Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) :

Les crises convulsives surviennent majoritairement avant lřaccouchement mais peuvent se manifester dans le postpartum jusquřau 23^ème jour après lřaccouchement, bien que la majorité des éclampsies du post-partum ait lieu dans les 48 premières heures. Les crises convulsives sont le plus souvent précédées de prodromes, le symptôme le plus fréquemment retrouvé étant les céphalées.

Malgré les moyens modernes de suivi de la grossesse, lřéclampsie peut se manifester de manière atypique et demeure donc encore imprévisible chez des femmes bien suivies, sans facteur de risque, avec une pression artérielle normale ou sans prodromes céphalées, voire chez des patientes hospitalisées pour PE. Le diagnostic dřéclampsie doit alors être posé rapidement pour une prise en charge rapide et adaptée [95].

3. Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) :

En réanimation, de multiples pathologies de causes différentes peuvent se compliquer dřune CIVD (sepsis, pancréatite, traumatisme, syndrome post-arrêt cardiaque...). Parmi eux, la éclampsie est également associée, avec une fréquence de lřordre de 10 % dans les pré-éclampsies sévères [96]. Les anomalies de lřhémostase de la PE sont associées aux formes sévères, précoces et compliquées de la maladie.

La grossesse sřaccompagne de modifications physiologiques de lřhémostase allant dans le sens dřune hypercoagulabilité et dřune réduction de la fibrinolyse [97]. Il a été montré, chez les femmes pré-éclamptiques, que le placenta présente une expression anormalement élevée du facteur tissulaire (FT), et que leur sérum contient des auto-anticorps anti-récepteurs à lřangiotensine-1 induisant lřexpression de FT par les cellules endothéliales. Il existe une élévation des marqueurs de génération de thrombine (Fibrinopeptide A (FPA), complexes T-AT) dřautant plus significative que la toxémie est sévère. Les taux dřAntithrombine (AT) sont significativement plus bas, même si leur diminution est modérée, se situant en moyenne vers 90 %. Les taux de la protéine C (PC) sont réduits en cas de toxémie sévère. Il existe une augmentation de lřactivité de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1 (PAI-1) alors que les concentrations antigéniques du t-PA (Tissue plasminogen activator) ne semblent pas être accrues, les D-dimères augmentent modérément ([98] ,[99], [100] ,[101], [102], [103]).

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La CIVD aiguë hémorragique peut compliquer également lřhématome rétroplacentaire, le HELLP, lřéclampsie et certaines CIVD chroniques à lřoccasion dřune hémorragie. Elle se poursuit par lřapparition de troubles biologiques puis cliniques de lřhémostase qui peuvent engager le pronostic vital. Elle se manifeste soit sous forme asymptomatique ou sévère fulminante en fonction de plusieurs variables, à savoir : lřintensité, la CIVD décompensé ou compensé, la forme aigue ou chronique et les maladies sous-jacentes.

La CIVD est caractérisée par lřeffondrement de lřactivité des facteurs de coagulation (20 à 80 %), du fibrinogène (< 1g/L), des plaquettes (< 50 000 éléments par mm³), et de lřantithrombine (< 70%), ainsi que lřapparition de complexes solubles, avec augmentation de la concentration en complexes thrombine-antithrombine (TAT), des complexes plasmine-antiplasmine, des produits de dégradation du fibrinogène et des D-Dimères, avec parfois raccourcissement du temps de lyse des euglobulines (Tableau X).

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34 4. Insuffisance rénale aiguë (IRA):

Lřinsuffisance rénale aiguë liée à la grossesse est une complication grave et qui reste relativement rare. Elle résulte de multiples causes dont la PE et le HELLP syndrome et survient dans environ 1 % des PE sévères et dans 3 à 15 % des HELLP syndrome ([81],[105],[106]).

Au cours de la pré-éclampsie, de récentes avancées ont permis de mettre en évidence la fms-like tyrosine kinase 1 soluble (sFlt-1) qui est produit en excès par le placenta et libéré ensuite dans la circulation maternelle. Il bloque lřaction du facteur de croissance de lřendothélium vasculaire (VEGF) en inhibant sa fixation sur son récepteur à la surface des cellules endothéliales, ce qui génère un état de carence relative en facteurs de croissance endothéliaux. Le VEGF qui est exprimé à la surface des podocytes glomérulaires (principale source de VEGF dans le glomérule) et sur les cellules endothéliales vasculaires est dřautant plus important au niveau rénal quřil participe à la régulation de la pression artérielle et permet le maintien et le fonctionnement dřune barrière de filtration glomérulaire intacte avec la formation des fenêtres de filtration ([107],[108]).

Pendant la grossesse normale, lřactivité du rein croît, comme lřensemble des autres fonctions, dès les premières semaines dřaménorrhée et se fixe à un niveau de régulation au dessus du seuil des valeurs de la femme non gravide. Le débit sanguin rénal (DSR) et le débit de filtration glomérulaire (DFG) augmentent progressivement pour atteindre un pic dřenviron 50 % des valeurs normales à la fin du premier trimestre de grossesse, cette hyperfiltration glomérulaire a pour conséquence la diminution de la concentration de la créatinine plasmatique au-dessous de 50 mmol/l, ce qui peut masquer une altération précoce de la fonction rénale. Au cours du deuxième trimestre, une créatininémie de 90 mmol/l témoigne dřune altération importante de la fonction rénale. Le retour à la normale du DFG est observé dans les trois mois suivant lřaccouchement. Le débit plasmatique rénal (DPR) augmente également dřenviron 60 %, soit légèrement plus que la filtration glomérulaire, expliquant une baisse initiale de la fraction filtrée, traduisant une baisse des résistances intrarénales.

En fin de grossesse, le DPR chute plus vite que le DFG et la fraction filtrée redevient supérieure à ce qui est observé chez la femme non enceinte. Lřhypertension glomérulaire associée à une vasodilatation préglomérulaire est considérée comme lřun des processus importants de la progression des maladies rénales chroniques [109].

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En cas de pré-éclampsie, le DFG et le DPR diminuent, bien que restant supérieurs au début aux valeurs de la femme non enceinte. Lřendothélium est une cible importante dès le stade précoce de la PE et des modifications de lřendothélium glomérulaire aboutissent à une perte des fonctions de sélectivité du filtre glomérulaire sur la taille et la charge des protéines. Chez les femmes pré-éclamptiques et au cours de lřIRA du post-partum, il yřa présence des lésions rénales spécifiques, principalement glomérulaires, témoignées par une protéinurie habituellement modérée de lřordre de 1-2 g/24h qui peut être plus abondante (> 5 g/j), entraînant un syndrome néphrotique qui est un indicateur de mauvais pronostic.

Plusieurs outils diagnostiques existent afin de déterminer et de quantifier le degré dřune insuffisance rénale aiguë, mais aucun nřa été établi spécifiquement pour la femme enceinte ni adapté en fonction des modifications physiologiques liées à la grossesse. Les scores de RIFLE (Risk of renal failure, Injury to kidney, Failure of kidney function, Loss of kidney function, et End-stage renal failure) et AKIN (Acute Kidney Injury Network) étaient initialement utilisés et approuvés en dehors de la grossesse. Silva et al.[110] ont évalué leur pertinence au cours de lřIRA pendant la grossesse et ont conclu à leur fiabilité [111]. Cependant, la meilleure manière dřévaluer le DFG chez la femme enceinte reste la clairance de la créatinine sur les urines des 24h.

Lřinsuffisance rénale au cours de la PE est définie par des concentrations de créatinine dépassant 90 µmmol/l et dřurée supérieures à 7 mmol/l [109]. À lřheure actuelle, le seul traitement efficace, notamment en cas dřIRA, reste lřinterruption immédiate de la grossesse pour permettre la réversion de lřendothéliopathie glomérulaire [111].