Clinique et évolution [ 112 ] 1. Age et mode de révélation

Il est variable, pouvant aller de la période anténatale jusqu’à l’adolescence voir même l’âge adulte quoique très rarement.

Des formes létales avant l’ère de diagnostic prénatal, beaucoup d’enfants atteints de polykystose récessive mouraient in utéro ou à la naissance du fais de l’hypoplasie pulmonaire crée par le volume énorme des reins ou la diffusion des dilatations tubulaires est supérieurs à 90% .de nos jours ,ces formes sévères sont dépistées par l’échographie prénatale du 2 ème trimestre de grossesse et induisent habituellement à une interruption médicale de grossesses ‘il s’y associe un oligoamnios sévère témoignant d’une anurie.ces formes létales représentent environ 75% des cas de polykystose récessive .les lésions rénales histologiques sont d’autant plus sévères chez le fœtus (dès 30SA) et chez l’enfant décédé en période néonatale qu’ils ont2 mutations sévères, mutations tronquantes ;mutations faux sens possiblement délétères ou mutation d’épissage, mais l’absence de telles mutations (présence de mutations non tronquantes et non sévères ) ne garantit pas une survie en période néonatale.

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Tableau 3 : corrélations génotype-phénotype chez les fœtus et nouveaus-nés etteints de PKRAR.

Génotype N(= 21) ^{Non sévère}

n=21 Sévère N=41 ^P IMG inférieur à 30SA ^{30 14 16(53) 0.006} IMG supérieur à 30SA 14 11 3(21) Décès post natal( néonatal) 18 16 2(11)

Formes moins sévères, parmi les enfants nés vivants ,la maladie ,si elle n’as pas été dépisté in utero est le plus souvent découverte chez le nouveau né devant une détresse respiratoire ou une distension abdominale, ou lors de l’examen clinique systématique qui révèle des gros reins ou gros fois.il est rare maintenant que la maladie soit découverte plus tard dès l’enfance. Lors d’un examen de routine ou devant des symptômes tel qu’une hépatomégalie ,HTA ou une infection urinaire.il existe aussi des formes dépistées chez l’adulte avec une atteinte hépatique prédominante.la mortalité est de 15% à un an et le pronostic est meilleur pour les enfants qui ont passé le cap de premier mois de vie (82% de survie à un 10 ans ) .l’atteinte rénale et hépatique parait plus grave chez les patients porteurs de 2 mutations sévères comme énoncées précédemment comparativement aux enfants présentant une mutation sévère, une ou 2 mutation non sévères mutations faux sens possiblement bénignes.

142 2. Symptomatologie rénale

Les gros reins sont toujours palpables chez le nourrisson, mais peuvent ne plus être en quelques années.

L’HTA est fréquente (75%) et sévère surtout au début de la vie, elle s’atténue souvent au cours de l’enfance et de l’adolescence. L’apparition d’HTA serait bien corrélé au niveau fonctionnel rénal, elle est en général très bien contrôlé par les IEC qui de plus pouvant avoir un effet bénéfique sur la protéinurie quand celle-ci est présente.

Les infections urinaires à répétition sans cause urologique ont fréquentes au début de la vie et disparaissent spontanément au fil des années.

Parmi les symptômes fonctionnels le plus constant est l’atteinte du pouvoir de concentration des urines : il entraine très cependant rarement une polyurie majeure, une hyponatrémie est très fréquemment observée dans les premières semaines de vie .elle semble due à un trouble de dilution des urines plutôt qu’à une perte de sel. Ce trouble d’acidification mineur est fréquemment observé, conduisant à une acidose biologique nécessitant la prescription des bicarbonates de sodium.

L’insuffisance rénale chronique est détectée à un âge moyen de 4 ans et la survie rénale est d’environ 86% ,71% 42 %à 5 ,10 et 2 ans respectivement.

La symptomatologie de la dysgénésie biliaire parfois au premier plan, l’atteinte rénale n’étant découverte qu’à l’examen systématique .dans ces formes le diagnostic n’est parfois porté qu’à l’âge adulte.

A l’inverse, dans les formes à prédominance rénale .l’atteinte hépatique est dépistée par une exploration orientée.

143 3. Symptomatologie hépatique

L’examen clinique a peut montrer en évidence une hépatomégalie ou une splénomégalie, actuellement, le meilleur examen de dépistage est l’échographie abdominale à la recherche de petites ectasies des voies biliaires ,d’un foie hétérogène ou de signes discrets d’ hypertension portale.

En l’absence d’anomalies échographiques ,la TDM hépatique et surtout la cholangio IRM sont utiles pour mettre en évidence des dilatations des voies biliaires intrahépatiques.la ponction biopsie hépatique à visée diagnostique a peut d’intérêt car il ne peut comporter que des espaces normaux.

Le risque évolutif essentiel et la dysgénésie biliaire de PKAR est l’hypertension portale avec le risque de rupture de varices œsophagiennes, qui peut conduire à une dérivation porto-systémique .il existe aussi un risque infectieux (cholangite aigue).en revanche les tests des fonctions hépatiques sont normaux et il n’y a pas de décompensation hépatocellulaire.

L’atteinte hépatique progresse plus rapidement chez les femmes.des cas de cholangites récidivantes et de cholangiocarcinomes ont même être rapportés chez l’adulte .ce type de complication infectieuse est de plus en plus observé chez l’adulte étant donné l’augmentation de la durée de vie rénale et chez les transplantants rénaux.

IL n y a pas de corrélation entre la gravité respective des atteintes hépatiques et rénales. Cependant le risque d’hypertension portales et rénales, cependant le risque d’hypertension portale et donc d’hémorragie digestive semble augmentée avec l’âge et nécessite une surveillance régulière.

144 IV. les examens complémentaires

Ils ont pour but

 le dépistage anténatal de la polykystose rénale récessive  confirmation du diagnostic de la polykystose rénale

 surveillance des malades à la recherche des complications  recherche d’éventuelles anomalies associées.

1. Diagnostic radiologique [112]

Comme toutes les lésions kystiques le diagnostic repose aujourd’hui sur l’imagerie

a. l’échographie

l’échographie rénale confirme l’augmentation de taille des reins ( au minimum +2 DS au-dessus de la normale souvent +5à +6 DS, qui sont hyperéchogènes et dédifférenciés chez le fœtus comme chez le nouveau-né .surtout au niveau de la médullaire chez l’enfant plus agé.de petits kystes disséminés ( en règle inférieur à 15 mm) peuvent être présents dans la période néonatale mais sont rarement visible en période anténatale.cet aspect échographique est assez caractéristique et peut être suffisant à lui seul pour le diagnostic dans les formes familiales par exemple .(l’UIV qui n’est presque plus utilisée actuellement met en évidence l’augmentation de volume des reins et la visualisation prolongée (24h ou plus) sous formes de flammèches dans la médullaire des tubes collecteurs dilatés.

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Figure 40 :

A-en anténatal, on note la présence de 2 volumineux reins

Hyperéchogènes associés à un oligoamnios.

B, C- en postnatal, dans une forme moins sévère, les reins sont

Hypertrophiés et hyperéchogènes et on aperçoit une haute résolution(c) les microkystes parenchymateux correspondant aux tubes dilatés.

b. TDM

A remplacé l’urographie dans les cas douteux, la dilatation tubulaire apparaissent comme des hypodensités fusiformes ou en dentelle remplissant la médullaire

c. l’IRM

Donne également un aspect caractéristique linéaire d’hypodensité linéaire de topographie radiée.

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d. la scintigraphie rénale au 99mTc DMSA

la scintigraphie chez le nouveau-né atteint de PKRAR ,a objectivé une assimilation diffuse et symétrique du produit.

e. fibroscopie œsogastroduodénale

Cet examen revêt une importance capitale dans la surveillance de l’évolution de la maladie, sa pratique se fait dans le but de déceler une éventuelle complication de l’hypertension portale, consécutive à l’atteinte hépatique notamment des hémorragies digestives par rupture des varices œsophagiennes qui conditionne l’attitude thérapeutique et l’évolution ultérieure.

2. Diagnostic moléculaire

Le diagnostic de PKAR est souvent évoquée en période néonatale ,il est parfois possible à l’échographie à partir de 20 SA montrant des reins augmenté de volume hyperéchogènes et dédifférenciés ,mais cet aspect n’est souvent évident qu’ au 3ème trimestre de grossesse .de plus il n’est pas spécifique et ne correspond à une vraie polykystose récessive quand dans la moitié des cas environ. Seuls les antécédents familiaux peuvent permettre d’affirmer le diagnostic pendant la grossesse. Le diagnostic prénatal est possible par l’étude intrafamiliale, des polymorphes positionnant le gène sur le chromosome 6 .cette étude nécessite d’une part d’avoir une certitude diagnostic pour le premier cas et d’autre part de disposer de l’acide désoxyribonucléique(ADN) du cas index, du propositus des parents et des enfants sains.il faut enfin que la famille soit informative vis-à-vis des marqueurs des gènes. en cas de mort fœtale ou d’interruption médicale de grossesse , le diagnostic de PKAR doit impérativement être confirmé par analyse histologique du tissu rénal et

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hépatique (prélèvement d’un rein en entier et un fois en entier ).il est nécessaire d’obtenir de l’ADN .lorsqu’ un enfant en vie est suspect sur les données cliniques et radiologiques de PKAR .Il est actuellement proposés de faire le séquençage des 6 exons les plus souvent impliqués et si nécessaire des 12 exons les plus souvent impliqués.si une et à fortiori 2 mutations sont détectés. Cela confirme le diagnostic .lorsque la mutation est connue le dépistage prénatal peut être fait dès 10-12 SA par le prélèvement d’une villosité choriale ou à 15à 18 SA par amniocentèse, le plus souvent de manière indirecte par étude de liaison .la recherche directe des 2 mutations est une autre possibilité.[112]

3. les examens biologiques

a. l’examen cytobactériologique des urines(ECBU)

La pyurie aseptique est commune des PKRAR[95]

Peut objectiver une infection urinaire, plus rarement une hématurie microscopique

Cet examen est d’importance capitale dans le suivi de la PKRAR, il est à demander devant toute symptomatologie urinaire ainsi que toute fièvre inexpliquée.

b. Protéinurie de 24 h

la protéinurie est un marqueur connu de la sévérité des maladies rénales. bien qu’une relation de cause à effet entre la protéinurie et la progression de l’insuffisance rénale soit plus difficile à mettre en évidence en clinique.[96]

De ce fait les patients atteints de PKRAR ayant une protéinurie positive risque de progresser plus vite vers l’IRT.

148 c. Le bilan sanguin

- ionogramme sanguin : l’hyponatrémie est très fréquement observée dans

les premières semaines de vie ; elle semble due à un trouble de dilution des urines plutôt qu’à perte de sel,ce trouble se corrige habituellement spontanément après 3 mois.().

- le bilan hépatique est souvent normal, et il y a pas de décompensation

hépatocellulaire, à moins que des accès répétés de cholangite provoquent une détérioration progressive du parenchyme hépatique[98] .une perturbation de la crase sanguine est liée à la fonction hépatique.

V. Traitement

Les traitements de la PKR sont purement symptomatiques ; ayant pour but d’assurer une qualité de vie normale et prévenir les complications. Les thérapeutiques visant à empêcher le développement des kystes sont encore au stade expérimental.

1. traitement de l’hypertension artérielle,

Elle reste la manifestation la plus fréquente, les inhibiteurs de conversion et des inhibiteurs des récepteurs de l’Angiotensine 2 sont généralement efficaces pour contrôler l’HTA. [99]

Ils ont en outre un effet protecteur rénal justifiant leur indication large en cas de maladie rénale évolutive.

149 2. traitement de l’infection urinaire

Des infections urinaires à répétition son fréquentes au début de la vie et disparaissent spontanément au fil des années ainsi peuvent marquer un cours évolutif de la maladie.

Pour certains auteurs, le traitement de l’infection urinaire doit être préventif, pour d’autres, il doit être en fonction du germe en cause et des résultats d’antibiogramme.

Une antibioprophylaxie par triméthoprime sulfaméthoxazole est souvent adoptée.

3. traitement de l’hyponatrémie

L’hyponatrémie est très fréquemment observée dans la PKRAR durant les premières semaines de vie.

Au stade d’IRT des suppléments de chlorure de sodium sont exigées pour les nourrissons qui font une dialyse péritonéale ,s’étendant de 2 à 4 meq /kg/j pour maintenir un niveau de sodium sérique entre 135 et 145 meq/l.[100]

4. traitement du retard de croissance

Le retard de croissance est une complication liée à la PKRAR, et souvent aggravée par l’insuffisance rénale.les enfants atteints de PKRAR et ayant un retard de croissance peuvent bénéficier d’un traitement par hormone de croissance[101] .il doit être administré avec une dose de 0.05mg/kg /j ou 0.35mg/kg/j.

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5. Traitement de l’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale demeure la complication et le risque évolutif majeur de PKRAR.

Plus de 50% des patients qui avaient survécu à la période néonatale avaient une insuffisance rénale chronique avant d’atteindre leur dixième anniversaire :

Après l’âge de 15 ans, seuls 18% des patients survivaient sans dialyse ou transplantation, un petit groupe de patients gardait une fonction rénale normale jusqu’à l’âge de 40-50 ans.[98.102]

En pratique le traitement symptomatique de l’insuffisance rénale est identique quelque soit la cause, il fait appel selon le stade évolutif à :

a. mesures hygiéno-diététiques

L’utilité du régime alimentaire limitant les apports en protides pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale est encore contestée, mais au stade de l’insuffisance rénale, un régime alimentaire pour fournir des calories adéquates pour une croissance normale en plus de suppléments de protéines est conseillé.

1à 2 g/kg/j supplémentaires pour des patients subissant la dialyse péritonéale pour remplacer la grande quantité de perte de protéines par le péritoine, le but est de maintenir le niveau d’azotémie à 50mg/dl et le niveau d’albumine sérique entre 3g/dl et 4.5g/dl.[100]

b. le traitement médical :

Lorsque la filtration glomérulaire diminue au-dessous de 60ml/min/1.73m2,une supplémentation en vitamine D et calcium est nécessaire pour éviter une ostéodystrophie rénale.

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La correction de l’anémie liée à l’insuffisance rénale est importante, son objectif est de maintenir la concentration d’hémoglobine entre 10 et 11g/dl par des injections sous cutanées de l’érythropoïèse 2 à 3 fois par semaine, cette correction doit être lente pour éviter la survenue d’HTA[100].

c. traitement de suppléance

elle comprennent à la fois l’hémodialyse et la dialyse péritonéale ,cette dernière peut avoir de mauvais résultats en raison problème de complications de la paroi abdominale qui sont fréquentes chez les dialysés atteints d’autres néphropathies que la maladie polykystosique rénale.[103]

Ce procédé doit être une étape transitoire en attendant d’évaluer les possibilités de transplantation rénale

d. la transplantation rénale

Est le traitement de choix de l’insuffisance rénale chez les enfants atteints de PKRAR.

La survie chez les patients transplantés est semblable aux autres receveurs de greffe de rein. Ainsi la survie de leurs greffes et le nombre d’épisodes de rejet que les autres néphropathies.

Les infections sont une autre préoccupation grave de ces patients.les enfants atteints de PKRAR transplantés ont un risque plus augmenté d’avoir des complications infectieuses hépatiques sévères souvent fatales majorés par le traitement immunosuppresseurs prescrit lors de toute greffe rénale.

Ce risque a incité une recommandation de prophylaxie permanente en post greffe par antibiotique :sulfaméthoxazole triméthoprime.[104]

152 6. L’atteinte hépatique

peut être asymptomatique, ne nécessitant aucun traitement en l’absence de complications. En cas d’hypertension portale, un traitement préventif par beta-bloquants peut être justifié, et une surveillance échographique (et éventuellement fibroscopique) régulière est nécessaire. Une sclérose de varices oesophagiennes, voire dans de rares cas une dérivation porto-systémique ou une greffe de foie, peuvent être indiquées. L’aspirine et les AINS sont contre indiqués en cas d’hypertension portale. Un suivi spécialisé en Néphrologie (et parfois en Hépatologie) pédiatriques est souhaitable, et une consultation en Génétique est nécessaire pour le conseil génétique et pour parler de la possibilité de diagnostic prénatal précoce.