Le bilan étiologique était réalisé selon un algorithme défini précédemment (Jaffre et al., 2014; Larrue et al., 2011) et (Saver, 2016).
Tous les patients ont bénéficié d’un bilan étiologique complet, comportant un examen clinique avec un interrogatoire orienté, une IRM cérébrale, un bilan biologique, un échodoppler carotidien, un bilan cardiaque avec un ECG (et si nécessaire une ETO/ETT et un enregistrement continu du rythme cardiaque pendant au moins 24h).
L’examen physique et l’interrogatoire étaient attentifs à la recherche de céphalée et cervicalgie en faveur d’une dissection, de prise de toxiques ou de substances vasoconstrictrices, d’arguments en faveur d’une maladie de système, d’antécédents familiaux de thromboses artérielles, de migraine, de démence. L’examen cutané à la recherche d’arguments en faveur d’affections prédisposant aux ischémies artérielles (maladie de Fabry, syndrome d’Ehler-Danlos, syndrome de Sneddon, neurofibromatose…) et certaines anomalies ophtalmologiques pouvaient orienter le diagnostic (ischémies rétiniennes dans le cas d’un syndrome de Susac, tortuosités des artères rétiniennes dans le cas d’une mutation COL4A1…)
Le diagnostic positif d’infarctus cérébral était porté sur l’association de symptômes compatibles avec une atteinte neurologique centrale et la positivité de l’IRM en diffusion. Les autres séquences réalisées comprenaient au minimum un FLAIR, un T2* et un TOF. L’évaluation des troncs supra-aortiques était réalisée initialement par une ARM dans le même temps ou par un complément par angioscanner. Lorsqu’il était contre-indiqué l’angioscanner était remplacé par un échodoppler des troncs supra-aortiques. Selon les cas une artériographie cérébrale pouvait être réalisée.
L’AVC était classé selon le territoire artériel concerné : circulation antérieure (artères cérébrales antérieures, artères cérébrales moyennes et artères choroïdiennes antérieures) ou circulation postérieure (artères cérébrales postérieures et réseau vertébro-basilaire).
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Le bilan biologique, prélevé à jeun au cours des jours suivant l’AVC, comprenait au minimum :
- Un bilan standard (glycémie à jeun, CRP, créatinine)
- Un bilan d’hémostase (TP, TCA, D-Dimères, fibrinogène, plaquettes, NFS)
- Un profil lipidique (triglycérides, cholestérol total, HDL, LDL et Lp(a)),
- Un bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)
- Une hémoglobine glyquée (HbA1c).
Pour le bilan lipidique, un échantillon de 20 ml de sang était prélevé dans un tube EDTA après dix heures de jeûne, et conservé à température ambiante puis centrifugé dans les quatre heures. Les concentrations de cholestérol total et de triglycérides étaient mesurées par dosage enzymatique. Le HDL-cholestérol était mesuré après précipitation au phosphotungstate de sodium et au chlorure de magnésium. Le LDL-cholestérol était calculé grâce à l’équation de Friedewald, si le taux de triglycérides était inférieur à 4.56 mmol/l (4 g/l).
En cas de bilan initial négatif, les explorations cardiaques consistaient en une échographie trans-oesophagienne (ETO) associé à une échographie trans-thoracique (ETT) en cas de suspicion de thrombus intracardiaque, ainsi qu’un monitoring du rythme cardiaque.
Lorsque l’ETO était impossible (compliance du patient à l’examen, particularités anatomiques, etc…) une ETT seule était réalisée. L’examen comportait une recherche de foramen ovale perméable au repos et aux manœuvres de provocation, à l’aide d’une injection intraveineuse de solution saline. Le diagnostic de FOP était posé lorsqu’au moins 4 microbulles passaient à travers le septum dans l’atrium gauche, spontanément ou durant les manœuvres de sensibilisation. L’anévrysme du septum inter-ventriculaire était défini comme une protrusion du septum (ou d’une partie) d’au moins 10 mm dans l’oreillette droite, gauche, ou les deux, avec un diamètre de base de la portion anévrysmale du septum d’au moins 15mm (Force et al., 2008).
Si l’ETO ne pouvait être réalisée, l’ETT pouvait être complétée d’une recherche de shunt droit-gauche au doppler transcrânien, également à l’aide d’une solution saline agitée.
Le monitoring cardiaque pouvait être fait de deux façons : un monitoring continu par télémétrie, pendant au moins 72h, pendant l’hospitalisation du patient, ou par un holter ECG de 24h.
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Si nécessaire les explorations complémentaires pouvaient comprendre IRM cardiaque, scintigraphie myocardique, échodoppler veineux des membres inférieurs (en cas de suspicion d’embolie paradoxale).
Lorsque cela était justifié un bilan de thrombophilie plus approfondi était prélevé. Il comprenait alors une recherche du syndrome des antiphospholipides (anticoagulant circulant lupique, anticorps anti-bêta 2 glycoprotéine 1, anticorps anti-cardiolipides), anticorps anti-ADN, dosage de l’activité de la protéine C, de la protéine S, de l’antithrombine III, dosage de l’homocystéine, du phosphatidyléthanolamine, sérologies VIH, VHB et VHC, électrophorèse des protéines sériques, recherche de la mutation du facteur V LEIDEN et de la prothrombine G20210/A.
En cas d’anomalies de la substance blanche sur l’IRM, des tests génétiques (CADASIL, Fabry) pouvaient être demandés.
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste était effectué en cas de suspicion de syndrome paranéoplasique (élévation inexpliquée des D-Dimères).
Devant une suspicion de vascularite une ponction lombaire était réalisée, l’examen bactériologique étant complété par les sérologies syphilitique et de Lyme.
En cas de fièvre, et/ou de toxicomanie intraveineuse, des hémocultures étaient prélevées.
Les sténoses intracrâniennes étaient explorées et définies à l’IRM ou à l’angioscanner par un médecin radiologiste sénior.
Pour les lésions cervicales, le degré de sténose était précisé via le retentissement hémodynamique mesuré par échodoppler. La vitesse du pic systolique (PSV), la vitesse télé-diastolique (EDV) et le rapport du PSV de l’artère carotide interne sur celui de la carotide commune étaient enregistrés. Selon les critères de consensus de la Society of Radiologists in Ultrasound (Grant et al., 2003), un retentissement hémodynamique significatif (>50%) était défini par un PSV > 125 cm/s et une plaque visible. Un PSV ≥ 230 cm/s et des critères additionnels étaient requis pour définir un retentissement > 70% (EDV ≥ 100 cm/s, rapport PSV ICA/CCA ≥ 4, mise en jeu des collatérales et rétrécissement de la lumière artérielle ≥ 50%) (Reutern et al., 2012). Une occlusion est une absence totale de flux détectable en mode couleur, énergie et doppler.
Un thrombus intraluminal était suspecté en présence d’une structure intraluminale rattachée à la paroi artérielle, et mobile avec le rythme cardiaque. Le diagnostic de thrombus était confirmé par sa
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complète disparition ou en cas de régression significative, lors du contrôle de l’échographie-doppler après traitement anticoagulant.