O carcinoma de esôfago (CE) é a oitava malignidade humana mais frequente no mundo, sendo considerada a sexta causa mortis por neoplasia maligna (ANTONSSON et al., 2010; HERBSTER et al., 2012). Considerado o terceiro câncer gastrointestinal mais comum (FELIN et al., 2008), o CE apresenta é mais frequente
em indivíduos de sexo masculino (BJØRGE et al., 1997). Em 2002 foram registrados 462.000 casos da doença a nível mundial (ANTONSSON et al., 2010). De acordo com Instituto Nacional de Câncer (INCA), o Brasil registrou 7.636 óbitos pela doença em 2011 e, 10.780 novos casos em 2014 (INCA, 2014). Estes dados requerem atenção, uma vez que o CE uma elevada mortalidade (HAN et al., 1996), a qual é 25% superior a do câncer cervical (KAHRILAS; HIRANO, 2013). Isto porque, de acordo com o National Institute of Health, apenas 18,4% dos pacientes diagnosticados com CE entre 2006-2012 sobreviveram por mais de cinco anos nos Estados Unidos (NIH, 2017).
Entre os sinais clínicos de CE estão: disfagia3 progressiva, emagrecimento,
odinofagia4, anorexia, quadro febril e dor retroesternal (FELIN et al., 2008; HASTER;
OWYANG, 2013). Sintomas estes semelhantes àqueles observados em bovinos (BORZACCHIELLO et al., 2003). O diagnóstico da doença requer endoscopia digestiva alta (EDA), acompanhada de biópsia (FELIN et al., 2008; HASTER; OWYANG, 2013), procedimento relativamente custoso, sobretudo no setor veterinário. Este fato dificulta a obtenção de dados epidemiológicos acerca do CE em bovinos. Somado a isto, o diagnóstico é, normalmente, realizado muito tardiamente, a partir do surgimento da disfagia, resultando em um pior prognóstico (FELIN et al., 2008). Uma das razões que justifica o diagnóstico tardio é a ausência de dispepsia5 (HASTER; OWYANG, 2013). Apenas 10% dos pacientes apresentam
uma sobrevida de cinco anos (FELIN et al., 2008).
Poucos dados epidemiológicos acerca do CE em animais estão disponíveis. Em humanos, o CE apresenta uma incidência variável de acordo com a região geográfica (ANTONSSON et al., 2010; BJØRGE et al., 1997; GUO et al., 2012; NASROLLAHZADEH et al., 2015; SYRJÄNEN, 2002). Entre os países de alto risco para a doença encontram-se: China, Singapura, Iran, Suíça, África do Sul e Brasil (BEY et al., 1976; GUO et al., 2012; HAN et al., 1996; SYRJÄNEN, 2002). A elevada incidência de CE na Ásia Central fez com que a região passasse a ser conhecida por Cinturão do Câncer Esofágico da Ásia Central (CCEAC, figura 13) (NASROLLAHZADEH et al., 2015). Embora as razões que determinam a variação da incidência do CE sejam desconhecidas (NASROLLAHZADEH et al., 2015;
3 Disfagia – dificuldade de deglutir alimentos (HASTER; OWYANG, 2013).
4 Odinofagia – dor causada ou agravada pela deglutição (KAHRILAS; HIRANO, 2013).
5 Dispepsia – desconforto ou dor em ardência crônica ou recidivante no abdómen superior (HASTER;
SYRJÄNEN, 2002), elas indicam a ação de fatores ambientais, como agentes infecciosos, na indução e promoção da malignidade (ANTONSSON et al., 2010; CHANG et al., 1992).
Figura 13 - Cinturão do câncer de esôfago da Ásia Central
Fonte: Kamangar et al.(2007)
O tabagismo e etilismo são apontados como os principais fatores de risco para o CE em humanos (HAN et al., 1996; HASTER; OWYANG, 2013; LAGERGREN et al., 1999; SYRJÄNEN, 2002). Entretanto, por razões sócio- culturais, o tabagismo e etilismo não justificam a elevada incidência da doença no CCEAC (NASROLLAHZADEH et al., 2015). A deficiência de certos micronutrientes, tais como vitamina A, B e C, ingestão de alimentos quentes e baixo consumo de vegetais e frutas também contribuem para a malignidade em humanos (HAN et al., 1996; HASTER; OWYANG, 2013; SYRJÄNEN, 2002), da mesma forma que a deficiência de fósforo e cobalto estão relacionadas com o CE em bovinos (PLOWRIGHT; LINSELL; PEERS, 1970). O refluxo crônico da secreção ácida é outro importante fator etiológico do CE (HASTER; OWYANG, 2013). O refluxo leva a metaplasia de Barrett, caracterizada pela substituição da mucosa normal do esôfago distal por epitélio colunar especializado, conforme figura 14 (HASTER; OWYANG, 2013). Entretanto, estudos recentes apontam o papel etiopatogênico de diferentes
agentes infecciosos no CE, tais como: citomegalovírus (CMV), Epstein-Barr vírus (EBV), herpes simples e HPV (SYRJÄNEN, 2002).
Figura 14 - Metaplasia de Barrett
Progressão displásica do tecido esofágico, mostrando a substituição da mucosa do esôfago por células caliciformes especializadas, configurando a metaplasia de Barrett. O aumento do grau de displasia desta alteração, associada a proliferação celular resulta em um carcinoma invasivo. Fonte: Modificado de Johns Hopkins Pathology (http://pathology2.jhu.edu/beweb/Definition.cfm).
A associação entre o HPV e o CE foi proposta pela primeira vez por Syrjänen (1982). Desde então, as infecções pelo HPV têm recebido especial atenção por sua associação com o CE (HAN et al., 1996). Em sua 18ª edição, o Tratado de Medicina Interna de Harrinson já considera a participação do HPV no CE (KAHRILAS; HIRANO, 2013). O HPV é considerado o principal fator de risco para o CE em indivíduos não tabagistas e/ou etilistas (HERBSTER et al., 2012). Estudos recentes mostram, também, a associação entre o HPV e a metaplasia de Barrett e o adenocarcinoma de esôfago (VIEIRA; LOPES; VELOSA, 2013).
Embora a associação entre o HPV e lesões pré-malignas de cérvice uterina seja conhecida desde a década de 1970 (SYRJÄNEN, 2002), o reconhecimento do papel etiológico do HPV no câncer de esôfago em humanos teve sua história
marcada por uma literatura, a priori, controversa (LAVERGNE; DE VILLIERS, 1999). Se por um lado a expressão de proteínas de HPV foi observada em amostras de CE por meio de IHQ-P (HILLE et al., 1986; KULSKI et al., 1986; WINKLER et al., 1985) e, sequências de DNA viral foram identificadas por meio de CISH (CHANG et al., 1993; COOPER; TAYLOR; GOVIND, 1995; TOGAWA et al., 1994), por outro, os estudos sorológicos contestavam tais resultados (DILLNER et al., 1995; HAN et al., 1996; LAGERGREN et al., 1999).
Entretanto, hoje se sabe que os resultados controversos obtidos pela sorologia se devem a problemas metodológicos, decorrentes da sensibilidade dos diferentes métodos diagnósticos empregados, bem como de erros de interpretação dos resultados (GUO et al., 2012; LAVERGNE; DE VILLIERS, 1999; SYRJÄNEN, 2002). Isto porque os testes sorológicos empregavam anticorpos não comerciais, direcionados contra proteínas do capsídeo viral de HPV-16 e 18 (DILLNER et al., 1995; LAGERGREN et al., 1999). Entretanto, os PVs apresentam uma infecção abortiva em carcinomas, tanto em humanos (SYRJÄNEN, 2002). Desta forma, a ausência de expressão das proteínas tardias (L1 e L2) pode justificar a ausência de soropositividade em amostras infectadas pelo HPV. Outro motivo que levou à controvérsia entre a associação do HPV com o CE foi o paradigma de ciclo de infecção e replicação viral. Isto porque, até aquele momento, o HPV era visto exclusivamente como epitélio e mucosotrópico, sendo desconhecida a presença de vírus no sangue periférico (DILLNER et al., 1995).
Não somente os estudos sorológicos mostraram-se a priori inconclusivos. Estudos moleculares, empregando PCR como ferramenta diagnóstica, também revelaram uma baixa prevalência de DNA de HPV em amostras de neoplasias esofágicas provenientes da Austrália (ANTONSSON et al., 2010; ANTONSSON; KNIGHT; WHITEMAN, 2016). Entretanto, tal resultado foi decorrente do local de coleta de tais amostras, já que a Austrália não se encontra entre as áreas geográficas de alto risco (ANTONSSON et al., 2010). A doença é mais prevalente no CCEAC e em países em desenvolvimento, como o Brasil (CAMPO, 2006). Além do mais, problemas envolvendo a sensibilidade e especificidade dos primers empregados no diagnóstico são extensivamente reportados na literatura (ARALDI et al., 2014a; DE VILLIERS, 2013; LAVERGNE; DE VILLIERS, 1999; SILVA et al., 2013a). Porém, evidências da ação do HPV no CE têm se acumulado nos últimos 20 anos, conforme resumido na tabela 5.
Tabela 5 - Evidências da participação do HPV no carcinoma de célula escamosa de esôfago
Evidências País Referências
- identificação de sequências de DNA de HPV-6, 11, 16 e 18 - China Chang et al. (1990) - identificação de sequências de DNA de HPV-16 e 18 - Japão Toh et al. (1992) - identificação de sequências de DNA de HPV-6, 11, 16, 18 ou 30 - China
- Portugal
Chang et al. (1993) Vieira; Lopes; Velosa (2013) - identificação de sequências de DNA de HPV-16 e 18 - Portugal Fidalfo et al. (1995)
- identificação de HPV-16 por método sorológico - China Han et al. (1996)
- identificação de sequências de DNA de HPV-6, 11, 16, 18, 31 e 33 - China e EUA Suzuk et al. (1996) - identificação de sequências de DNA de HPV-6, 16 e 33 - China Lavergne; De Villiers (1999) - polimorfismo do gene TP53 aumenta a susceptibilidade para o
câncer de esôfago associado ao HPV
- Japão e China - Brasil - China Kawaguchi et al. (2000) Herbster et al. (2012) Chang et al. (1994)
Chang; Syrjänen; Syrjänen (1995)
- identificação de sequências de DNA de HPV-16 - China Li et al. (2001)
- identificação de sequências de DNA de HPV-16 e 18 - Iran FarhadI et al. (2005)
- identificação de HPV-16 - Suécia Dreilich et al. (2006)
- identificação de sequências de DNA de HPV-16 e 18 - China Yao et al. (2006) - polimorfismos nos genes LMP7/TAP2 aumenta a susceptibilidade
ao câncer de esôfago associado ao HPV
- China Cao et al. (2005)
- identificação de sequências de DNA de HPV-16, 18, 26 e 57 - China e EUA Wang et al. (2010) - presença de coilócitos na análise histopatológica - Oslo Bjørge et al. (1997)
Além do mais, associação entre os HPVs de alto risco e o CE é plausível, posto que a espécie correlata (BPV) está diretamente associado a doença em bovinos (BORZACCHIELLO et al., 2003; CAMPO, 2006; LAVERGNE; DE VILLIERS, 1999; LINDSEY et al., 2009).
O CE em animais domésticos é considerado raro (TSIRIMONAKI et al., 2003). Entretanto, a ausência da epidemiologia da doença tanto em nível nacional como internacional pode subestimar a importância do CE em ruminantes. O CE em bovinos, também conhecido por caraguatá (figura 15) está diretamente associada ao mucosotropismo do BPV-4 (BORZACCHIELLO et al., 2003; MASUDA et al., 2011).
Figura 15 - Imagens de carcinoma de esôfago (‘caraguatá”)
A) Tosse e distensão do pescoço, sinais característicos da neoplasia. B) Carcinoma de célula escamosa (CCE) exofítico e pedunculado na base da língua. C) CCE exofítico na faringe/orofaringe. D) Papilomatose acentuada na região cranial do trato digestório superior. Fonte: Souto et al. (2006).
Estudo realizado na Alemanha mostrou que médicos veterinários que manipulavam bovinos apresentavam mais verrugas vulgares (BOSSE; CHRISTOPHERS, 1964). Estudo recente, realizado no CCEAC, mostrou uma forte associação estatística entre o CE em humanos e o contato com ruminantes, onde, por questões socioeconômicas e culturais, crianças com menos de três anos já têm contato direto com bovinos (NASROLLAHZADEH et al., 2015). Sabe-se, ainda que
na Ásia Central há um grande consumo de leite (NASROLLAHZADEH et al., 2015), onde sequências de DNA de BPV já foram identificadas (LINDSEY et al., 2009). Neste sentido, a termorresistência do capsídeo viral do BPV permite sua sobrevivência mesmo após a pasteurização do leite (ZUR HAUSEN, 2012). Estudo também demonstrou uma elevada incidência de verrugas nas mãos de açougueiros, as quais foram atribuídas a infecções por HPV-7, tipo viral também relacionado ao carcinoma de pulmão (SHU et al., 2011). Embora não esteja claro se o BPV pode ser transmitido a humanos, estes dados sugerem que o BPV possa ser um agente etiopatogênico adicional do CE em humanos.
Sabe-se que o HPV tem uma ação mais crítica na iniciação do que na manutenção do CE (HAN et al., 1996), apresentando um mecanismo hit and run (BJØRGE et al., 1997). Este mecanismo também é observado na biologia do BPV-4, que atua nos primeiros passos da transformação celular, porém, não é requerido na progressão maligna (SYRJÄNEN, 2002).
Reconhecer CE decorrentes de infecções pelos PVs é importante no direcionamento clínico da terapêutica (ANTONSSON et al., 2010). Isto porque, CE HPV-positivos são mais susceptíveis a radioterapia (GILLISON et al., 2000; MORK et al., 2001; SETTLE et al., 2009). Além do mais, compreender os mecanismos moleculares que regulam a diferenciação, crescimento e invasão é fundamental na busca de novos quimioterápicos (FELIN et al., 2008).
Embora a associação entre o PV e o CE esteja clara, os mecanismos carcinogênicos do vírus ainda permanecem não totalmente elucidados (HERBSTER et al., 2012). Neste sentido, os estudos com cultura de células primárias de CE representam um importante avanço na oncologia, pois permitem análises sob condições controladas (BEY et al., 1976).