influência na qualidade do serviço prestado
Em 2015 um estudo realizado pelo Departamento de Assistência Social da Universidade Federal do Rio Grande no Norte, coordenado pela professora Drª Edla Hoffmann, objetivou problematizar as ações e serviços prestados pelas Unidades de Saúde, com o intuito de contribuir para melhoria da qualidade dos cuidados em atenção básica. Para isso, foi realizado levantamento de como a rede de atenção básica do município de Natal encontrava-se organizada (HOFFMAN et al, 2015).
Seguindo o principio de regionalização e territorialização, o município de Natal encontra-se dividido em quatro distritos sanitários de acordo com as zonas da cidade sendo composto por 55 unidades até o período de realização da pesquisa. No estudo realizado por Hoffmann et al (2015), os dados apresentados foram coletados nos distritos Norte I e Norte II, tendo em vista esta ser uma região da cidade que mais se desenvolve em crescimento populacional. Por isso, demanda uma área de maior interesse e procura em saúde.
Foi realizada pesquisa qualitativa tendo como metodologia a análise documental além de entrevistas semiestururadas contendo questões abertas. A partir deste estudo, foi possível avaliar a estruturação da atenção básica do munícipio de Natal (RN). Os dados coletados foram de 11 gestores das UBSs, sendo 5 nas unidades do distrito Norte I e 06 do distrito Norte II.
Após a implementação do SUS, o Ministério da Saúde criou, em 1991, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, o qual tem o objetivo de fortalecer um vínculo entre a comunidade e a equipe responsável pela atenção básica. Para contribuir ainda melhor com o PACS, em 1994, foi criado o Programa de Saúde da Família- PSF o qual apresenta uma proposta de uma rede composta por multiprofissionais com a intenção de atender as demandas de promoção, prevenção e recuperação da saúde focando nas famílias no entorno das unidades. Porém, como a Politica Nacional de Atenção Básica sofreu mais uma alteração em 2006, e o programa PSF passou a ser
denominado Estratégia de Saúde da Família- ESF, sendo responsável pela ampliação do acesso e melhoria dos serviços. Dessa forma a proposta foi a criação da rede de atenção básica à saúde composta por dois subsistemas: um de porta de entrada, via Unidades de Saúde e PSF, e outro de referência ambulatorial e especializada, para atendimento da maior complexidade. Segundo Hoffmann et al (2015, p. 184):
existe uma contradição entres estes programas tendo em vista que apresentam um pratica focalizada nas ações e serviços básicos precários, direcionados para determinada população mais empobrecida, e não a todos, como previsto no SUS Universal. Ao mesmo tempo que esse contexto contribuiu para democratizar ao acesso ás ações e aos serviços de saúde e fortalecer o controle social, também dificultou o acesso da população não adscrita pelo PSF/ESF, pois nem todas as Unidades Saúde da Família atendem a cobertura de 100% de seus territórios. Em Natal, essa realidade não difere dos demais municípios de grande porte do Brasil.
Contudo, a abertura de novas unidades é realizada a partir da gestão municipal e da comunidade. O Ministério da Saúde estimula este processo por meio de incentivos com recursos financeiros e focando na assistência médica orientando equipe mínima e/ou ampliada. Os próprios municípios também podem adequar suas equipes segundo as suas necessidades. Para as autoras, esta linha de realização de serviços assistencial o qual é adotado no país, compromete os serviços desenvolvidos pela rede de atenção básica, pois a população que esta sendo priorizada é a mais empobrecida ao invés de ser para todos daquele território, o que contradiz o principio de universalidade do SUS.
Em Natal, a realidade não é diferente dos demais municípios brasileiros, quando um município é de pequeno porte este pode apresenta um resultado de saúde de qualidade e uma maior cobertura no atendimento. Natal, nos últimos anos, tem obtido um maior crescimento populacional, como novos conjuntos habitacionais em áreas de escassez de unidades. Hoffmann et al (2015), afirma que tal fato interfere diretamente nos processos de trabalhos das equipes, desde a falta de equipamentos sociais à falta de recursos humanos para atender as áreas descobertas, ocasionando uma ausência nos serviços de saúde à população a qual fica desassistida. Devido a este crescimento demográfico na zona norte da cidade, para melhor atender a população:
(...) incluiu-se mais um distrito sanitário, por isso se organizou-se em distrito sanitário Norte I e Norte II. O distrito Norte I é composto pelos bairros de Redinha, Pajuçara e Lagoa Azul, enquanto o Norte II pelos bairros de Salinas, Igapó, Potengi e Nossa Senhora da Apresentação. (NATAL,2014 apud, HOFFMANN et al, 2015, p. 185).
As autoras, durante o estudo, constataram que existe um número insuficiente de Unidades de Saúde, diante das necessidades e demandas de acordo com cada território. Pois os serviços de saúde disponíveis são realizados pelas USF, as quais não conseguem dar cobertura total, deixando uma população de 99.386 pessoas sem atendimento na saúde primaria. Como podemos verificar na tabela a seguir:
Quadro 5- Cobertura da Estratégia de Saúde da Família, município de Natal (RN)
Fonte: Elaboração própria a partir de Hoffmann et al 2015.
Desta forma o atendimento não está condizente com a proposta da Política Nacional de Atenção Básica, pois a política orienta que a cobertura máxima por Unidade seja atender a uma demanda de no máximo, 12 mil habitantes (BRASIL, 2012). No contexto estudado, o número de unidades existentes não consegue dar assistência às demandas e à população. De acordo com Hoffmann (2015, p. 186):
Os relatos dos (as) gestores (as) revelam que há muitos “vazios assistenciais”, pois o numero de Unidades não consegue atingir toda a população que está inserida na DISTRITO
SANITARIO POPULAÇÃO
GERAL COBERTURA DESCOBERTURA
NORTE I 147.280 113.850 77% 33.430 23% NORTE II 179.806 113.850 63% 65.956 37% TOTAL 327.086 227.700 99.386
extensão territorial dos locais, o que deixa parte dessa população descoberta, procurando atendimento através da chamada “demanda aberta”.
A atenção básica é fundamental para o cumprimento das diretrizes do PNAB, principalmente por identificar as necessidades da população por meio do território. Além de considerar as particularidades das famílias. Para Hoffmann et al (2015) as informações coletadas com a pesquisa apresentam que o município de Natal encontra-se dentro das regularidades no que tange aos serviços e ações prestados nos distritos Norte I e Norte II, estes atendimentos ocorrem de acordo com as particularidades da população daquele território.
As autoras relatam que estas unidades estão inseridas em uma região de vulnerabilidade social, onde a violência, o baixo poder aquisitivo e a falta de saneamento básico contribui para situações de riscos sanitários sociais, demostrando assim uma maior necessidade de ter seus serviços ampliados nesta região.
Os serviços ofertados nas Unidades tem uma maior predominância em ações curativas, como consultas, tratamento odontológico, medicação, marcação de exames e de consultas para especialidades que não são ofertadas nas unidades. Para além destes serviços no Distrito Norte I algumas unidades realizam testes de HIV e sífilis. São realizadas também palestras educativas voltadas para a prevenção do câncer do colo do útero. Esta ação é considerada de prevenção, assim como vacinação, acompanhamento e desenvolvimento infantil, pré-natal, preventivos e teste do pezinho.
Distrito Norte II, a Unidade de Saúde da Família África atua com projetos voltados para hipertensos e diabéticos. Além de realizar ações de atividades voltadas para a comunidade idosa, oferecendo atividades físicas. Existem também grupos de gestantes nestes distritos e no Norte II um grupo que desenvolve atividades voltadas contra o tabagismo e dependência de álcool.
Hoffmann el al (2015) salientam que as ações nestes distritos devem ter suas práticas fortalecidas tendo em vista as necessidades da população específica e ao trabalhos ali desenvolvidos pela equipe com o intuito de manter um vínculo continuo com comunidade. Porém, para se estabelecer este
vínculo, as autoras compreendem também a necessidade de permanência deste usuário, que acontece por meio do uso das tecnologias, das boas condições de saúde, da relação afetiva equipe/ comunidade, formando um conjunto de atribuições que fortalece este vínculo.
Com relação ao acesso aos serviços disponíveis nestes distritos, o acesso do usuário acontece por meio de agendamento realizado pela unidade ou através do agente de saúde. Segundo as pesquisadoras os distritos Norte I e Norte II passam por limites técnico-operacionais:
Como falta de infraestrutura da Unidades de Saúde, a dificuldade de mobilidade urbana dos usuários aos serviços de saúde , a falta de apoio dos equipamentos sociais (quando eles existem), da comunidade e dos gestores, bem como a falta de profissionais, estabelecendo um quadro de equipes incompletas. (HOFFMANN et al, 2015 p. 189).
Porém, de acordo com o PNAB, o acesso dos usuários aos serviços deve acontecer de forma contínua e universal. A acessibilidade é fundamental para que não haja exclusão social. Nas entrevistas com os diretores das unidades do município de Natal os mesmos afirmaram que a falta de profissionais torna os serviços limitados. A forma de contratação destes profissionais é realizada através de concursos públicos, Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), cooperativas, Mais Médicos e o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB), além de contratos temporários.
Essa diversidade de contratações ocasiona uma intensa rotatividade dos profissionais, prejudicando a relação de vínculo e pertencimento entre equipe e comunidade, o que é muito importante para a efetivação e a qualidade dos serviços prestados na atenção básica. Como afirma Hoffamann (2015), isso acontece porque a relação afetiva somente se estabelece pelo vínculo efetivo do profissional nos serviços. Durante a pesquisa foram verificadas algumas ações do município voltadas para a contratação de mais profissionais, porém estes processos são considerados muito lentos:
Algumas iniciativas já vem sendo tomadas, a contratação de novos profissionais, a ampliação de equipes e Unidades de Saúde, a aquisição de insumos e materiais necessários aos processos de trabalho na saúde, entre outras . (HOFFMANN et al, 2015 p. 190).
Em suma, Hoffmann et a (2015) identificam que as ações e serviços oferecidos pelas unidades dos Distritos Norte I e Norte II apresentam importante iniciativa em efetivar os princípios do SUS. Mas, os serviços passam por muitas dificuldades de realização, tornando-o trabalho limitado e indo na contramão do que esta exposto pelo PNAB. As unidades oferecem seus serviços de caráter curativo, preventivo e de promoção. Porém, a população busca mais os serviços de caráter curativo, o que mais uma vez representa uma ação contraria a proposta da política, tendo em vista que o objetivo da UBS é ofertar serviços de prevenção de saúde da família, para além de atividades somente emergenciais e paliativas:
Pode-se afirmar que diversos são as limitações que impossibilitam as Unidades de Saúde de atenderem a população das áreas descobertas e de ofertarem serviços mais qualificados da cobertura assistencial, em virtude das precárias condições de infraestrutura, do numero escasso de Unidades de saúde e do numero mínimo de equipes para a necessidade do território. (HOFFMANN et al, 2015 p. 189).
Como podemos perceber, os diretores destacam nas entrevistas estas dificuldades e as mesmas estão contrarias ao que é proposto pela Política Nacional de Atenção Básica. Com base nos dados apresentados as autoras concluem que após identificar as contradições nas práticas existentes dos serviços, é importante o controle social para estimular o andamento de processos coletivos e a emancipação da saúde coletiva no município.
Tendo em vista, os resultados apontados por Hoffmann et al (2015), bem como os resultados apresentados nos estudos sintetizados no capítulo 2, passaremos a analisar os resultados obtidos a partir de pesquisa realizada nas unidades básicas de saúde do Distrito Norte I e Distrito Norte II em Natal. Nesse sentido, serão abordados os aspectos relativos ao perfil dos gestores das Unidades Básicas de Saúde, refletindo-se se este influencia na gestão das unidades e na qualidade do serviço prestado, bem como serão apontados os entraves na gestão das unidades básicas de saúde estudadas.
A fim de realizar a pesquisa, em maio de 2019, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os diretores das unidades básicas de saúde
USF Soledade II (denominado ENTREVISTADA 1) e USF Parque das Dunas (denominado ENTREVISTADA 2). Além disso, foi possível entrevistar a Secretária Adjunta de Administração, Finanças e Logística da SMS Município de Natal, a qual é servidora pública federal cedida ao município de Natal, possui formação em farmácia e é sanitarista, especialista em Gestão de sistema de saúde e planejamento, atuando na área da saúde há 30 anos. (denominado ENTREVISTADA 3). Tais entrevistas objetivaram identificar os entraves apontados na gestão e o perfil dos gestores das unidades, por meio do estudo realizado possibilitando conhecer melhor as ações e serviços da atenção básica.
Inicialmente, é fundamental conhecer o perfil e a formação do gestor denominado “diretor” da Unidade Básica de Saúde. No que tange à formação, o entrevistado 1 possui formação acadêmica em Assessoria de Comunicação social, durante cinco anos assumiu a gestão da unidade do Conjunto Santa Catarina e atualmente encontra-se na gestão da unidade de Soledade II, há seis anos. A entrevistada 1 é servidora do Estado há 29 anos e ficou à disposição do município de Natal, assumindo a coordenação de educação e saúde do centro de controle de zoonoses, logo após foi convidada para atuar no Distrito Norte II, o que demostra uma experiência na área da saúde.
Já a entrevistada 2, por sua vez, é formada em Gestão de Pessoas, especialista em saúde do trabalhador, encontra-se exercendo a função e diretor de Unidade há dois anos, é efetiva do quadro permanente da Secretaria de Saúde, concursada na função de Agente de Endemias.
A entrevistada 1 relata ter passado por uma capacitação na Universidade Federal do Rio Grande do Norte, promovida no início da sua entrada para exercer a função de diretora. Porém, afirma que não existem cursos de aperfeiçoamento ou formação continuada para estes cargos. Ou seja, não há continuidade na formação dos diretores para melhor atuarem no exercício da função. A entrevistada 2 afirmou que não realizou uma capacitação para o cargo, mas que já participou de palestras voltadas para outras atividades desenvolvidas na unidade, como vacinação e que sempre tem alguma parte voltada para as questões administrativas, porém não é suficiente para a função
Como observamos nos estudos sobre o perfil dos diretores das unidades (capítulo 2), é preciso considerar a importância de que determinadas competências sejam desenvolvidas para viabilizar o aprimoramento das ações e serviços prestados pela Atenção Básica, como responsividade, transparência, controlabilidade, imputabilidade e responsabilidade. Contudo, no caso estudado, em Natal, torna-se complexo o desenvolvimento dessas competências sem capacitação e formação.
A Secretária Adjunta de Administração, Finanças e Logística da SMS Município de Natal, ao ser questionada sobre capacitação para os diretores, afirma:
É muito triste, o fato e que não existe essa capacitação, a secretaria não tem este suporte introdutório, na verdade, já conseguimos alguns cursos na ufrn, para gerente de unidade básica. Além do fato do cargo ter essas alterações de indicações politicas a rotatividade é grande e não conseguimos formar pessoas para a função. Então já tivemos parcerias com a universidade para esses cursos de gerente de unidade, mas não é algo que a entes dele assumir ele tenha este preparo. (ENTREVISTADA 3).
Como podemos verificar a Secretaria Municipal de Saúde não possui uma formação inicial nem continuada para a função, o que culmina com o despreparo de alguns diretores pelo fato de, por vezes, nunca terem exercido funções administrativas e especificas.
Os entrevistados ao serem questionados sobre suas atividades diárias afirmam que, além de suas atribuições existem outras que surgem e terminam por não conseguir separar as atividades de direção e a de administração. Além das demandas de planejamento existem as de solicitação de regulação de exames, encaminhamentos para outras unidades, cartão SUS, solicitação de insumos, controle destes, além da parte de recursos humanos. Como afirmou a entrevistada 2:
Depende, às vezes a gente tenta separar o administrativo da direção, mas caba que não conseguimos e a gente vai se ajudando uma a outra. Temos a parte do administrativo como pedido de insumos, como o controle destes insumos, como eles são usados, como a parte de recursos humanos, a folha de frequência, adicional noturno, no caso de vigia, toda essa parte
de recursos humanos é a gente que faz. E depois vem a parte do planejamento, a parte do funcionamento da unidade em si, agendamento de médicos, enfermeiro, técnico em enfermagem, e toda a logística da unidade. (ENTREVISTADA 2)
Estas atividades na Unidade de Parque das Dunas é partilhada com dois diretores, uma administrativa e outra responsável pela direção, mesmo assim, afirmou-se haver sobrecarga de atividades diárias. Na unidade de Soledade II, as atividades diárias são as mesmas, porém nesta unidade existe apenas um diretor para exercer as duas funções de direção e administração. Como podemos observar no relato:
Eu acumulo cargo de direção e administração há seis anos, eu realizo os serviços de regulação da unidade , junto com dois outros servidores, cartão sus, realizamos um trabalho de equipe, todos os dias. (ENTREVSITADA 1)
Verificamos que ambas as unidades possuem dificuldades na realização de suas atividades, devido ao acúmulo de cargo, ocasionando uma sobrecarga dos serviços a serem realizados pelos diretores. Quando questionados sobre a relação existente entre o diretor e a Secretaria Municipal de Saúde, os mesmos afirmam que a situação está difícil há algum tempo, pela ausência de recursos humanos para atuar na formação das equipes, o que prejudica e reduz as ações e serviços prestados na unidade. Relataram, inclusive, que materiais básicos faltam para o atendimento diário:
Muitos servidores da unidade como são comprometidos com trabalho, compram luvas para realizar procedimentos básicos como curativos. Existe inclusive pacientes nossos que estavam perto de ter alta, porem com ausência do material terminam voltando para a situação que estavam. (ENTREVISTADO 1)
Dessa forma, a relação identificada entre SMS e unidades acontece de forma lenta e distante, pois segundo os diretores é solicitado toda semana uma lista com materiais e de insumos necessários para os procedimentos das unidades, mas constata-se a demora na entrega e quando o material chega as quantidades são reduzidas. A entrevistada 2 informou que, mesmo entrando em contato com o departamento logístico da Prefeitura, as respostas vêm mas
são negativas com relação aos insumos, o que culmina com serviços parados e população desassistida.
A Secretária Adjunta de Administração, Finanças e Logística da SMS Município de Natal, por sua vez, afirmou que a relação dos diretores com a SMS se dá por meio dos distritos sanitários, pois o distrito é a gestão descentralizada, a relação do diretor com o distrito é mais constante.
Em seguida, foi possível compreender a visão dos diretores com relação aos princípios do SUS e o papel da saúde preventiva promovida pela UBS. Para a entrevistada 1, o mesmo apresenta uma compreensão e identificação de metas, programas e objetivos da atenção básica, identificando a partir da realidade do distrito Norte I e Norte II:
Na realidade a Zona Norte apresenta um vazio assistencial muito grande, principalmente porque temos muitas zonas periféricas. As áreas não atendidas tentamos cobrir, não podemos ver o usuário isolado mas como um todo. Hoje temos dois médicos que tem especialidade dentro da linha da estratégia da família, isso facilita muito dentro das unidades. O foco das unidades é a atenção primária, se essa unidade não funcionar isso vai refletir nas unidades de pronto atendimento, nos hospitais. O importante é a saúde preventiva, os programas de acompanhamento e desenvolvimento infantil, acompanhamento de hipertenso, diabéticos, pré-natal, preventivo, exames laboratoriais, regulação se existir essa deficiência isso vai prejudicar o quadro de saúde desse usuário. (ENTREVISTADA 1)
Este entendimento por parte do diretor torna-se imprescindível, pois como afirma Falcão e Sousa (2011), é preciso existir um gerenciamento respaldado no processo administrativo, e este deve ser executado de forma integrada, contínua e articulada por meio do planejamento das ações para o enfrentamento dos desafios internos e externos. É muito relevante que os diretores tenham conhecimento dos objetivos da atenção básica para poder melhor atuar. Este entendimento é diferente, pois a entrevistada 2, salienta que existe integralidade e universalidade no Ministério da Saúde, mas as