Diamètres critiques(mm)
Groupe 1: comprend des bactéries dotées de caractères particuliers de pathogénicité pour le tractus urinaire, et souvent isolées chez des patients ne présentant pas d'uropathie. Ces
5. Colonisation urinaire 1 Definition et prevalence
La colonisation urinaire correspond à une situation de portage, c'est-à-dire à la mise en évidence d’un microorganisme, lors d’un prélèvement urinaire correctement réalisé, sans que ce micro-organisme ne génère de manifestations cliniques [73-74].
La grossesse est la seule situation où il est retenu un seuil ≥ 105 UFC /ml pour définir une colonisation urinaire. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition [73].
La colonisation est due à des bactéries commensales des muqueuses ; qui auraient un
rôle protecteur vis-à-vis de souches invasives[75].
Une étude prospective randomisée a ainsi démontré chez 673 femmes présentant des IU récidivantes que le traitement des colonisations urinaires ne diminuait pas le nombre d'IU. Le risque de récidive était même plus élevé dans le groupe des patientes traitées (76% des patientes non traitées demeuraient asymptomatiques à un an contre seulement 17% dans le
groupe traité)[76].
La prévalence de la colonisation urinaire varie en fonction du sexe, de l’âge et de l’existence ou non d’une anomalie urologique sous-jacente.
116
Chez la femme, la prévalence augmente avec l’activité sexuelle et avec l’âge (1 à 5 % chez la femme jeune contre 20 à 50 % après 80 ans), et est plus élevée chez les patientes diabétiques (8 à 14 %). En revanche, la grossesse n'augmente pas la fréquence de la colonisation urinaire. Chez l’homme jeune, la colonisation urinaire est rare ; la prévalence augmente après 60 ans. Contrairement à la femme, la prévalence serait la même chez le patient diabétique et non diabétique. Dans les deux sexes, la prévalence est plus élevée chez les personnes âgées vivant en institution (15 à 50 % des personnes) [77,78].
5.2 Indications de depistage et de traitement
Les deux situations où un dépistage et un traitement sont indiqués sont : - avant une procédure urologique invasive programmée
- grossesse à partir du 4ème mois (cf. recommandation chez la femme enceinte)
Il est recommandé de ne pas dépister ni traiter les colonisations urinaires chez la femme en dehors de la grossesse et chez l’homme. En effet, les colonisations urinaires évoluent très rarement vers des IU, et n’y a pas de conséquences à long terme sur la fonction rénale [79].
Patients diabétiques :
Dans une étude randomisée, un traitement antibiotique de 14 jours des colonisations urinaires a été comparé au placebo chez 105 patientes diabétiques. Le traitement antibiotique ne permettait pas de diminuer le risque d'IU symptomatique (suivi moyen de 27 mois) [80]. Par ailleurs, il a été également démontré que la persistance d’une colonisation urinaire n’était pas associée à une détérioration de la fonction rénale [81].
Patientes ayant des IU récidivantes :
Le traitement des colonisations augmentait le risque de récidive dans l’étude de Cai précédemment citée.
Il n’est donc pas recommande de traiter les colonisations chez les patients ayant des IU récidivantes [76].
117 Chirurgie orthopédique :
Le dépistage systématique d’une colonisation urinaire avant une chirurgie orthopédique avec mise en place de matériel est source de controverse. Une seule étude randomisée a comparé un traitement antibiotique des colonisations urinaires avant chirurgie sur prothèse de hanche à l'absence de traitement. Il s’agit d’une étude réalisée en Espagne entre 2009 et 2010 avec un suivi moyen de 10 mois ; 471 patients ont été inclus (117 dans le bras traitement des colonisations, 126 dans le bras sans traitement), dont 46 avaient une colonisation urinaire. Les patients ayant une IU ou un sondage lors de l’intervention ont été exclus. Douze patients (six dans chaque bras) ont présenté une infection sur matériel, due à une bactérie différente de celle isolée dans les urines. Une autre étude non randomisée sur 2497 patients conclut que le traitement des colonisations urinaires avant pose de matériel en chirurgie orthopédique ne diminue pas le risque d'infection sur matériel
Il est donc recommandé de ne pas dépister les colonisations urinaires avant pose de matériel [82,83].
6. Cystites
6.1 Cystite aigue simple
Diagnostic clinique :
Les signes cliniques de cystite aiguë sont : - brûlures et douleurs à la miction
- pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), - mictions impérieuses.
Ces signes peuvent survenir de façon plus ou moins brutale. Ils peuvent être isolés ou associés entre eux.
La présence d’une hématurie macroscopique est fréquente (environ 30 %) et ne constitue pas un signe de gravité de l’infection.
118
pollakiurie chez une femme adulte, en l’absence de prurit et de pertes vaginales, a une VPP > 90 %. A contrario, une métaanalyse récente souligne que ces signes cliniques seraient peu discriminants .Ces derniers résultats ne permettent toutefois pas de remettre en cause les éléments cliniques servant au diagnostic [84].
Le diagnostic clinique doit s’assurer qu’il n’existe aucun facteur de risque de complication et qu’il ne s’agit pas d’une pyélonéphrite aiguë (PNA) de présentation fruste (fébricule, lombalgie sourde) [85].
Traitement antibiotique :
Bénéfice du traitement antibiotique :
En l’absence de traitement antibiotique, l’évolution clinique à court terme peut être spontanément favorable, dans 25-45 % des cas environ. Ce pourcentage varie en fonction du moment où ce critère est évalué (précocement après une semaine, ou tardivement après 5 semaines ou plus) [86,87].
Cependant, un traitement antibiotique est indiqué dans les cystites aiguës simples car il est supérieur au placebo pour obtenir la guérison clinique et raccourcir la durée des symptômes [88,89].
L'objectif principal du traitement de la cystite aiguë simple est de soulager les symptômes
Antibiotiques proposés dans le traitement de la cystite aiguë simple :
Bêta-lactamines et apparentés :
Amoxiciline :
L’utilisation de l’amoxicilline en traitement probabiliste n'est pas indiquée du fait de la fréquence des résistances acquises (environ 40 % des souches de E. Coli).
Amoxicilline + acide clavulanique :
L’association amoxicilline + acide clavulanique n’est pas indiquée en traitement probabiliste en raison d’un pourcentage élevé de souches résistantes (25 à 30 % des souches
119
de E. Coli), avec les critères du CA-SFM 2013, et de son impact sur le microbiote vaginal et digestif.
Cependant, l’acide clavulanique contenu dans cette formulation pourrait être intéressant en association pour le traitement de souches productrices de BLSE, sur les données de l'antibiogramme, dans des cas particuliers où l'ECBU aurait été réalisé [90].
Céphalosporines :
Les céphalosporines par voie orale ou injectable (de 1ère, 2ème ou 3ème génération) n’ont pas d’indication dans la cystite, en raison de leur impact sur le microbiote.