des personnes âgées,
le travail des aides à
domicile ?
Compte tenu de l’importance de cette évaluation pour les conditions de vie des personnes et pour les conditions de travail des aides à domicile, la définition du plan d’aide exige des compétences et des moyens pour les personnes qui l’instrui- sent : d’autant plus que la demande des person- nes âgées et de leur famille intervient souvent dans un contexte dramatique, voire d’urgence (après le décès d’un conjoint ou après un retour d’hospitalisation…) et que les procédures admi- nistratives sont bien loin de leurs préoccupations. Il semble que les pratiques des professionnels soient diverses, même avec l’APA.
◗ L’évaluation des besoins et des attentes des personnes aidées pourrait être associée à la relation entre les personnes âgées et les aides à domicile, et donc associée au travail de cel- les-ci.
Il est établi que la grille AGGIR ne donne qu’un reflet partiel de la dépendance.
Un monsieur de 70 ans souffre de brûlures de la trachée et des poumons (il travaillait dans une usine chimique) et est très déprimé depuis le décès de sa femme. Malgré ça, il est capa- ble « physiquement » de s’habiller, sortir, man- ger seul. Mais il a une peur panique de faire face au monde extérieur. Il est décalé par rap-
port aux temps sociaux, il se lève à une heure du matin, prend son repas de midi à 9h… Il a besoin d’une aide à domicile pour maintenir un lien social. Avec la grille GIR, il est classé GIR 5 ou 6. Il ne peut pas bénéficier de l’APA. La personne qui a fait l’évaluation a alors fait un dossier CRAM. (ANACT/DGAS).
« La constitution du dossier destiné aux finan- ceurs ne permet pas de rendre compte de la situation globale de la personne, notamment sur les dimensions psychologiques et rela- tionnelles. Or ces dimensions sont détermi- nantes pour la prise en charge à mettre en place… Ainsi cette prise en charge est parfois minimale. Ce sera alors à l’aide à domicile de « se débrouiller » avec ce qu’il y a à faire dans un temps souvent restreint, avec une inten- sité accrue de travail. » (ANACT/DGAS).
Un comité scientifique sur l’évaluation et l’au- tonomie, prévu par la loi APA, présidé parAlain Colvez, directeur de recherche à l’INSERM31
(épidémiologie des maladies chroniques et du vieillissement, Montpellier) a émis des critiques au sujet de la grille AGGIR et a proposé sept recommandations d’amélioration.
Par exemple :
- « L’évaluation des besoins d’une personne doit être multidimensionnelle, prendre en compte sa situation et son environnement.
- La grille AGGIR doit être conservée pour l’at- tribution de l’APA mais comme un outil : elle ne représente pas la démarche générale d’évalua- tion.
- C’est l’évaluation globale des besoins qui doit permettre de définir le montant attribué à la per- sonne dans le cadre de l’APA (et pas le GIR). » Ces lacunes de la grille AGGIR ont bien été iden- tifiées par les associations qui proposent des « grilles améliorées ». L’UNASSAD propose à son réseau, en complément de l'utilisation obli- gatoire de la grille AGGIR, une démarche d'éva- luation intitulée DESIR « Démarche d'Evaluation d'une Situation Individuelle et de Réponse ». Elle choisit de partir des besoins des personnes (« sujets de leur propre évaluation ») et permet davantage d’échanges entre les personnes et les services. DESIR se décompose en 5 phases successives dans l'objectif de l'élaboration du plan d'aide : - identifier la situation individuelle de la personne, - observer les fonctions et les activités quoti- diennes,
- analyser l’environnement (logement, ressour- ces…),
- négocier pour construire le plan d’aide (élaboré avec la personne),
- les préconisations (intervention d’une aide à domicile, aménagement de l’habitat, aides tech- niques…).
Avec l’APA, une difficulté supplémentaire appa-
raît avec le fait que la personne qui évalue les besoins et établit le plan d’aide, n’est pas la même que celle qui fait intervenir l’aide à domicile. Si dans certains cas la coordination se passe bien entre les personnes du Conseil Général et les responsables de secteur des structures, dans d’au- tres non.
- Pour que les aides à domicile (et les personnes aidées) aient moins à gérer les écarts, elles devraient être considérées comme un « maillon
de la chaîne » indispensable dans l’évaluation des besoins et des plans d’aide (et pour leur renou-
vellement). L’évaluation des besoins faite par la responsable de secteur, en une ou deux heures seulement, ne peut pas être exhaustive.
« La mise en place progressive du service per- mettrait de donner tout son poids au rôle fon- damental d’information que peut et doit assu- mer l’aide à domicile pour la mise en place d’un plan d’aide le plus en adéquation possible avec les caractéristiques de la situation de la per- sonne ».(ANACT/DGAS).
Encore faut-il que ces temps de coordination et d’échanges soient prévus et organisés.
Comment établir des liens entre les approches des professionnels de l’aide à domicile centrées sur la personne aidée et celles des ergonomes centrées sur les conditions du travail et la santé des aides à domicile ?
Ainsi les ergonomes de la réadaptation (du GEDER, Groupement d’étude pour le dévelop- pement de l’ergonomie en réadaptation) parlent de « situation de handicap ». Cette notion signi- fie qu’il n’y a pas de « handicap en soi », mais bien des « handicaps relatifs à chaque situation
QUELQUES « PISTES D’ACTIONS » POSSIBLES D’AMÉLIORATIONS
29 BEP carrière sanitaire et sociale, CAP petite enfance, CAP employé tech- nique de collectivité.
BEP agricole option services, spécialité services aux personnes, BEP ou CAP agricole option économie familiale et rurale, CAP agricole et para-agri- cole employé d’entreprise agricole, option employé familial.
30 Ces formations sont assorties d’une exigence de validation et de qua- lification, par des Certificats de Compétences Professionnelles (CCP) du Titre Assistante de Vie ou des modules du DEAVS.
31 Cf. rapport de janvier 2003 « Pour l’adaptation des outils d’évaluation de l’autonomie » (voir « pour en savoir plus »).
d’action de la personne » : par exemple une per- sonne en fauteuil roulant n’est pas handicapée pour sortir de chez elle si elle accède facilement à la rue, mais elle est handicapée dans la situa- tion où son pavillon est trois marches au-dessus de la chaussée.
- On pourrait donc suggérer que ces « situations de
handicap » soient identifiées par les aides à domi- cile (et les autres intervenants à domicile). Cela per-
mettrait d’affiner et d’actualiser le « plan d’aide ». Prenons l’exemple d’une totale dépendance de la personne vis-à-vis de l’habillage, la pénibilité du travail pour l’aide à domicile dépend non seule- ment de l’environnement matériel (espace, pos- sibilité de faire rentrer le fauteuil dans la cham-
bre…) mais également de la situation personnelle de l’aide à domicile (son état de fatigue, ses res- sources, sa formation, sa représentation du métier…), de ses contraintes de temps (elle est en retard ou prévoit des embouteillages pour la poursuite de sa tournée…), ainsi que de l’état de la personne (par exemple elle a eu mal toute la nuit, l’habillage est une épreuve, il faut donc y aller doucement...).
L’aide à domicile va tirer de ce vécu une per- ception et un diagnostic des besoins qui ne peu- vent pas être dissociés du travail qu’elle entre- prend ici et maintenant.
Il y a un réel enjeu à mettre en relation et à éga- lité de valeur, ces différents angles d’approche de l’évaluation des besoins (Cf. Figure ci-dessous).
QUELQUES « PISTES D’ACTIONS » POSSIBLES D’AMÉLIORATIONS
Evaluation « administrative » des besoins
(grille AGGIR) par les financeurs
Evaluation des risques pour la santé des personnes aidées
Evaluation des risques pour la santé des aides à domicile
Besoins et attentes des personnes aidées
(et de leur famille)
Diagnostic des besoins des personnes par les aides à domicile (et responsables
de secteur) dans leur travail
L’établissement d’un diagnostic de « risques encourus par la personne âgée » du fait de ses déficiences est à évaluer au regard des situations qu’elle vit. De même les risques pour la santé de l’aide à domicile