Nas disfunções temporomandibulares frequentemente o componente inflamatório está envolvido (YAMAZAKI et al., 2008). A carragenina pode induzir uma resposta inflamatória local altamente reproduzível, não antigênica, sem efeitos sistêmicos (WINTER et al.,1962) e tem sido amplamente utilizada para avaliar o efeito anti-inflamatório de alguns fármacos (PETER-SZABO et al., 2007; DEBPRASAD et al., 2012). Neste estudo, a administração da carragenina unilateralmente na articulação temporomandibular de rato induziu inflamação crônica discreta a moderada durante os períodos experimentais avaliados.
Injeções de solução de carragenina 1% em tecidos superficiais e profundos promovem uma reação inflamatória (NANTEL et al., 1999). A dose e diluição da carragenina utilizada neste estudo foram descritas em diversos trabalhos anteriores, resultando em reação inflamatória comprovada (GOULART et al., 2005; BOLETA-CERANTO et al., 2005; CARVALHO et al., 2011).
O edema como achado inicial após a injeção da carragenina tem sido referido com o uso desta substância em joelho (PALLOTA et al.,2012) e pata de rato (UZKESER et al.,2012). Neste experimento, foi observado edema 24 horas após a indução, o qual desapareceu após um dia. Dessa forma, este resultado está de acordo com os achados relatados em estudos prévios, os quais têm mostrado edema entre três e 24 horas após indução da inflamação, utilizando a carragenina em articulação temporomandibular de rato (GOULART et al., 2005; CARVALHO et al., 2011).
A injeção em dose única de 20 µl de carragenina 1% neste trabalho resultou em resposta inflamatória na ATM. Aos dois dias foi observada inflamação crônica discreta a moderada entre as trabéculas ósseas do côndilo, sendo que aos três dias esse padrão inflamatório se estendia aos componentes articulares, porém de forma discreta. Aos sete dias, um infiltrado inflamatório crônico discreto foi observado entre as trabéculas ósseas do côndilo e na lateral deste. Entretanto, foram observadas divergências em relação à localização do infiltrado inflamatório em estudos utilizando a mesma metodologia, dose e concentração da carragenina. Foi relatado, aos três dias, infiltrado inflamatório misto intenso na cápsula articular (CARVALHO et al., 2011) ou crônico intenso na região do colo do côndilo (GOULART et al., 2005) e, aos sete dias, um infiltrado inflamatório crônico intenso na cápsula articular (GOULART et al., 2005; CARVALHO et al., 2011). Já se utilizando uma dose única de 50 µl de carragenina 1%, foi relatado infiltrado inflamatório crônico intenso aos três dias e discreto aos sete dias, localizado nos tecidos retrodiscais (BARRETO et al.,2013). O acesso à ATM de ratos é restrito tanto pelo pequeno tamanho da região quanto por sua obstrução parcial pelo arco zigomático, o que pode resultar em uma variação do local da punção da agulha entre os experimentos.
A fototerapia Laser (FTL) tem sido amplamente utilizada em diversas lesões orofaciais. Alguns estudos abordam a utilização da FTL em pacientes com DTM (BJORDAL et al., 2003; CARVALHO ET AL., 2010; JANG e LEE, 2012), entretanto o mecanismo de ação envolvido e o efeito dessa fototerapia especificamente na ATM ainda não foram esclarecidos e sua utilização tem
sido baseada nos estudos de outras articulações em modelo experimental murino (ALBERTINI et al., 2007; XAVIER et al., 2010; PALLOTA et al., 2012).
A fototerapia LED tem se demonstrado como uma alternativa ao Laser pois se apresenta mais economicamente viável, pode irradiar uma maior área de superfície e requer menos energia para sua operação. Além disso, diversos estudos relatam sua eficácia na bioestimulação celular, alívio da dor e cicatrização de feridas (VINCK et al., 2006; SOUSA et al., 2009; DE CASTRO et al., 2011, SAMPAIO et al., 2013).
A correta utilização da densidade de energia é crucial para a interpretação dos resultados e acredita-se que diferentes comprimentos de onda, a potência e a energia estipulada em cada estudo sejam os obstáculos para se entender os reais efeitos da fotobiomodulação Laser (BJORDAL et al., 2003).
Em revisão sistemática, os últimos autores acima descritos demonstraram que os melhores efeitos da FTL em articulações são atingidos quando utilizado o Laser infravermelho (GaAlAs, λ820-30 nm) com os parâmetros de 6-24 J e 30-210 mW/cm2 por sessão. Para o tratamento de desordens da articulação temporomandibular, A WALT (World Association of Laser Therapy), por sua vez, recomenda a utilização do Laser infravermelho, λ780- 820 nm, dose de 4 J/cm2
em um ou dois pontos e irradiação a cada 48 horas durante três a quatro semanas (www.walt.nu). Dessa forma, neste trabalho foi utilizado o Laser diodo, GaAlAs, infravermelho, λ780 nm, SAEF de
10 J/cm2 em um ponto a cada 48 horas, sendo este protocolo também recomendado por Carvalho et al., 2011.
O comprimento de onda é uma variável que interfere na profundidade de penetração da luz no tecido biológico. A literatura relata que, assim como o Laser, LEDs com maior comprimento de onda podem penetrar mais profundamente em cavidades articulares (OSHIMA et al.,2011). Em adição, tem sido demonstrado que a luz Laser infravermelha apresenta uma profundidade de penetração de aproximadamente 3 mm, enquanto a luz Laser vermelha possui uma penetração de 1 mm (BJORDAL et al., 2003). O contato da agulha com o côndilo do rato no momento da indução da inflamação ocorre em uma profundidade de 3 mm no modelo utilizado (HAAS et al., 1992), sendo esta semelhante a profundidade da localização da ATM no rato. Dessa forma, o comprimento de onda na faixa do infravermelho foi selecionado neste estudo para avaliação dos seus efeitos nos tecidos articulares.
Os efeitos gerados pela irradiação Laser são fotoestimuladores devido ao aumento do metabolismo celular, quimiotaxia de células e vascularização (KARU, 1987). Nos grupos tratados com a fototerapia Laser, para todos os tempos experimentais, a região do côndilo apresentou-se vascularizada, além da presença de menor infiltrado crônico quando comparado aos grupos não irradiados aos três e sete dias dos períodos de observação, demonstrando uma aceleração do processo inflamatório e redução na quantidade de células inflamatórias. Estes resultados foram semelhantes aos de Carvalho et al. (2011) e Barreto et al.v(2013), os quais utilizaram o Laser infravermelho na dose de 10J/cm2 e 52,5 J/cm2, respectivamente. Alguns trabalhos utilizando outras articulações também relatam uma melhor resposta inflamatória com a
utilização do Laser infravermelho em modelos animal (PALLOTA et al.,2012) e humano (HEGEDUS et al., 2009).
Neste estudo, nos grupos tratados com fototerapia LED, o côndilo e sua lateral apresentaram aspectos de normalidade em alguns espécimes ao longo dos tempos experimentais, além de inflamação crônica discreta aos dois dias e discreta ou moderada aos três e sete dias. Recentemente foi relatado o efeito do LED no alívio da dor e na melhora da amplitude dos movimentos mandibulares em pacientes com DTM (PANHOCA et al., 2013). Entretanto, este presente estudo é o primeiro que avalia a ação dessa fototerapia na inflamação da ATM de ratos. Em adição, alguns trabalhos que utilizaram a luz LED em outras articulações demonstraram uma diminuição da taxa de RNAm para TNF-α (XAVIER et al., 2010; OSHIMA et al., 2011), IL-1b, IL-6 (XAVIER et al., 2010) assim como para a COX-2 com consequente inibição da síntese de prostaglandina E2 (LIM et al., 2007; XAVIER et al., 2010), o que pode indicar um potencial desta fototerapia no tratamento de processos inflamatórios.
É relatado na literatura que alterações, tais como a erosão do osso e perda de cartilagem, podem ocorrer durante a inflamação crônica em ATMs (TOMINGA et al.,1999; TOMINAGA et al., 2004). Embora não tenha sido um dos critérios de avaliação deste presente estudo, áreas de reabsorção óssea foram encontradas no côndilo e na lateral deste em todos os tempos experimentais avaliados para o grupo inflamação. Resultados semelhantes foram observados por estudos prévios utilizando a substância carragenina (GOULART et al., 2005; CARVALHO et al., 2011). Quando comparados ao
grupo Inflamação, os grupos irradiados apresentaram poucos casos de reabsorção óssea no côndilo ao longo dos tempos experimentais. Estudos recentes na literatura relataram uma melhor qualidade no reparo ósseo em modelo animal não se observando sinais de reabsorção óssea utilizando as fototerapias Laser (PINHEIRO et al., 2011a) ou LED (PINHEIRO et al., 2011b). Além disso, tem se creditado a terapia a Laser a aceleração do reparo ósseo através da ativação de fatores osteogênicos como RUNX-2 e BMP-9 (TIM et al.,2013)
Um outro achado histológico encontrado por este presente estudo foi um aumento da vascularização principalmente nos grupos tratados com a luz Laser. Tem sido demonstrado que ambos, Laser e LED, podem estimular diretamente a proliferação de células endoteliais vasculares in vivo (SOUSA et al., 2013). Em adição, tem se evidenciado o papel do Laser na estimulação da produção de fatores de crescimento pelos linfócitos capazes de modular a proliferação das células do endotélio vascular (AGAIBY et al., 2000).
Tem sido demonstrado que as fototerapias Laser e LED seja no comprimento de onda vermelho ou infravermelho próximo promovem um aumento na proliferação de fibroblastos assim como na produção de fibras colágenas (DE CASTRO et al., 2011, OSHIMA et al., 2011; SAMPAIO et al., 2013), uma vez que ambas as fototerapias são absorvidas pela enzima citocromo C oxidase presente na cadeia respiratória da mitocôndria, induzindo acentuada síntese de ATP, ativando a proliferação celular e síntese de RNAm (BAROLET et al., 2008). Neste estudo, fibras colágenas maduras foram observadas em todos os tempos experimentais, seja nos grupos tratados ou
não. Todavia, uma maior distribuição das fibras colágenas nos componentes articulares (camada proliferativa do côndilo, membrana sinovial e disco e fossa articulares) foi observada aos setes dias para ambas as fototerapias quando comparadas ao grupo inflamação. Ao longo dos tempos experimentais, uma maior deposição de fibras colágenas foi observada nos grupos tratados com Laser na região de côndilo quando comparados ao grupo inflamação, e no disco articular quando aquele foi comparado ao grupo LED, sendo estes dados estatisticamente significantes. Entretanto, novos estudos são necessários para avaliar se existe diferença na qualidade ou no tipo de fibras colágenas presentes após utilização da luz Laser ou LED e se essas diferenças na quantidade e qualidade teriam correlação com uma melhora no processo de inflamação como o aumento de resistência às forças externas na ATM.
Gynther et al., (1998) desenvolveram um sistema de gradação da espessura da membrana sinoval baseado em biópsia da ATM de humanos, o qual teve sua acurácia validada pelo estudo de Suzuki et al. (2001), os quais utilizaram espécimes da membrana sinovial da ATM humanos com desarranjos internos, obtidos por meio de uma biópsia por artroscopia.
Atualmente sabe-se que membrana sinovial da ATM normal do rato apresenta uma a duas camadas de células (MUTO et al.,1998; PORTO et al., 2010) assim como a de humano (SUZUKI et al., 2001; PORTO et al., 2010). No presente estudo, optou-se por utilizar o sistema de gradação da espessura da membrana sinoval proposto por Gynther et al. (1998) devido a similaridades histopatológicas entre as ATMs do rato e do humano.
Para o grupo Inflamação, aos dois dias, foi observada hiperplasia moderada no campo externo. Hiperplasia leve foi observada no campo interno aos dois dias e, aos três e sete dias, para os campos interno e externo. Para os grupos tratados com as fototerapias Laser ou LED não foi encontrada alteração no número de camadas da membrana sinovial em todos os tempos experimentais sugerindo um potencial de ambas as luzes no tratamento do processo inflamatório localizado nessa estrutura.
Segundo Gynther et al. (1998), o significado clínico das alterações na membrana sinovial observadas histologicamente ainda não está esclarecido na literatura, entretanto acredita-se que possa ter uma relação com a sintomatologia dolorosa decorrida da presença de processo inflamatório.
De acordo com os resultados deste estudo, utilizando-se um SAEF de 10 J/cm2, tanto a utilização da fototerapia Laser quanto da fototerapia LED resultou em efeitos positivos no processo inflamatório da ATM induzido pela substância carragenina traduzidos em uma diminuição do infiltrado inflamatório crônico, além de um menor número de camadas da membrana sinovial. A luz LED apresentou benefícios como ausência de infiltrado inflamatório crônico encontrado em alguns espécimes, enquanto o Laser promoveu aumento da vascularização e uma maior deposição de colágeno no disco e côndilo. Por outro lado, deve-se ressaltar que a fototerapia LED representa uma alternativa terapêutica de caráter inovador e não-invasivo, além do fato do aparelho possuir alta durabilidade, custo inferior e consumir menos energia em relação ao aparelho de Laser, o que possibilita benefícios
sociais como a sua utilização em larga escala em órgãos públicos, onde principalmente pacientes oriundos de classes sociais menos favorecidas poderão ter acesso a essa nova terapia, implicando em aumento na qualidade de vida dos mesmos.
Tendo em vista as vantagens deste aparelho, os resultados deste presente estudo podem contribuir para o desenvolvimento de novas pesquisas nessa área, a fim de estabelecer limites e parâmetros adequados para a utilização da fototerapia LED como uma alternativa à fototerapia Laser em DTMs.
7. CONCLUSÃO
Ambas as fototerapias Laser e LED resultaram em efeitos positivos em relação à redução do processo inflamatório da ATM induzido pela carragenina.
Uma maior deposição colagênica no côndilo e disco articular foi observada nos grupos irradiados com o Laser.
Nos grupos irradiados com as fototerapias Laser ou LED um menor número de camadas da membrana sinovial foi evidenciado em relação aos grupos não irradiados.
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