Comparaison entre PCT et CRP

4.1. Dans le diagnostic de l’infection bacterienne d’une manière générale

Sur l’ensemble de la cohorte étudiée (n=314), les aires sous la courbe ROC (AROC) de la CRP et la PCT ont été plus ou moins similaires de l’ordre de 0,616 (p=0,000) et 0,612 (p=0,001), respectivement. (Figure 11 dans la partie « Résultats »)

Les valeurs médianes des concentrations plasmatiques des deux biomarqueurs ont été significativement plus élevées chez les patients infectés (CRP=153,25 mg/l ; PCT=2,04 ng/ml) que chez les non infectés (CRP= 91mg/l ; PCT= 0,57 ng/ml).

Pour une valeur seuil de 23,2 mg/l, la CRP a montré la sensibilité la plus élevée de l’ordre de 90,5%, une valeur qui génère un maximum d’échantillons positifs. Cependant, vu sa faible spécificité de 29,6%, le nombre de faux positifs était important, soit 88/125 patients non infectés. Il en résulte un fort pouvoir de détection et un faible pouvoir de discrimination de la pathologie infectieuse bactérienne des autres stimuli pouvant induire un test positif de la CRP. (Tableau 8 dans « Résultats »)

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Pour une valeur seuil de 0,35 ng/ml, la PCT avait une sensibilité de 71,4%, plus faible par rapport à la CRP, associée à une spécificité plus élevée de l’ordre de 45,6%, mais qui ne permettra pas de discriminer correctement l’infection bactérienne. Ainsi, plus de la moitié des patients non infectés ont été identifiés positivement par la PCT (soit 68/125) (Tableau 8).

Les valeurs prédictives des deux biomarqueurs n’étaient pas significativement différentes, de l’ordre de (VPP=66% et VPN=67,3% pour la CRP vs VPP=66,5% et VPN=51,4% pour la PCT).

Selon les données de la littérature scientifique, la PCT est un meilleur biomarqueur de l’infection bactérienne, vu sa plus grande spécificité vis à vis de celle-ci. Dans la présente étude, la PCT n’a montré aucune supériorité à la CRP dans le diagnostic de la pathologie infectieuse bactérienne. La CRP a même montré un OR=3,99 plus élevé que celui de la PCT (OR=2,09).

Plusieurs autres études ont comparé l’utilité de ces biomarqueurs dans le diagnostic de l’infection bactérienne. Certaines viennent corroborer les résultats de la présente étude. Ainsi, dans les étude prospectives de Chan et al [111] et d’Ugarde et al [107], incluant deux cohortes de patients consultant pour des signes et symptomes d’infection bactérienne, la PCT n’a pas été un meilleur marqueur de l’infection bactérienne que la CRP, mais a représenté un meilleur marqueur de la sévérité de l’infection (Annexe 2).

D’autres études soutiennent le fait que la spécificité élevée de la PCT vis à vis de l’infection bacterienne est suffisante pour lui permettre une performance diagnostique plus importante que celle de la CRP. Dans ce cadre, Simon et al [112] ont inclus dans une méta-analyse publiée en 2004, 12 études prospectives qui évaluaient en même temps la CRP et la PCT comme marqueurs d’infection bactérienne. Les résultats de cette méta-analyse sont présentées en Annexe 3. La PCT était significativement plus performante que la CRP pour distinguer une infection bactérienne des causes inflammatoires non infectieuses.

59 4.2. Infections localisées

Chez 61% des malades inclus dans notre étude, une infection bactérienne localisée était suspectée (n=193). Ainsi, la CRP a montré un AROC de l’ordre de 0,613 (p=0,006) plus important que celle de la PCT (AROC=0,583 ; p=0,043) dans le diagnostic des infections bactériennes localisées (Figure 12).

Pour des valeurs seuils de 23,2 mg/l (CRP) et 0,3 ng/ml (PCT), la CRP a montré une plus grande sensibilité (87%) que la PCT (75,7%) dans le diagnostic des infections localisées, et les spécificités des deux biomarqueurs, dans ce contexte, était plus ou moins similaires (39,1% pour la CRP vs 41,4% pour la PCT).

La PCT n’a donc montré aucun signe de supériorité face à la CRP dans le diagnostic des infections bactérienne localisées. Ces résultats sont concordants avec ceux de l’enquête menée à l’hôpital Sain-Vincent-De-Paul [113], qui a montré que, dans les infections localisées, les taux circulants de PCT étaient moins élevés que dans les infections généralisées avec hémoculture positive. Dans les infections qui restent strictement localisées, la PCT ne s’élève franchement que si l’infection diffuse aux tissus périphériques.

Dans le présent travail, avec un odds ratios de 4,27, la CRP, comparée à la PCT (OR=2,19), devient clairement le meilleur biomarqueur de l’infection bactérienne locale.

4.2.1. Infections respiratoires

Devant une infection respiratoire, le diagnostic est parfois difficile entre une étiologie bactérienne ou virale. Les infections respiratoires hautes sont d’origine virale le plus souvent. Dans les infections respiratoires basses, l’étiologie bactérienne est plus fréquente. Dans ce cas, le recours à un marqueur comme la PCT est utile comme l’atteste une étude randomisée qui a montré que le dosage de la PCT (seuil retenu < 0,25 ng/ml) avait permis une réduction de 41 % de prescription d’antibiotiques [114]. Cela corrobore les résultats de notre étude dans ce contexte d’infections respiratoires (n=42). En effet, l’AROC de la PCT (au seuil de 0,3 ng/ml) a montré un très bon pouvoir de discrimination de l’infection respiratoire, de l’ordre de 0,85 (p<0,0001). Contrairement à l’AROC de la CRP qui a montré un faible pouvoir discriminatif, avec une valeur de 0,558 (p=0,600) (Figure 14).

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Vu sa bonne aptitude à détecter l’infection respiratoire (Se = 83,3%), associée a une capacité significative de discrimination de l’infection bactérienne (Sp = 66,7%), la PCT semble être le meilleur biomarqueur dans le diagnostic de l’infection bactérienne respiratoire au sein de notre étude. La PCT a aussi montré un OR=10, qui signifie que les patients positifs ou négatifs au seuil de 0,3 ng/ml, avaient 10 fois plus de chances d’être réellement infectés ou non infectés, respectivement.

Les résultats de l’étude menée par Hoshina et al [115], incluant 108 patients admis pour des signes et symptômes d’infection respiratoire basse, vont de pair avec les nôtres. La PCT a, en effet, montré une AROC plus importante que la CRP (0,87 vs 0,76), couplée à une sensibilité de 86% et une spécificité de 80%, faisant de la PCT un meilleur marqueur que la CRP pour l’identification de la pneumonie bactérienne communautaire (Annexe 4).

Cependant, d’autres études notamment celle d’Holm et al [116], n’ont pas révélé la supériorité de la PCT à la CRP dans le diagnostic de l’infection respiratoire, et consolident, de ce fait, l’observation selon laquelle le dosage de la PCT n’est pas nécessaire dans le diagnostic des infections localisées (Annexe 5).

4.2.2. Infections urinaires

Au sein de notre étude, nous nous sommes contentés de comparer les performances de la CRP et de la PCT dans la détection et la discrimination de l’infection urinaire face à un ECBU positif. Prés de 100 patients inclus étaient suspectés d’avoir une infection urinaire, soit le 1/3. L’AROC (= 0,476, p=0,680) de la PCT n’a montré aucun pouvoir discriminatif de l’infection bactérienne urinaire. Celle de la CRP a montré une valeur légèrement supérieure à 0,5 mais non significative, de l’ordre de 0,541 (p=0,490) (Figure 13). Les valeurs médianes des concentrations plasmatiques de la CRP ont été significativement plus élevées chez les patients infectés (CRP=94,4 mg/l) que chez les non infectés (CRP= 56,6 mg/l). Cela n’a pas été le cas pour la PCT dont les valeurs médianes étaient plus ou moins similaires entre les deux populations (0,36 ng/ml vs 0,35 ng/ml). La CRP (OR=2,77) semble être le meilleur biomarqueur de l’infection urinaire bactérienne par comparaison avec la PCT (OR=1,1).

Des études similaires à la nôtre, dans le contexte d’infection urinaires, semblent manquer, ce qui limite la comparaison de nos résultats avec les données de la littérature.

61 4.3. Sepsis

En pratique clinique, le diagnostic différentiel entre le SIRS et le sepsis est parfois difficile. Les symptômes cliniques de l’infection bactérienne ne sont pas spécifiques à celle-ci, l’identification de l’agent pathogène en cause ne peut se faire dans les quelques heures suivant l’apparition des symptômes, et dans 30% des cas le pathogène n’est pas retrouvé [117]. Le sepsis est associé à une forte réponse de la phase aigue de l’inflammation, responsable d’un changement prononcé des concentrations de plusieurs composants du plasma.

Une récente étude internationale prospective réalisée dans 28 services de réanimation de huit pays différents, a évalué l’incidence des infections bactériennes à 21,1 %. Vingt-huit pour cent de ces infections répondaient aux critères du sepsis, 24 % à ceux de sepsis sévère et 30 % à ceux du choc septique (18 % demeuraient non classées) [118]. Il existe cependant une grande variabilité de répartition selon les pays, comme cela a été montré dans l’étude de Vincent et al [119]. D’autre part, 20 % des patients infectés à l’admission ou au cours de leur séjour, sans critères de gravité, évoluent vers un sepsis sévère ou un choc septique dans les 10 jours suivants [120].

Dans le présent travail, 40% des patients (n=121) étaient suspectés d’avoir un sepsis. Les AROC de la PCT de l’ordre de 0,637 (p=0,012) était légèrement supérieure à la CRP (AROC = 0,609 ; p=0,058) dans le cadre de la discrimination entre sepsis et SIRS non infectieux (Figure 15). Selon les résultats repportés dans le Tableau 12, la CRP était plus sensible (Se = 76%), et la PCT plus spécifique (Sp = 82,1%), dans le diagnostic du sepsis. Les VPN des deux biomarqueurs étaient plus ou moins similaires. Cependant, la VPP de la PCT est restée plus élevée que celle de la CRP. Par ailleurs, en comparant les odds ratios, la PCT (OR=3,04) semble être un meilleur biomarqueur du sepsis que la CRP (OR=2,44).

Nos résultats concordent avec ceux de Guven et al [121], qui a ont conclu que eu égard à la plus grande spécificité de la PCT en comparaison avec la CRP, celle ci pourrait être utile dans la prise en charge des patients suspects de sepsis aux urgences, avant la documentation bactériologique (Annexe 6). De même, Garnacho-Montero et al [122] ont montré que la PCT avait la plus grande capacité discriminative entre le sepsis et le SIRS non infectieux (Annexe 6).

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