Quelques médecins ont émis les commentaires suivants :
- Utiles mais ne pas trop les multiplier : « Je trouve que c’est bien, mais il faut pas qu’il y en ait trop. Je crois qu’il y en a trop quoi. » (M35)
- Chronophages : « On peut avoir différents outils à disposition mais tout est une question de temps. Bon, on peut avoir un outil pour évaluer l’état dépressif, on peut avoir un outil pour évaluer euh l’état cognitif d’une personne, bon, mais ça, ça prend vachement de temps tout ça. Bon, c’est pas utilisable à l’occasion d’une consultation. Ça sera utilisable si la personne vient pour une consultation dédiée à l’utilisation entre guillemets de cet outil, qui permet d’affiner l’hypothèse diagnostique. » (M3)
- Intérêt variable : « Je pense qu’il y en a d’intéressants et d’utiles et je crois qu’il y en a
qui ne servent pas à grand-chose. » (M14)
- Utiles mais insuffisants pour une bonne pratique :
o « Euh oui, ça peut être intéressant ; le problème, c’est que quand tu crées des
outils ou des scores, tu rentres plus dans des normes à ce moment-là et ça te
ferme un petit peu le…le côté plus médical. Le côté chiffre ferme le côté
médical pour moi. Mais, c’est utile, oui oui. A prendre avec modération. » (M12)
o « Je suis partagé. (…) Évidemment, évidemment que, en médecine générale, évidemment qu’on a besoin de se servir d’outils (…) mais euh en même temps, en même temps, par définition, l’outil, c’est, c’est quelque chose, c’est quelque
chose qui est centré sur la maladie. Donc euh, il a des limites euh, il a, il a forcément une place dans la médecine générale mais, mais, sans plus.
L’essence de la médecine générale, elle est pas là quoi. (…) On peut, on peut juxtaposer plein d’outils super performants et on peut développer une dextérité fantastique sur l’utilisation des outils, ça fera pas de la bonne médecine générale. (…) Donc voilà, les outils, c’est utile mais, mais, c’est pas le corps
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III. 9.
Opinion des médecins sur la manière dont l’outil a été
élaboré
La plupart des médecins trouvent que le fait que l’outil ait été élaboré par des
médecins généralistes est une bonne chose : « Je trouve ça encore mieux. » (M8), « Ben c’est pour ça que je m’en sers peut-être. » (rires). (M11). Un est plus prudent : « Y’a un a priori
favorable, mais c’est à l’usage qu’on dira si cet a priori favorable se concrétise, se confirme
plutôt » (rires). (M3)
La principale justification donnée à cette approche favorable est la connaissance des problématiques du terrain :
- « c’est tout-à-fait en rapport avec notre activité… C’est pas le même abord qu’un
médecin spécialiste qui a beaucoup plus de, de…de possibilités diagnostiques à
l’hôpital par exemple. » (M7)
- « Ben, c’est primordial, ça peut pas être construit par un spécialiste qui ne connaît pas
notre travail, donc, évidemment, ce travail, la recherche se fait par des médecins généralistes pour des médecins généralistes. » (M25)
- « Qu’il est justement beaucoup plus pratique et beaucoup plus en rapport avec notre activité. On n’erre pas sur des diagnostics rares, on commence déjà par euh s’intéresser aux diagnostics euh… je vais dire courants. » (M27)
- « Alors, ça permet de pas avoir le myélogramme en première intention dans une
anémie macrocytaire par exemple. » (M24)
Pour plusieurs médecins, le fait que l’outil soit élaboré par un médecin spécialiste
d’organes ou un médecin généraliste ne fait pas de différence : « Euh…(rires) ça aurait pu être
des cosmonautes (rires), c’était pareil pour moi. Non, non, ça fait pas de différence particulière.» (M19), « Que du bien ; ça prouve que les médecins généralistes sont capables de faire aussi bien que les spés. De ce côté-là, je suis à fond derrière. » (M23). Pour un médecin,
c’est mieux qu’il ait été élaboré par des généralistes que par des hématologues : « C’est évident, tu vois pas du tout la même chose à l’hôpital et en ville. (…) Je trouve que c’est, c’est
mieux que ce soit, que ça ait été fait par des généralistes que par des hématos. Ouais. D’autant
que ça regroupe pas que des réalités hématologiques. Tu vois, effectivement, gastro, c’est important, dans les anémies, aussi important que l’hémato je pense. » (M26)
Pour certains, il est nécessaire de développer ces outils : « Il en faut plus encore ! » (M38), « Largement convaincu de la nécessité de l’implication des médecins généralistes dans
la mise en place d’outils pour la médecine générale. Je suis militant de ce, de cet état d’esprit- là. J’ai rien contre les spécialistes d’organes mais c’est vrai qu’on ne fait pas forcément tout à
fait la même médecine ni avec la même prévalence des pathologies, euh, voilà, la pathologie
vue en CHU n’est pas celle qui est vue en centre hospitalier général des périphéries, n’est pas celle qui est vue par le spécialiste libéral, qui n’est pas celle qui est vue par le médecin
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DISCUSSION
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I. Sur la méthode
I. 1.
La réalisation de l’outil
I. 1. 1. Difficultés
La réalisation de cet outil a été compliquée. La réalisation d’un schéma diagnostique nécessite de sélectionner les informations les plus importantes et en supprimer d’autres,
sélection réalisée par l’auteur. Cette sélection est donc subjective et discutable. Le but, dans le
cas présent, était de présenter une information simple, précise et relativement exhaustive, en se plaçant du point de vue du médecin généraliste, en privilégiant les pathologies fréquentes et en tenant compte des problématiques liées à la pratique de la médecine générale. Nous avons
essayé de rendre l’outil le plus précis possible, notamment en définissant des valeurs seuils des paramètres biologiques, mais cela n’a pas été possible pour tous les paramètres, en raison
de différences trop importantes dans les données de la littérature. Par ailleurs, il existe peu de données de haut niveau de preuve ou de recommandations dans ce domaine et les données sélectionnées pour réaliser cet outil relèvent essentiellement d’avis d’experts.
L’outil a été élaboré par des médecins généralistes (Véronique Dubayle et moi-même)
à partir d’une revue de la littérature. Cette revue est donc limitée par l’impossibilité d’une revue exhaustive de la littérature devant un sujet aussi vaste. Nous n’avons pas les compétences spécifiques de médecins spécialistes impliqués dans le diagnostic des anémies,
ce qui a pu réduire la qualité de l’outil concernant certains points particuliers, mais ce qui
constitue une innovation. Volontairement, il n’a pas été recherché d’approbation de l’outil par un hématologue, considérant que son avis était un « avis d’expert », comme ceux des auteurs
dont les articles ont été sélectionnés pour réaliser l’outil, et parce qu’il est habituel que les
outils diagnostiques des anémies soient élaborés par des hématologues. Nous souhaitions innover, et partions du postulat que les pathologies vues par les hématologues en milieu hospitalier ne sont pas les mêmes que celles vues par les médecins généralistes en ville. Les contraintes de la médecine générale et celles de la médecine hospitalière ne sont pas non plus les mêmes.
Dans un souci de simplification, il a été décidé de ne pas faire apparaître sur l’outil la notion d’hémodilution et d’exclure de l’étude les anémies mal tolérées, du sujet noir, de la
femme enceinte, des moins de 15 ans et celles associées à une thrombopénie et/ou une
neutropénie. De plus, il ne prend pas en compte les données de l’examen clinique. Cela a entraîné une diminution de l’information présente sur l’outil.
L’outil a donc été proposé aux médecins généralistes en ayant bien conscience de ses
limites mais aussi de son potentiel. Ainsi, la médecine générale est une discipline compliquée où il est difficile de tout savoir, de tout se rappeler. Nous avons pensé que cet outil pourrait
éviter aux médecins d’avoir à faire des recherches dans différents ouvrages (puisqu’un maximum d’informations est condensé dans l’outil) et pourrait permettre d’améliorer la prise
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en charge des anémies. Bien sûr, devant un outil diagnostique, les médecins doivent garder
leur esprit critique et l’adapter à la situation clinique. En leur remettant l’outil, il était expliqué aux praticiens qu’il ne permettrait probablement pas de résoudre toutes les situations, mais
que le but était d’en résoudre une majorité. Comme l’ont rappelé certains médecins au cours du deuxième entretien, un outil ne fait pas tout.
I. 1. 2. Sur le coût
La problématique du coût n’a été que peu abordée au cours de la réalisation de l’outil.
Cette problématique est intervenue dans l’espoir que des examens réalisés à bon escient, même chers, permettraient, à plus ou moins long terme, un gain en en terme d’économie. Les
résultats de la thèse ne permettent pas de conclure quoi que ce soit sur le plan du coût. Pour information, sont donnés ci-dessous les coûts des principaux actes de biologies préconisés
dans l’outil diagnostique (60).
Tableau 6 : Coût des examens biologiques
Acte Coût (euros) Acte Coût (euros) Acte Coût (euros) VS 1,89 GGT 1,89 Créatininémie + clairance 1,89 LDH 1,89 Bilirubine totale 2,70 CRP 3,24
Réticulocytes 5,40 Haptoglobine 5,40 Coombs direct 8,10
NF 8,37 TSH 8,64 Ferritinémie 9,72 Folates érythrocytaires 12,15 Vitamine B12 12,15 EPS 14,85 Electrophorèse de l’hémoglobine 16,20
Les coûts des principaux actes, hors biologie, préconisés dans l’outil sont (61): - Consultation médicale spécialisée : 33 euros
- FOGD : 96 euros
- Coloscopie totale : 153, 6 euros
- Myélogramme (réalisation+ analyse) : 36,6 euros
I. 2.
Biais de l’étude
I. 2. 1. Biais de recrutement
Le premier biais est lié à la sélection des médecins. 60% étaient des maîtres de stage,
et ce, dans l’espoir d’obtenir un meilleur taux de participation. On peut imaginer que des praticiens engagés dans l’enseignement sont plus enclin à participer à un travail de thèse. De
même, les praticiens sélectionnés par connaissances personnelles ont pu répondre par sympathie plus que par intérêt pour le sujet.
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