Devant la grande variabilité des étiologies possibles à l’origine d’un AVC, il est nécessaire d’utiliser une classification précise et standardisée. C’est notamment indispensable lorsqu’il s’agit d’établir des facteurs de risques, ou lors des essais thérapeutiques. Une meilleure connaissance de l’étiologie de l’AVC et de sa physiopathologie sous-jacente doit permettre de mieux cibler sa prévention primaire ou secondaire, et d’améliorer son traitement.
1. TOAST.
La classification TOAST, pour Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, a été établie en 1993 (Adams et al., 1993). Elle est la première classification basée sur les mécanismes de l’AVC et reste la plus largement utilisée à l’heure actuelle.
Elle propose 5 catégories pour les AVC ischémiques :
- 1) Athérosclérose des gros vaisseaux
- 2) Cardio-embolique
- 3) Occlusion des petites artères (lacune)
- 4) Autres causes déterminées
- 5) Cause indéterminée
Qui sont complétés par les critères :
- a) 2 causes ou plus identifiées
- b) Evaluation négative
- c) Evaluation incomplète
Les diagnostics sont posés à l’issue d’un bilan complet, comprenant une évaluation clinique, une imagerie cérébrale (scanner ou IRM), une imagerie cardiaque (ETT…), une imagerie des troncs supra aortiques et un bilan biologique à la recherche d’un état pro-thrombotique.
Chaque catégorie peut être considérée probable ou possible selon le degré de certitude. Un diagnostic probable est retenu lorsqu’à l’issue d’un bilan complet une seule étiologie est retenue et les autres exclues. Le diagnostic est possible lorsque tous les tests n’ont pas été effectués.
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- Athérosclérose des gros vaisseaux.
L’imagerie cérébrale met en évidence une lésion significative (>50%) ou une occlusion d’une artère cérébrale majeure ou d’une de ses branches corticales, d’origine athéromateuse présumée. L’imagerie des troncs supra-aortiques doit impérativement retrouver une sténose supérieure à 50% d’une artère suppléant le territoire ischémié. Les symptômes cliniques sont compatibles avec une atteinte corticale, cérébelleuse ou du tronc cérébral.
- Cardio-embolique.
Les causes cardiaques sont divisées en groupes à haut risques ou à risques moyens. Un bilan retrouvant un risque moyen isolé est considéré comme une cause cardiaque possible. L’imagerie cérébrale retrouve des anomalies semblables à l’athérosclérose, mais l’examen des troncs supra-aortiques ne doit pas retrouver d’anomalies significatives.
- Occlusion des petites artères (lacune).
Cette catégorie correspond aux infarctus lacunaires, aux syndromes cliniques qui y sont associés et souvent en lien avec le diabète et l’hypertension. La lésion ischémique doit être sous-corticale et mesurer moins de 1,5cm. Les causes potentielles cardio-emboliques doivent être éliminées, et il ne doit pas exister de sténose > 50 % d’une artère ipsilatérale.
- Autres causes déterminées.
Considérées comme causes rares, cette catégorie regroupe les vasculopathies non athérosclérotiques, état d’hypercoagulabilité et pathologies hématologiques. Les autres causes doivent être éliminées par des examens adaptés.
- Cause indéterminée.
Cette catégorie regroupe les AVC dont la cause n’a pas pu être déterminée de façon certaine, parfois avec un bilan incomplet, ou lorsque deux causes potentielles ou plus existent (exemple d’un patient avec une fibrillation auriculaire et une sténose carotidienne ipsilatérale > 50%). Enfin certains patients n’ont aucune cause apparente.
L’utilisation de TOAST permet d’attribuer des différences en facteurs de risques, récidive précoce, à long terme et survie selon chaque sous-type (Kolominsky-Rabas et al., 2001). Cette classification possède l’avantage de sa simplicité mais elle est limitée par certains aspects. La corrélation inter-observateur est relativement faible (Goldstein et al., 2001), en lien avec la trop grande subjectivité laissée au clinicien. La corrélation dans le diagnostic d’occlusion des petits vaisseaux est plus faible que pour les autres catégories. Seules les sténoses > 50% sont considérées dans les causes
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athéromateuses. Il en résulte un nombre important d’AVC classifiés comme « indéterminés » (40% environ) alors que cette catégorie apparait comme la plus hétérogène.
2. SSS-TOAST et CSS.
La Stop-Stroke Study TOAST (Ay et al., 2005) divise chaque catégorie définie dans TOAST selon le niveau de preuve (certain, probable, possible), et des algorithmes déterminent l’étiologie la plus probable. Le critère de taille pour les infarctus lacunaires est passé de 15 à 20 mm. Les infarctus emboliques associés à une sténose de moins de 50% et avec une plaque faisant protrusion dans la lumière peuvent être attribués à l’athérosclérose des gros vaisseaux, en l’absence d’autre étiologie. Ces algorithmes ont permis de diminuer le pourcentage d’AVC de cause indéterminée à 4%.
Ces algorithmes, complexes, ont été automatisés dans le Causative Classification Système (CSS). Si de multiples causes potentielles sont présentes, le patient est automatiquement attribué au mécanisme le plus probable. Les décisions sont basées sur l’évaluation clinique puis l’imagerie cérébrale, l’imagerie des vaisseaux, l’évaluation cardiaque et enfin la recherche de causes rares. Ce procédé a montré une forte corrélation inter-observateur, tout en maintenant un faible taux d’infarctus indéterminés (Ay et al., 2007). Un point débattu reste la classification de l’athérosclérose de la crosse de l’aorte comme cause cardio-embolique.
3. A-S-C-O puis ASCOD.
Le système A-S-C-O (Amarenco et al., 2009) représente le premier système de classification phénotypique. Il attribue un score de 0 à 3 dans chaque catégorie :
- A : Athérosclérose
- S : Maladie des petites artères (small vessel disease)
- C : Cardio-embolique
- O : Autres causes
Le score 1 représente une cause potentielle, le score 2 une cause incertaine, le score 3 une cause improbable mais la pathologie est présente. Un score de 0 est donné si la cause est absente après un bilan adapté et de 9 si le bilan est incomplet.
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Ainsi, le système ASCO assigne un niveau de probabilité à chaque cause potentielle, permettant de choisir l’étiologie la plus probable sans ignorer les autres données vasculaires du patient. Par exemple, un patient avec une sténose carotidienne de 70% ipsilatérale à l’infarctus, une leucoaraïose, une
fibrillation auriculaire et une thrombocytose à 700000/mm3 sera classé A1-S3-C1-O3. Le système peut
être utilisé pour adapter le traitement aux phénotypes observés et à l’étiologie la plus probable (grade 1).
Par rapport à TOAST, ASCO attribue moins souvent l’étiologie « petites artères », le critère S1 étant défini comme un infarctus profond de petite taille associé à un autre infarctus silencieux ou plus ancien visible sur l’imagerie, ou une leucoaraïose sévère, ou des AIT récents répétés attribuables au même territoire.
En 2013, le système a été mis à jour, en incorporant une 5ème catégorie, D pour Dissection, formant
ainsi ASCOD (Amarenco et al., 2013). Le degré de sténose déterminant A1 a été revu à la baisse, passant de 70%-90% à 50-99%. A2 est désormais défini par une sténose de 30 à 50%.
ASCO et ASCOD ne définissent donc pas de catégorie “indéterminée” mais laissent la place à un chevauchement entre plusieurs étiologies et évaluent leur imputabilité. Selon les études, la définition d’un AVC de cause indéterminée peut ainsi varier. Néanmoins les patients avec plusieurs étiologies possibles et ceux dont le bilan est incomplet ne sont plus considérés comme indéterminés.
En classant des patients ayant présenté un premier AVC, Shang et al. n’ont pas trouvé de différence significative pour l’étiologie « indéterminée » entre TOAST et ASCO-1 (c’est-à-dire en ne considérant que le grade 1 comme étiologie certaine) (Shang and Liu, 2012).
En étudiant les AIT et AVC mineurs (Desai et al., 2014), et en considérant les grade 1 et 2 d’ASCO comme une cause déterminée, utiliser cette classification permet une réduction absolue de 20,5% du nombre de patients assignés dans la catégorie « indéterminée », comparativement à CSS (p < 0.0001). Par ailleurs, les patients qui présentent des étiologies multiples selon CSS ou ASCO, ainsi que les patients avec une classification ASCO indéterminée, ont un plus grand risque de récurrence.
Dans la population jeune (18-55 ans) de la SIFAP1 (Wolf et al., 2015), une étiologie potentiellement