On peut distinguer les comorbidités du trouble des conduites avec les trou-bles externalisés et les troutrou-bles internalisés.
Les principales comorbidités psychiatriques rencontrées et leur fréquence sont rassemblées dans le tableau 3.I.
Tableau 3.I : Synthèse des associations entre trouble des conduites ou TOP et TDAH, trouble anxieux et dépressif (d’après Angold et coll. 1999, synthèse sur 21 études publiées entre 1987 et 1997)
Comorbidité avec d’autres troubles externalisés
Parmi les troubles externalisés, le trouble déficit de l’attention/hyperactivité et le trouble oppositionnel avec provocation sont fréquemment associés au trouble des conduites et pour certains, font partie de la même entité clinique.
Trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH)
Le TDAH est l’une des pathologies psychiatriques les plus associées au trou-ble des conduites et au TOP (tatrou-bleau 3.I). La plupart des études épidémiolo-giques expliquent cette co-occurrence par l’existence d’une continuité hétérotypique entre le TDAH pendant l’enfance et le trouble des conduites à l’adolescence. Ce type de données renvoie au modèle du stepping-stone (tremplin) dans lequel le TDAH est la première marche dans la progression vers le trouble des conduites, suggérant que ces deux troubles font partie
Sujet avec un trouble des conduites/TOP ayant le trouble (a)
Sujet ayant le trouble (a) et présentant un trouble
des conduites/TOP OR*[IC95%]
Intervalle des % observés dans les différentes études Déficit de l’attention/hyperactivité
(TDAH) (a)
3-41 14-100 10,7 [7,7-14,8]
Trouble anxieux (a) 5-41 6-69 3,1 [2,2-4,6]
Trouble dépressif (a) 0-46 0-83 6,6 [4,4-11,0]
* OR : odds ratio
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ANALYSE
d’une même entité clinique. Pour Rutter (1997), ces deux troubles pour-raient refléter différentes phases de manifestations cliniques d’une même inclinaison subsyndromique. Il s’agirait d’une comorbidité successive expli-quée par des processus communs à ces deux troubles. Selon Biederman et coll. (1996), le TDAH durant l’enfance serait d’autant plus prédictif du trouble des conduites qu’il serait associé au TOP.
Cependant, les analyses récentes des données de 6 études longitudinales (Nagin et Tremblay, 1999 ; Broidy et coll., 2003) dans 3 pays différents (Canada, Nouvelle-Zélande, États-Unis), ainsi que les travaux sur le déve-loppement des symptômes de ces différents troubles pendant la petite enfance, indiquent que le TDAH et le trouble des conduites apparaissent en même temps au cours de la deuxième année de vie. Il s’agirait donc souvent d’une comorbidité concurrente.
Un certain nombre de caractéristiques ont été rattachées au sous-groupe d’enfants présentant les deux troubles. La comorbidité entre ces deux types de trouble serait associée à des difficultés sur le plan relationnel (rejets par les pairs, absence d’ami proche, interactions dysfonctionnelles avec les parents…), académique (scolarité) et social comme les conduites de délin-quance, difficultés qui sont beaucoup plus importantes chez ces enfants (Fletcher et coll., 1996 ; Kuhne et coll., 1997 ; Satterfield et Schell, 1997 ; Gresham et coll., 1998) et s’accentuent avec le temps (Gresham et coll., 1998). Les enfants présentant cette comorbidité auraient davantage de com-portements antisociaux et illégaux durant l’adolescence et seraient plus sou-vent incarcérés (Mannuzza et coll., 1991 ; Lynam, 1996 ; Soderstrom et coll., 2004). Tous ces problèmes seraient liés à des symptômes plus sévères que dans le cas d’un trouble des conduites isolé (Hinshaw et coll., 1993 ; Kuhne et coll. 1997). Pour Lynam (1996), le profil clinique associant l’hyperactivité, l’impulsivité et des difficultés attentionnelles au trouble des conduites se caractériserait par des niveaux d’agression et de violences crimi-nelles élevés.
En résumé, il apparaît que la comorbidité du trouble des conduites avec le TDAH est souvent associée à une augmentation de la symptomatologie dans chacun des troubles.
Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)
Certains auteurs (Kuhne et coll., 1997) et classifications (CIM-10) regrou-pent le TOP avec le trouble des conduites dans une même catégorie généri-que (troubles disruptifs, troubles du comportement perturbateur). D’autres, en revanche, plaident pour une distinction entre ces deux troubles dans la mesure où tous les enfants ayant un TOP ne présentent pas ou ne vont pas présenter un trouble des conduites (Biederman et coll., 1996 ; Greene et coll., 2002).
L’étude de Greene et coll. (2002) a examiné les liens entre TOP et trouble des conduites à partir de 1 600 enfants âgés de 10 ans et répartis en trois
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groupes : un groupe présentant un TOP (N=643), un second groupe présen-tant un trouble des conduites (N=262) et un troisième groupe présenprésen-tant un TOP et un trouble des conduites (N=675). Les résultats ont mis en évidence que sur l’ensemble des enfants présentant un TOP, seuls 27,7 % présentaient un trouble des conduites. De plus, le groupe d’enfants ayant un TOP se caractérisait par un niveau de comorbidité psychiatrique plus élevé (impli-quant trouble bipolaire, TDAH, troubles dépressifs et troubles anxieux) et un dysfonctionnement social et familial plus important que les autres grou-pes. Comme pour le TDAH, il semblerait que ce groupe associant trouble des conduites et TOP pourrait constituer un sous-groupe spécifique avec une trajectoire développementale singulière (Loeber et coll., 1994). Par exem-ple, l’association entre le TOP et l’agressivité physique chez le jeune enfant représenterait une forme particulière du trouble des conduites à l’adoles-cence, tant sur le plan clinique que sur le plan développemental. Selon Fergusson et coll. (1996) et Loeber et coll. (1994 et 1998), ce profil clinique du trouble des conduites serait une forme prodromique de la personnalité antisociale chez l’adulte. Le TOP comme trouble précurseur du trouble des conduites serait identifié comme le marqueur précoce d’un processus mis en place très tôt qui s’accentue avec le temps, pouvant conduire à l’installation d’une personnalité pathologique.
En définitive, il apparaît que la comorbidité avec le TOP, qu’elle soit con-currente ou successive, aggrave la sévérité de la symptomatologie du trouble des conduites (Broidy et coll., 2003).
Comorbidité avec les troubles internalisés
Dans cette partie, nous distinguerons les troubles de l’humeur regroupant le trouble dépressif et le trouble bipolaire, et les troubles anxieux avec une attention particulière pour l’état de stress post-traumatique (ESPT).
Troubles de l’humeur
L’association avec le trouble des conduites ou le TOP est forte (tableau 3.I) (Angold et coll., 1999). Pour certains auteurs, cette comorbidité serait la conséquence d’une action bidirectionnelle de ces deux troubles, chacun des troubles intervenant dans l’apparition et le maintien de l’autre (Quiggle et coll., 1992 ; Fergusson et coll., 1996). Par exemple, les sujets ayant un trou-ble des conduites vont présenter des difficultés comportementales et émo-tionnelles ayant des effets délétères sur le plan scolaire et social, et toutes les réponses sociales négatives (sanctions, punitions…) renvoyées à ces enfants vont induire des affects négatifs (cognitions dépressives), des vécus persécu-tifs qui vont eux-mêmes renforcer les difficultés relationnelles et les compor-tements antisociaux. D’autre part, l’association du trouble des conduites avec un trouble dépressif augmenterait le risque de passage à l’acte suici-daire. La combinaison trouble des conduites et dépression serait un vecteur
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ANALYSE
de vulnérabilité au suicide surtout lorsqu’elle est associée à un usage d’alcool (Brent et coll., 1993 ; Lewinsohn et coll., 1994). Shaffer et coll. (1996) développeront par la suite le modèle du triple pattern (regroupant le trouble des conduites, la dépression et l’abus de substances psychoactives) comme étant à risque pour le passage à l’acte suicidaire. Dans ce modèle, la comorbi-dité dépressive jouerait un rôle majeur. Cependant, ce modèle est contro-versé et une étude (Renaud et coll., 1999) réalisée sur un échantillon de taille modeste de 55 adolescents suicidants présentant des troubles disruptifs (TDAH et trouble des conduites) aboutit à un effet modérateur du trouble dépressif sur le passage à l’acte suicidaire. Finalement, l’étude des liens entre trouble des conduites et trouble dépressif plaide en faveur d’une comorbidité bidirectionnelle.
Le second trouble de l’humeur comorbide au trouble des conduites est le trouble bipolaire (TBP). Les taux de trouble des conduites chez des sujets bipolaires s’étendent selon les études de 16,9 % à 42 % (Kovacs et Pollock, 1995 ; Biederman et coll., 1999 ; Masi et coll., 2003 ; Wozniak et coll., 2004). Pour certains auteurs, il s’agirait d’une comorbidité successive dans laquelle le trouble bipolaire serait présent durant l’enfance et prédisposerait à l’apparition du trouble des conduites (Kovacs et Pollock, 1995 ; Masi et coll., 2003). L’extrême gravité de la manie juvénile, de par sa symptomatologie comportementale et émotionnelle, prédisposerait au trouble des conduites.
Wozniak et coll. (1995) estiment même que la symptomatologie du trouble bipolaire peut s’interpréter comme relevant du trouble des conduites. Les enfants bipolaires qui présentent de graves troubles du comportement incluant des vols, des actes de vandalisme et des déscolarisations peuvent être diagnostiqués comme porteurs d’un trouble des conduites. La question concernant la chronologie reste soulevée, dans la mesure où ces deux trou-bles peuvent apparaître de façon simultanée pendant l’enfance (Biederman et coll. ; 1999). Ces formes seraient plus souvent « familiales » avec la pré-sence de trouble des conduites dans la fratrie et de troubles de la personna-lité antisociale chez les parents (Wozniak et coll., 2001).
La comorbidité accentuerait la symptomatologie du trouble des conduites avec des niveaux d’agressivité et d’hostilité plus élevés, favoriserait l’appari-tion d’une personnalité antisociale à l’âge adulte et augmenterait le risque de dépendance à l’alcool et autres substances psychoactives (Biederman et coll., 1997).
Troubles anxieux
Les données obtenues en population générale mettent en évidence une comorbidité élevée du trouble des conduites avec les troubles anxieux (Angold et coll., 1999). En général, les études (Walker et coll., 1991) souli-gnent un effet modérateur des troubles anxieux sur la sévérité du trouble des conduites en population générale et clinique ainsi que sur le fonctionnement antisocial (risque diminué d’échec scolaire, de dysfonctionnement
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nel, de contact avec la police, d’usage de substances psychoactives). À long terme, cette comorbidité aurait aussi un effet protecteur vis-à-vis de l’appari-tion d’une personnalité antisociale à l’âge adulte. En revanche, cet effet semble moins présent dans les formes sévères du trouble des conduites, notamment celles retrouvées en population carcérale. Dans leur étude réali-sée auprès d’adolescents incarcérés, Ollendick et coll. (1999) ont mis en évi-dence que la présence d’un trouble anxieux n’avait pas d’effet sur la sévérité de la symptomatologie du trouble des conduites, le nombre de conduites antisociales et l’âge de la première agression.
L’un des troubles anxieux les plus comorbides au trouble des conduites est l’état de stress post-traumatique (ESPT) (Cauffman et coll., 1998 ; Reebye et coll., 2000). Au sein de cette comorbidité, il apparaît nettement un effet du genre, les filles présentant un trouble des conduites auraient plus de risques de présenter un ESPT que les garçons (Reebye et coll., 2000). La symptomatologie apparaît plus sévère pour les filles que pour les garçons (anhédonie, troubles du sommeil, difficultés attentionnelles) (Lipschitz et coll., 1999 ; Reebye et coll., 2000). Cette différence entre les filles et les garçons proviendrait de la nature du traumatisme expérimenté : les filles subissent davantage de violences sexuelles alors que les garçons sont surtout victimes d’agressions physiques, d’accidents ou sont témoins de décès. Cette comorbidité semble encore plus élevée dans les formes sévères de trouble des conduites (par exemple en populations carcérales) où le taux de comor-bidité est environ deux fois plus élevé que chez les adolescents de la popula-tion générale (Steiner et coll., 1997 ; Cauffamn et coll., 1998). Il semble donc que si l’existence de l’état de stress post-traumatique augmente le risque de trouble des conduites, le trouble des conduites s’avère lui-même à risque pour l’apparition d’un ESPT, dans la mesure où les adolescents pré-sentant un tel trouble s’exposent davantage à des situations propices aux traumatismes.
Troubles liés à l’usage de substances psychoactives (tabac, alcool, drogue)
Parmi les troubles psychiatriques souvent associés à l’usage de substances psychoactives, le trouble des conduites tient une place de premier plan. De nombreuses études ont souligné une forte comorbidité à l’adolescence entre les troubles des conduites et l’abus d’alcool et de substances illicites (Fergusson et coll., 1993 ; Hovens et coll., 1994 ; Disney et coll., 1999 ; Flory et Lynam, 2003). Selon les études, le taux de prévalence varie entre 32 % et 96 % des cas. Le genre semble jouer un rôle sur l’expression clinique de cette comorbidité. En effet, les adolescentes se caractérisent davantage par une symptomatologie dépressive voire anxieuse, alors que les garçons présentent essentiellement une symptomatologie violente et criminelle (Riggs et coll., 1995 ; Simkin, 2002).
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ANALYSE
Certaines études longitudinales ont montré que l’abus de substances psy-choactives était secondaire au trouble des conduites. Il semble que le trouble des conduites soit le trouble psychopathologique qui est le plus prédictif de l’abus/dépendance à l’alcool, de drogues et de la dépendance tabagique (Disney et coll., 1999). D’une façon générale, la précocité ainsi que la sévé-rité de ce trouble jouent un rôle déterminant dans l’initiation et le maintien des conduites d’abus (Crowley et coll., 1998 ; Myers et coll., 1998 ; Pedersen et coll., 2001). Le risque de comorbidité serait plus important pour des trou-bles du comportement (trouble des conduites, TDAH, TOP) d’apparition précoce (Ridenour et coll., 2002). Par ailleurs, l’apparition d’une personna-lité antisociale serait favorisée par la sévérité du trouble des conduites et l’abus de substances (Crowley et coll., 1998 ; Fischer et coll., 2002).
Concernant l’usage de cannabis, le trouble des conduites serait prédictif d’une initiation précoce (Fergusson et coll., 1993). Ce lien serait plus fort pour les filles que pour les garçons.
Pour le tabac, le trouble des conduites serait surtout prédictif d’une forte dépendance tabagique (Breslau, 1995 ; Brown et coll., 1996 ; Riggs et coll., 1999 ; Upadhyaya et coll., 2002). Le lien prédictif est encore plus fort lors-que le trouble des conduites est comorbide avec un TDAH. Cette associa-tion prédirait une initiaassocia-tion précoce du tabac, une dépendance physique à la nicotine élevée, ainsi que de plus grandes difficultés de sevrage (Breslau, 1995 ; Riggs et coll., 1999).
L’initiation précoce aux substances psychoactives jouerait aussi un rôle important dans la sévérité du trouble des conduites et la persistance des com-portements antisociaux (Robins et Prysbeck, 1985 ; Myers et coll., 1998). En effet, les troubles liés à l’usage de substances psychoactives augmentent les problèmes liés à la délinquance et les difficultés affectives.
L’ensemble des travaux va dans le sens d’une influence bidirectionnelle des deux types de troubles (Caspi et coll., 1989 ; Moffitt, 1993). Pour expliquer ce phénomène (comorbidité concurrente entre trouble des conduites et abus de substances psychoactives), Moffitt (1993) a utilisé la notion de «snare» (piège). Selon cet auteur, les jeunes qui adoptent des comportements déviants vont développer une dysphorie liée à leurs infractions sociales et vont s’auto-médiquer, en quelque sorte, en prenant des substances psychoac-tives. De plus, les conséquences comportementales et émotionnelles de la toxicomanie vont limiter les chances du sujet de s’extraire d’un mode de vie antisocial. Ainsi, cette forte comorbidité serait l’expression d’une continuité cumulative décrite par Caspi et coll. (1989) : les conduites toxicomaniaques favorisant les conduites de délinquance et les conduites de délinquance impliquant l’usage de substances illicites.
Parmi les autres troubles externalisés comorbides, l’association trouble des conduites et TDAH semblerait favoriser davantage les troubles liés aux subs-tances psychoactives (Molina et coll., 2002). Certaines études
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les réalisées en populations cliniques vont dans ce sens (Mannuzza et coll., 1991 ; Claude et Firestone, 1995 ; Chilcoat et Breslau, 1999). Cette associa-tion a surtout été reliée à la sévérité de la dépendance chez des adolescents suivis pour abus/dépendance aux substances psychoactives (Thompson et coll., 1996 ; Molina et coll., 2002). Toutefois, d’autres auteurs n’ont pas confirmé ce lien (Disney et coll., 1999).
Par ailleurs, certains auteurs suggèrent des combinaisons de comorbidité entre dépression, anxiété, trouble des conduites et consommation de subs-tances psychoactives à l’adolescence (Babor et coll., 1992 ; Neighbors et coll., 1992 ; Hovens et coll., 1994). L’étude de Neighbors et coll. (1992) en milieu d’adolescents incarcérés montre que l’abus de substance (alcool et cannabis) est associé à un trouble des conduites dans presque tous les cas, ainsi qu’une forte co-occurrence des troubles dépressifs et du trouble des conduites avec l’abus de substance et la poly-consommation de substances.
Ainsi, dans cette population de délinquants, l’abus de substances est forte-ment relié au trouble des conduites, surtout lorsque la dépression y est asso-ciée. La survenue d’un trouble dépressif ou anxieux au cours de l’évolution du trouble des conduites constituerait selon les auteurs un « facteur précipi-tant » dans l’abus de substances psychoactives.
En définitive, la comorbidité entre le trouble des conduites et l’abus de subs-tances psycho-actives est très fréquente, dans la mesure où les conduites de délinquance prédisent l’usage de substances psychoactives et le processus toxicomaniaque favorise les comportements antisociaux.