Classification des craniosténoses :

La meilleure classification des craniosténoses repose sur les différents types de déformations crâniennes ou craniofaciales qu’elles entraînent, car, dans la plupart des cas, cette déformation permet de prévoir exactement la ou les sutures atteintes, et du point de vue chirurgical, la technique de correction à employer repose sur l’analyse de cette dysmorphie [51,52].

Dans la grande majorité des cas, la dysmorphie est visible dès la naissance et le diagnostic peut donc être porté très tôt, sur la simple observation de la morphologie craniofaciale. Les radiographies du crâne confirment le diagnostic, principalement par l’analyse de la morphologie qu’elle complète par une analyse des anomalies de la base du crâne, invisibles cliniquement [53].

4-1 – Craniosténoses non syndromiques :

a- Scaphocéphalie

C’est la craniosténose la plus fréquente en Europe. Le crâne est exagérément allongé, et la région pariétale est rétrécie transversalement, voire cintrée à sa partie moyenne. L’allongement du crâne se fait soit vers l’avant, avec un bombement frontal, soit vers l’arrière, avec une saillie occipitale, soit dans les deux directions à la fois.

Cette déformation correspond à une fusion de la suture sagittale, presque toujours dans toute sa longueur. À la palpation, on observe d’ailleurs souvent un bourrelet tout le long de la suture synostosée. Le périmètre crânien est augmenté, pouvant dépasser 3 déviations standards au-dessus de la moyenne.

Les radiographies du crâne confirment facilement le diagnostic.

De profil, elles montrent l’allongement antéropostérieur. De face l’aspect est celui d’une voûte ogivale, et cette incidence montre bien la synostose de la suture sagittale. Les impressions digitiformes sont peu fréquentes, le plus souvent localisées à

Figure 29: Scaphocephalie avec synostose de la suture sagittale

Figure 30: cas de scaphocéphalies a-Bombement occipital, b-Bombement frontal, c-La diminution de largeur de la région pariétale est l'élément commun à toutes les

scaphocéphalies

b

b- Trigonocéphalie

Le front est étroit, marqué par une crête sagittale médiane, et pointe vers l’avant comme la proue d’un bateau. Les bosses frontaux sont effacés. Il s’y associe constamment un hypotélorisme et une étroitesse de tout le visage. La suture atteinte est ici la métopique.

Les radiographies de face confirment l’hypotélorisme, lié à une étroitesse de la région ethmoïdale. Les parois internes des orbites sont rapprochées et rectilignes, ce qui donne aux orbites une forme particulière, ovalaire à grand axe oblique en haut et en dedans. La synostose métopique n’est pas directement visible, sauf dans les rares cas où elle est marquée par une condensation osseuse rectiligne. De profil, le front est court, bas et convexe. C’est la tomodensitométrie qui dégage le mieux la forme triangulaire caractéristique du front [1].

Figure 32: cas de Trigonocéphalie a-Enfant trigonocephale âgé de 3 mois, b-Épaississement de la suture métopique et sténose frontale en TDM

c- Plagiocéphalie

La plagiocéphalie par atteinte d’une suture coronale réalise une grande asymétrie craniofaciale. Du côté atteint, on observe un aplatissement du front, qui est reculé, voire même concave, une ascension de l’orbite et un déplacement latéral de la racine du nez qui provoque une déviation de l’ensemble de la pyramide nasale. Il existe aussi une grande asymétrie de la base du crâne visible cliniquement par l’existence d’un bombement temporal et d’une antéposition de l’oreille du côté atteint.

Là aussi, c’est la tomodensitométrie qui montre le mieux l’asymétrie frontale. Elle objective surtout les importantes anomalies de la base en montrant du côté atteint l’antéposition de la petite aile du sphénoïde, le bombement temporal, et le déplacement vers l’avant de la pyramide pétreuse. De face, l’orbite atteinte est surélevée, et son axe est oblique en haut et en dehors ; la petite aile du sphénoïde est verticalisée, et le ptérion est surélevé.

b a

La cloison nasale est déviée, oblique en haut et vers le côté atteint. Les impressions digitiformes, tardives, s’observent surtout dans la région frontale du côté synostosé [1].

Plagiocephalie positionnel Plagiocephalie Ant Plagiocephalie Post

d-Brachycéphalie

Le recul frontal est ici bilatéral, et prédomine à sa partie inférieure, sus-orbitaire ; la partie basse du front est aplatie, voire concave en avant. Le recul des arcades sourcilières et du nasion a tendance à horizontaliser le profil nasal. Par contraste, le front supérieur tend à bomber vers l’avant, ou dans certains cas vers le haut, réalisant une forme particulière appelée turricéphalie. La région temporale est exagérément bombée des deux côtés, et dans l’ensemble le crâne est rétréci d’avant en arrière et élargi transversalement. L’atteinte suturaire concerne ici les deux coronales .

Les radiographies confirment la synostose bicoronale. De profil le front est court, ainsi que l’étage antérieur de la base du crâne qui est en outre verticalisé. La région occipitale est aplatie.

De face, c’est l’élargissement des régions pariétales et temporales qui frappe. Les petites ailes du sphénoïde sont verticalisées, élevant le ptérion de chaque côté, et déformant les orbites dont le grand axe oblique en haut et en dehors réalise l’aspect méphistophélique caractéristique. Les impressions digitiformes, lorsqu’elles existent, prédominent dans les régions frontales.

Récemment, une mutation récurrente (Pro250Arg) dans le gène FGFR3 a été identifiée dans certains cas de craniosténoses coronales [54,55] . Cette mutation est plus fréquente dans les formes familiales que dans les cas sporadiques. Il s’agit plus souvent d’une brachycéphalie que d’une plagiocéphalie. Quelques traits cliniques ont été retrouvés chez certains patients porteurs de la mutation [56,57]: un hypertélorisme, un bombement particulièrement important des fosses temporales, une brachydactylie et une baisse de l’acuité auditive. Ces signes sont cependant inconstants et variables même au sein d’une même famille.

C’est pourquoi il faut rechercher systématiquement cette mutation chez tout patient ayant une synostose coronale.

De même un audiogramme doit être prescrit.

e- Oxycéphalie

L’oxycéphalie est faite d’un recul frontal global, affectant aussi bien sa base que sa partie haute, ce qui réalise un front fuyant avec effacement de l’angle frontonasal, bien visible de profil. La voûte culmine au bregma en une bosse qui s’observe aussi bien de profil que de face car il n’y a pas ici d’élargissement compensateur du crâne ; ce dernier au contraire est également rétréci transversalement. Le recul des arcades sourcilières est responsable d’un exorbitisme bilatéral. Elle est habituellement liée à une atteinte des deux sutures coronales et de la suture sagittale.

Les radiographies du crâne retrouvent les déformations et objectivent la synostose multiple, bicoronale et sagittale, et parfois aussi lambdoïde. Le fait radiologique le plus marquant de l’oxycéphalie est la grande fréquence d’impressions digitiformes très marquées et diffuses.

Un point particulier à l’oxycéphalie est la rareté avec laquelle le diagnostic en est fait avant l’âge de 1 an. La raison en reste discutée. Il pourrait s’agir d’une forme particulière de craniosténose survenant tardivement, comme semblent le prouver les rares cas où des clichés du crâne, réalisés pour des raisons diverses durant la première année de vie, s’avéraient normaux.

Mais il pourrait s’agir aussi simplement d’un retard de diagnostic, explicable par la relative discrétion de la dysmorphie crânienne. De fait, certaines formes d’oxycéphalie dites harmonieuses ne comportent qu’un discret exorbitisme pouvant passer pour une particularité ethnique. Il est frappant cependant de constater que ces formes ne sont pas plus à l’abri de l’hypertension intracrânienne que les autres et il faut insister sur le fait que l’oxycéphalie est la plus dangereuse des craniosténoses [58,59].

Figure 34: Oxycéphalie : La radiographie montre la synostose coronale et sagittale et les impressions digitiformes marquées diffuses .

f-Atteintes lambdoïdes :

Elles sont beaucoup plus rares. L’atteinte unilatérale provoque un aplatissement postérieur du côté atteint. L’atteinte bilatérale réalise une pachycéphalie : le pôle postérieur du crâne perd son arrondi, donnant un profil en « coup de serpe » depuis la région pariétale. Il existe parfois une discrète exagération du bombement frontal [1].

g- Formes complexes :

Certaines craniosténoses pures échappent à ces catégories [60], le plus souvent en associant deux des formes précédentes. On observe par exemple l’atteinte d’une coronale et de la suture sagittale réalisant un mélange de plagiocéphalie et de scaphocéphalie, où encore une atteinte mixte unicoronale et métopique, ou sagittale et lambdoïde. Ces formes sont des raretés, mais elles s’accompagnent toujours d’une dysmorphie crânienne évidente qui en rend le diagnostic aussi facile que dans les formes simples.

En résumé, on peut regrouper ces craniosténoses pures de différentes façons. Selon l’axe de croissance atteint, on peut différencier les craniosténoses sagittales

(scaphocéphalie et trigonocéphalie) et les craniosténoses transversales (plagiocéphalie, brachycéphalie). Les oxycéphalies participent de ces deux groupes. Il est également intéressant de les regrouper en atteintes monosuturaires (scapho-, trigono-,plagiocéphalies) et plurisuturaires (brachycéphalies, oxycéphalies, formes complexes) car, comme nous le verrons, le risque fonctionnel augmente avec le nombre de sutures atteintes[ 1 ].

4-2 Craniosténose syndromique

Associées à des craniosténoses, des anomalies de la face et des extrémités ont permis la description dans la littérature d’une centaine de syndromes. La grande majorité cependant n’est représentée que par quelques cas publiés. Les syndromes de Crouzon, d’Apert, de Pfeiffer et de Saethre-Chotzen sont les plus courants et les mieux définis cliniquement [1].

a-Maladie de Crouzon ou dysostose craniofaciale

Associe une craniosténose et une hypoplasie du massif facial. La craniosténose est de type variable, mais le plus souvent les deux sutures coronales sont concernées. La dysmorphie faciale est caractéristique : hypertélorbitisme, exorbitisme (lié au double recul du maxillaire supérieur et du front) et inversion de l’articulé dentaire en sont les éléments les plus marquants.

Habituellement peu ou pas visible à la naissance, elle apparaît vers l’âge de 2 ans et s’aggrave progressivement. Il existe cependant des formes précoces, congénitales, dans lesquelles l’hypoplasie maxillaire supérieure est très importante, responsable de difficultés respiratoires, et d’un exorbitisme majeur pouvant menacer les globes oculaires par défaut d’occlusion palpébrale. Ces formes représentent peut-être une entité à part. L’hydrocéphalie et l’engagement des amygdales cérébelleuses sont fréquemment observées dans la maladie de Crouzon, et peuvent poser de difficiles

La maladie de Crouzon a été localisée sur le bras long du chromosome 10[63]. Il s’agit le plus souvent de mutations ponctuelles et dans la majorité des cas, la mutation fait apparaître ou disparaître un codon cystéine (impliqué dans le pont disulfure à l’origine de la troisième boucle).

Une forme clinique proche de la maladie de Crouzon, le syndrome de Jackson-Weiss, résulte également de mutations dans le gène FGFR2, dont certaines sont identiques à celles trouvées dans la maladie de Crouzon. Cliniquement, il s’en différencie par la présence d’anomalies au niveau des pieds : gros orteil large et dévié et surtout fusion tarsométatarsienne.

Une forme particulière de la maladie de Crouzon associée à un acanthosisnigricans (épaississement et hyperpigmentation de la peau au cou et aux plis de flexion) a été associée à une mutation spécifique (Ala391Glu) dans le domaine transmembranaire d’un autre gène de la même famille, FGFR3 [64].

b- Syndrome de Pfeiffer

Il s’agit d’une brachycéphalie associée à des syndactylies membraneuses des mains et des pieds et surtout un élargissement des pouces et des gros orteils avec déviation en dedans frappante. Une brachydactylie, une synostose des coudes, voire une symphalangie sont souvent rapportées. Des formes sévères avec crâne en « trèfle » ont été décrites. Dans ce cas, la dysmorphie crânienne est très importante, faite d’un bombement considérable des fosses temporales et d’une sténose latérale des régions frontopariétales, réalisant de face l’aspect trilobé caractéristique. L’hydrocéphalie, congénitale, est constante. Cette dysmorphie majeure, souvent appelée « syndrome du crâne en trèfle », peut également s’observer dans les syndromes d’Apert et dans la forme précoce de la maladie de Crouzon.

Le syndrome de Pfeiffer est génétiquement hétérogène [65] car causé par une mutation récurrente du gène FGFR1 (Pro252Arg) et par une vingtaine de mutations du gène FGFR2 (exon IIIa et IIIc). Les mutations de FGFR2 semblent correspondre aux formes cliniques plus sévères [66]. Les mutations sont retrouvées dans presque tous les cas testés. Il est à noter que trois mutations identiques de FGFR2 ont été trouvées dans le syndrome de Pfeiffer, qui présente des anomalies des extrémités (gros pouces et gros orteils déviés), et la maladie de Crouzon, qui n’en présente pas [67]. La mutation d’un même gène peut donc être à l’origine de trois entités cliniques différentes (Crouzon, Pfeiffer et Jackson-Weiss). Ceci permet de penser que d’autres facteurs peuvent intervenir dans le déterminisme de ces syndromes et explique la difficulté à classer cliniquement certains patients.

c-Syndrome d’Apert ou acro-céphalo-syndactylie

C’est une malformation majeure, associant une facio-cranio-sténose et des syndactylies osseuses et membranaires des quatre extrémités. Le syndrome d’Apert est constitué dès la naissance. La craniosynostose est toujours bicoronale et respecte le système longitudinal (sutures métopique et sagittale) qui est même anormalement large durant les premiers mois de vie. Le maxillaire supérieur est très hypoplasique, avec inversion de l’articulé dentaire, et la face est large, avec un nez en bec, un hypertélorbitisme constant et un exorbitisme pouvant là aussi être majeur.

La syndactylie des doigts et orteils est totale, respectant souvent le pouce et/ou le cinquième doigt (aspect en « moufle » des extrémités) [68,69].

Deux mutations adjacentes (Ser252Trp et Pro253Arg) ont été trouvées entre la deuxième et la troisième boucle immunoglobuline de FGFR2, au niveau de l’exon IIIa. Contrairement aux cas précédents, tous les sujets testés ont l’une ou l’autre de ces deux mutations. La mutation Pro253Arg serait associée à une syndactylie plus sévère. Au contraire, la fente palatine, observée dans près de la moitié des enfants, est le plus

équivalente en position et en séquence à celle du syndrome de Pfeiffer dans FGFR1 et à celle trouvée dans FGFR3 dans certains syndromes tanatophores et dans des craniosténoses coronales non syndromiques. L’analyse de 57 familles a montré que la mutation de novo de l’enfant atteint est dans tous les cas d’origine paternelle [70,71].

Cette récente moisson de données nouvelles vient bousculer les classifications cliniques. Comment est-il possible en effet qu’une même mutation existe dans deux ou trois syndromes distincts et pourquoi deux gènes différents seraient-ils responsables d’un syndrome unique décrit comme une entité clinique ? Il est clair que le phénotype n’est pas seulement gouverné par une mutation individuelle identifiée. D’autres facteurs (gènes, facteurs d’environnement) doivent participer à ce processus très complexe dont les études chez l’animal et au niveau cellulaire sont nécessaires [ 1 ].

Figure 35: Syndrome d'Apert avec hypoplasie maxillaire et syndactylies des 4 membres

d- Syndrome de Saethre-Chotzen :

La craniosténose est variable et n’importe quelle suture peut être atteinte. En général, les deux sutures coronales sont touchées, donnant un front plat et un nez rectiligne. Le ptôsis est fréquent. Les oreilles sont petites et rondes. Au niveau des mains, on note très souvent une syndactylie membraneuse plus importante entre le 2ème et le 3ème doigt. Le gros orteil est large, parfois duplique, mais non dévié ; on peut observer un gros hallux avec une déformation valgus et, sur les radiographies, une encoche des phalanges terminales [1].