Pharmacologie des anti- anti-viraux
19.7 Comment mener un traitement antibiotique ?
19.7.1 Choisir la(les) bonne(s) molécule(s)
Le préalable est un diagnostic clinique: il cherche à situer les germes, à évaluer la gravité de l’in-fection et l’état du malade. Si le germe est accessible, avant toute prise d’antibiotique, on va faire des prélèvements pour l’identifier et tester in vitro sa sensibilité à divers antibiotiques.
Des études épidémiologiques (ou un consensus, lorsqu’elles ne sont pas faites) permettent souvent, à partir du site, de dire quel germe a le plus de chances d’être en cause, lequel en second etc. Et on peut alors, avec ce raisonnement probabiliste, chercher quel antibiotique est le plus régulière-ment efficace sur les germes qui ont le plus de chances d’être en cause.
S’il n’y a pas d’urgence vitale, et si on a le choix entre plusieurs antibiotiques, le choix d’un anti-biotique à spectre large est illogique, car il suscite (plus qu’un antianti-biotique à spectre étroit) la sur-venue de résistances.
S’il s’agit d’une infection grave, ou qui peut le devenir, en attendant que le germe réel soit identifié, s’il peut l’être on cherche à utiliser un antibiotique bactéricide, à spectre plus large, ou une asso-ciation d’antibiotiques synergiques, pour être le plus rapidement efficace et « couvrir » les diffé-rentes hypothèses de germes possiblement en cause. Pour qu’une association soit réellement synergique, qu’elle le soit in vitro est largement insuffisant, car il faut que les antibiotiques par-viennent tous deux à concentration adéquate au site(s) de l’infection. L’observation du résultat cli-nique primera toujours.
Dans tous les ouvrages de thérapeutique, dans beaucoup de formulaires hospitaliers, de journaux médicaux, on trouve des tableaux (évolutifs) indiquant quels sont, à un moment donné et dans un contexte donné, les germes qui sont le plus souvent à l’origine de la pathologie infectieuse diagnos-tiquée, d’autres tableaux donnant, pour chaque germe, le médicament de 1er choix, de 2e choix etc sur la base des études existantes ou de l’avis ressortant de conférences de consensus. C’est parfois
(mais rarement) une bi ou trithérapie qui est proposée comme premier choix, essentiellement pour les infections qui vont nécessiter des traitements longs (tuberculose, SIDA), afin qu’un germe qui serait ou deviendrait résistant à l’un des antibiotiques soit éradiqué par le second ou par le 3e.
19.7.2 En fonction des caractéristiques particulières du malade
L’état clinique du malade peut infléchir un choix :
1. soit parce que l’infection met la vie en danger, et qu’il faut à tout prix agir vite et de façon aussi radicale que possible,
2. soit parce que ses défenses sont très diminuées, et qu’il faut un/des traitement(s) bactéricide(s) : sujet ayant une neutropénie, sujet immunodéprimé
3. soit parce qu’il a déjà reçu cet antibiotique et a présenté une réaction d’origine immuno-aller-gique très vraisemblablement liée à cet antibiotique (et que la réintroduction pourrait entraîner une réaction plus grave)
4. soit parce que certains effets du médicament seraient anormalement gênants chez lui :
— toxicité rénale chez un sujet dont la fonction rénale est déjà altérée (aminosides, vanco-mycine, polypepdiques)
— toxicité vestibulaire chez une personne âgée (aminosides)
— déficit enzymatique, par exemple déficit en G6PD, entrainant une hémolyse (sulfamides)
— tendinite pour un sportif de haut niveau (quinolones)
— effet photosensibilisant de certaines tetracyclines ou quinolones en cas d’exposition au soleil inévitable.
5. soit parce qu’on peut prévoir que le devenir du médicament dans l’organisme chez ce sujet ne sera pas celui qu’on a observé chez des volontaires sains (parfois le seul connu) :
— insuffisants rénaux, personnes âgées (aminosides, glycopeptides, fosfomycine, certaines céphalosporines ou quinolones qui vont s’accumuler) chez qui la clairance de la créati-nine doit toujours être évaluée ou estimée.
— insuffisants hépatiques (risque de surdosage pour les macrolides ou lincosamides, le me-tronidazole)
— sujets avec des troubles digestifs importants avec le risque de sous ou de surdosage
— sujets obèses (la diffusion de certains antibiotiques (ex : aminosides) ne se faisant pas dans la graisse, leur posologie devra être calculée non seulement en mg/kg, mais en mg/
kg maigre.
19.7.3 Surveiller
19.7.3.1 L’efficacité
Par la clinique, et parfois par des prélévements.
19.7.3.2 Les risques
Certains effets gênants peuvent être minimisés, dans leur gravité, par un arrêt dès qu’ils sont dé-tectés. Cela implique de les connaître (on les trouve dans les dictionnaires de médicaments, mais les principaux ne se détachent pas toujours très bien, d’où l’intérêt de connaître les principaux, pour chaque classe d’antibiotiques, et de se donner les moyens de les détecter.
Particulièrement gênantes sont les toxicités au niveau des voies d’élimination, car elles conduisent à une accumulation de l’antibiotique. Toutes les toxicités dose-dépendantes se trouvent alors ma-jorées, inclue celle, éventuelle, au niveau de cet organe d’élimination, tant que la posologie n’aura pas été ajustée.
19.7.3.3 Les concentrations de l’antibiotique (dosages)
Pour une dose donnée d’un médicament, on sait que les concentrations obtenues varient notam-ment en fonction de l’importance de divers compartinotam-ments de diffusion et des voies d’élimination de cet antibiotique.
Aussi, lorsqu’on veut être efficace très rapidement, ou vérifier qu’on est dans les meilleures condi-tions pour l’être, le dosage plasmatique apporte un élément important. De même, lorsqu’on sait que la marge thérapeutique d’un antibiotique est étroite (aminosides), les dosages peuvent représenter une aide, notamment pour des traitements prolongés.
Il n’est le plus souvent pas possible de doser le médicament à son/ses site(s) d’action, ni, a fortiori, de connaître l’évolution des concentrations au(x) site(s) d’action dans le temps.
C’est pourquoi on en utilise un reflet, l’évolution des concentrations dans le plasma. Chez le malade, on cherche en général à connaître
— les concentrations les plus élevées atteintes, « le pic ». C’est difficile, car le pic ne survient pas exactement au même moment chez tout le monde ; on sait seulement que, en moyenne, c’est au Tmax [voir chapitre « Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments » page 63]),
— les concentrations les plus basses, juste avant une nouvelle administration.
Dans tous les cas, pour que le résultat puisse être interprété, il est impératif de noter quand le prélèvement a été fait par rapport aux administrations d’antibiotique(s), et quels sont tous les antibiotiques et autres médicaments pris.
19.7.4 Adapter
C’est l’objectif de toute surveillance. Si chez un sujet donné, les dosages montrent des concentra-tions exceptionnellement élevées, hors de la « fourchette thérapeutique », s’il s’agit d’un antibio-tique à marge thérapeuantibio-tique étroite, on pourra discuter une diminution de la posologie. A l’inverse, si chez un sujet donné, les dosages montrent des concentrations exceptionnellement basses, on pourra augmenter la posologie, non sans s’être préalablement assuré que le traitement a bien été pris / administré comme prévu (adhérence au traitement ?).
Si les fonctions d’éliminations s’altèrent pendant le traitement, les doses d’antibiotiques devront être adaptées, selon l’antibiotique, dans le sens d’une diminution.
Si un possible effet indésirable est observé, il faut analyser l’ensemble de la thérapeutique ; si on pense qu’il a de bonnes chances d’être lié à l’un des antibiotiques, selon la gravité de l’effet, celle de l’infection traitée et selon les alternatives thérapeutiques, on pourra être amené : à ne rien faire, modifier des doses (s’il ne s’agit pas d’un effet immuno-allergique), arrêter le traitement, et le rem-placer.