont les symptômes les plus courants. Le site, la morphologie et le délai de survenue de la sténose peuvent donner une orientation sur son origine :20,16
• une courbure marquée de l’artère peut apparaître lorsque l’artère est plus longue que la veine, ce qui est le cas si, par exemple, le rein droit est greffé en fosse iliaque gauche et en cas d’artères multiples. Une courbure marquée entraîne une accélération des vitesses dans l’artère ;
• des sténoses multiples, longues, d’apparition relativement tardive, peuvent traduire des lésions endothéliales liées à un rejet et/ou à l’effet des immunosuppresseurs qui ont été suspectés d’induire des lésions.
• une sténose tardive, localisée, survenant plusieurs années après la greffe, suggère en premier lieu une atteinte athérosclérotique de l’artère rénale du greffon .
Le diagnostic initial de la sténose repose sur le doppler. Les enregistrements en doppler pulsé du pédicule artériel recherchent les signes hémodynamiques observés au niveau de la sténose (signes directs) , et signes indirects rencontrés en aval, au niveau des artères interlobaires.
Les signes directs associent, plusieurs anomalies: 4
En mode Doppler couleur : la présence d’un artefact périvasculaire. L’ajustement des PRF adapté à des vitesses élevées permet d’aborder l’analyse de l’artère elle-même, et de montrer une zone d’aliasing, traduisant l’accélération des vitesses ; Le mode pulsé montre des vitesses systoliques maximales (VSM) élevées dont le
seuil est difficile à fixer. La majorité des études s’accordent sur un seuil supérieur
à 200cm/s.
Les signes indirects ne sont observés qu’en cas de sténose très serrée. Ils
comprennent :
Un aspect amorti des tracés Doppler interlobaires : l’amortissement (est affirmé devant une augmentation du temps de montée systolique supérieur à 0,07. 21 une baisse de l’IR, qui, passant sous le seuil de 0,55 .22
Durant notre étude, nous avons eu deux cas de sténose au niveau de l'anastomose artérielle du greffon.
2.2 Les fistules artérioveineuses (FAV) :
Résulte d’un traumatisme vasculaire pendant la biopsie percutanée. Les fistules artérioveineuses se forment lorsque l’artère et la veine sont lacérées. La majorité de ces lésions sont petites, cliniquement insignifiantes et disparaissent généralement spontanément ; ainsi, la fréquence de cette complication est inconnue. 24Les FAV peuvent se manifester par une hématurie importante et persistante, une hypertension ou une insuffisance rénale (pour les FAV à haut débit). Les FAV sont facilement identifiables au Doppler couleur par un flux couleurs désorganisé en dehors du territoire vasculaire rénal normal, une apparence qui est attribuée à la transmission des vibrations dans le tissu entourant la fistule. 25L'artère nourricière et la veine drainante peuvent être visualisées avec des réglages de gain. L’angioscanner avec reconstructions 3D est une bonne alternative en cas de doute diagnostic.
Le traitement est indiqué en cas d’hématurie macroscopique ou si la taille de la fistule est supérieure à 15 mm de diamètre. L’embolisation sélective par voie fémorale percutanée sous contrôle angiographique est actuellement le traitement de choix offrant le maximum de chances de conserver un transplant fonctionnel.26
Au cours de notre étude nous n’avons rencontrés aucun cas de fistules après les PBR réalisées pour nos patients.
2.3 Le faux anévrisme de l’artère rénale (FA) :
Il s’agit d’une complication exceptionnelle < 1 % , il fait en général suite à des biopsies rénales ou à la mise en place d’une néphrostomie percutané , elle résulte d’une plaie artérielle traumatique .le FA correspond à une poche néoformée non endothelisalisée , alimentée et drainée par l’artère traumatisée avec laquelle elle communique avec un court chenal .4
Le FA se traduit par une image arrondie pseudo-kystique, le plus souvent intra-parenchymateuse , dont on peut repérer le caractère battant et pulsatile en échographie. En imagerie couleur, la poche contient un flux tourbillonnaire. L’enregistrement au niveau de l’orifice de communication montre un tracé en va-et-vient très caractéristique. 9 L’angio-IRM ou l’angioscanner sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et obtenir une description