Comparaison avec les autres sujets parkinsoniens

Classicamente a fronte sempre foi considerada a melhor zona dadora de tecidos para reparação de grandes defeitos no nariz em extensão e espessura, já que a sua coloração e textura são semelhantes à pele do nariz. Por isso o retalho frontal tem vindo a ser utilizado em cirurgia reconstrutiva do nariz ao longo dos séculos. Tessier (1982) diz mesmo que a reconstrução nasal é um triunfo exclusivo do retalho frontal e que todos os outros procedimentos não são mais que paliativos.

Nos últimos 15 anos o retalho frontal vertical, paramediano ou mediano - substituiu quase todos os outros retalhos frontais de escalpe. A fronte ainda é a melhor fonte de tecidos em quantidade e qualidade, com excelente vascularização e fácil execução. Está quase sempre disponível e permite a possibilidade de executar um segundo retalho (Kroll et al.1989, Kroll 1993).

Foi a partir dos trabalhos de Mc Gregor e Jackson (1970) que foram definidos os territórios vasculares cutâneos. Mc Gregor e Morgan (1973), para além da definição dos territórios vasculares, concluíram que estes não têm fronteiras estruturais mas sim dinâmicas. Os territórios vasculares axiais contíguos poderão ter determinada pressão num vaso que irá diminuindo até encontrar pressão idêntica no território vascular adjacente. Um determinado território vascular tem, desta forma, possibilidade de se estender a um território vizinho se o fluxo deste for interrompido. Com base neste conceito, o retalho frontal paramediano pode ser planeado com maiores dimensões, alargando assim as suas possibilidades reconstrutivas.

A localização dos vasos supratrocleares permite planear o retalho com pedículo mais estreito o que facilita, sem risco, a sua rotação até 180º (Yeatts et al. 1996).

Fig. 29 - 1) Recidiva de CBC; 2) Rinectomia subtotal e retalho frontal; 3) Resultado passados 2 anos

Este retalho é muito versátil quer na forma da sua maior dimensão, de acordo com o defeito, quer na sua espessura. Pode ser levantado com o periósteo subjacente, em maior ou menor extensão vertical ou horizontal ou oblíquo, de acordo com as necessidades reconstrutivas. O retalho frontal mediano foi introduzido por Diffenbach em Berlim em 1840, foi modificado em 1946 por Kazanjian e tem os mesmos princípios que o método indiano e as mesmas indicações que o retalho paramediano (Conley e Prince 1981, Mazzola et al.1983, Shumrick et al.1992).

Este retalho em ilha com pedículo subcutâneo, constituído pelos vasos supratrocelares, foi referido por Converse et al. (1981). Tem a vantagem de poder ser feito num só tempo cirúrgico e de não deformar o espaço

intersupraciliar. Os seus inconve-

nientes relacionam-se com a

dificuldade técnica da dissecção e tunelização. O facto de ser suportado apenas pelos vasos supratrocelares da carótida interna, dispensando o padrão vascular da carótida externa, torna-o mais frágil do ponto de vista vascular (Mc Carthy et al.1985).

Fig.30 -1) CBC nasopalpebral; retalho frontal oblíquo contralateral. 2) Resultado ao fim de ano.

Fig.31 - Aspecto pós-operatório imediato de reconstrução retalho frontal.

Para Servant e Revol (1989), a diferença de comportamento vascular entre os retalhos medianos e paramedianos está na presença da veia frontal que é, para este autor, mais importante do que a presença dos dois pedículos arteriais. Em pacientes calvos, a limitação relativa ao comprimento do retalho não se levanta, já que este pode ser orientado de modo paramediano um pouco oblíquo e ter um comprimento que, em alguns dos nossos casos, atingiu os 13 centímetros, com excelente circulação na extremidade (Fig.32).

O nível de descolamento será subcutâneo na extremidade do retalho e subperiósteo próximo do pedículo. Nalguns destes casos, pode ser conveniente dispôr de um retalho mais espesso com periósteo em toda a extensão. Este retalho pode ser usado para reconstruir defeitos cuja extensão envolva também o lábio e a área geniana além do nariz, (Fig33) assim como noutros casos considerados de difícil solução (Larsen 1997, Campbell 1997).

Em defeitos nasais mais largos, pode ser conveniente o uso de retalho frontal mediano com prolongamentos laterais em forma de gaivota (Sea-gull flap), (Millard 1974). Esta variante é particularmente útil para o 1/3 inferior do nariz, incluindo a columela. Burget e Menick (1989) valorizam igualmente este retalho e preconizam a reconstrução esquelética óssea e cartilaginosa no mesmo tempo cirúrgico.

Segundo o trabalho de Marc Revol (1994) num inquérito efectuado a cirurgiões plásticos franceses em 1992, conclui-se que 87% utilizavam o retalho mediano e paramediano fronta1. Nenhum refere maus resultados, mas sim a necessidade de múltiplas revisões. As outras formas de retalho frontal são praticadas por um número muito restrito de cirurgiões (14%), todos com experiência inferior a cinco casos e com resultados médios e medíocres.

Gillies (1920), New (1945), Converse (1969), Wilson et al. (1980), Baker et al. 1985) descreveram retalhos em escalpe que representaram variantes dotadas de alguma facilidade de adaptação da extremidade útil do retalho ao defeito. Actualmente, estes retalhos têm indicações muito raras, já que a sequela na zona dadora é notória, quando comparada com a do retalho mediano ou paramediano (Quatela et al.1995).

Uma vantagem do retalho paramediano é a de permitir, simultânea ou posteriormente, o uso de outro retalho paramediano, ficando assim aumentadas as possibilidades reconstrutivas a partir da fronte.

Juri et al. (1982) sugerem que, após levantamento do retalho, se repare a zona dadora usando grandes retalhos semelhantes aos das ritidectomias.

O retalho frontal supraciliar foi descrito por Meyer em 1981. Neste método usa um retalho frontal horizontal supraciliar, em vários tempos cirúrgicos. Em nossa opinião terá hoje indicações muito raras, pois deixa alguma sequela na zona dadora, exige vários tempos cirúrgicos e está limitado nas suas indicações para defeitos caudais de dimensões moderadas que podem ser resolvidos facilmente por outros métodos.

A expansão de tecidos, quando aplicada à reconstrução nasal, constitui um método válido, mas sem aceitação universal já que não é isento de dificuldades (Adamson 1988).

Estas dificuldades resumem-se a três: sequela na fronte, retracção que ocorre após a expansão e o tempo próprio da expansão programada. Para as ultrapassar, em nossa opinião, o retalho a usar não deve ser exposto a qualquer sofrimento, nem mesmo o “fisiológico”, de um expansor. Invariavelmente iniciamos a aplicação de expansores na fronte, segundo os conceitos de expansão ultrarrápida, tal como são definidos por Gibson (1986), Hirshowitz et al.(1986), Van Rappard (1988), Sasaki (1987 e 1998).

Fig. 33 - Retalho frontal “em ilha” paramediano, lateralizado de acordo com a área de alopécia . Encerramento por descolamento até à região parotídea homolateral (método de Júri). 3º dia de pos- operatório.

Fig.32 - Resultado obtido com retalho frontal “em ilha” com pedículo nos vasos supratrocleares, que permitiu reparar um defeito naso-órbito-malar, associado a descolamento, método de Júri. 6º mês pós- operatório.