Choix des critères clinico-biologiques à colliger

L’étude canadienne de Factor et al. (77) a recherché plusieurs facteurs prédisposants aux infections invasives en comparant un groupe de patients avec infection invasive à SGA et un groupe contrôle de patients sains. Nous nous sommes basés sur cette étude pour le choix des facteurs prédisposants à rechercher dans les dossiers médicaux et avons finalement choisi les suivants :

- Diabète ;

- Alcoolisme chronique ;

- Immunodépression : patients HIV, sous traitement immunosuppresseur au moment de l’infection (chimiothérapie anti-cancéreuse, anti-TNF, corticothérapie au long cours…) ; - Toxicomanie par voie intra-veineuse : toute notion de prise de drogue par voie IV

quelle soit actuelle ou supposée antérieure à l’événement ; - Cancer : toute hémopathie maligne ou cancer solide ;

- Tabagisme actif ;

- Obésité : indice de masse corporelle > 30 ; - Insuffisance rénale chronique (IRC) ;

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : prise récente mentionnée dans le compte-rendu médical comme administrée en traitement symptomatique au début de l’infection ;

- Corticoïdes : prise récente mentionnée dans le compte-rendu médical ;

- Lésion cutanée préexistante : les différents types ont été détaillés, il s’agissait le plus souvent de lésions minimes (piqûre d’insectes, intertrigo…).

Les notions de diabète, immunodépression, cancer, obésité, IRC, font partie des antécédents du patient en général systématiquement demandés au patient et consignés dans le compte-rendu médical ou la lettre de consultation. En revanche, on peut penser que les notions de tabagisme actif, alcoolisme chronique et la prise récente d’AINS et/ou corticoïdes pourront être sous-évaluées car ne faisant pas forcément partie de l’interrogatoire du patient. La notion de lésion cutanée préexistante comme potentielle porte d’entrée du SGA, elle, est quasiment recherchée pour toute infection de la peau et des tissus mous, en revanche, elle ne fait pas souvent l’objet d’une recherche pour les autres types d’infections. Nous n’exploiterons donc ce résultat que pour étudier les types de lésions cutanées observées parmi les infections de la peau et des tissus mous (invasives et non invasives).

Lorsque le critère recherché n’était pas indiqué dans le dossier médical ou la feuille d’observation nous avons considéré que le critère était absent et interprété comme tel. Dans notre étude nous avons recherché uniquement les facteurs liés à l’hôte et n’avons pas pu prendre en compte les facteurs environnementaux, comme l’ont fait Factor et al., car il nous était difficile d’obtenir des informations fiables sur l’environnement familial du patient à la simple consultation rétrospective des dossiers médicaux.

Plusieurs études ont montré l’association des facteurs suivants avec le risque de développer une infection invasive à SGA : le diabète (77)(80), l’alcoolisme chronique (80), les infections HIV (77)(80), la toxicomanie par voie IV (77)(179), porte d’entrée possible du SGA, les cancers (77)(80), le tabagisme actif (180,181) incriminé dans d’autres infections invasives bactériennes mais pas d’étude spécifique concernant le SGA, l’obésité (182), l’insuffisance rénale chronique, la prise d’AINS (106)(183), dont l’implication n’a pas encore été clairement démontrée, et de corticoïdes (77).

5.4.2 Facteurs pronostic

Les allemands Krieg et al. ont réalisé une étude rétrospective de 64 cas d’infections nécrosantes des tissus mous afin de chercher d’éventuels facteurs prédictifs de mortalité (184). Leur étude a porté sur des patients hospitalisés dans un service de chirurgie et répartis en deux groupes : « survivants » et « non survivants ». Les résultats biologiques à l’admission pour lesquels la différence entre les deux groupes était jugée significative étaient : le taux de leucocytes, lactate déshydrogénase (LDH), créatinine, urée et prothrombine. Lin et al. (185) ont trouvé qu’un taux de leucocytes < 10 G/L, un taux de plaquettes < 100 G/L et un INR allongé étaient en lien avec une mortalité plus importante des FN. Parmi ces paramètres nous avons choisi de recueillir les plus fréquemment réalisés à l’admission d’un patient et avons retenu : le taux de leucocytes, la créatinine, l’urée, le taux de prothrombine (TP), ainsi que la CRP et le taux de plaquettes. Ces paramètres témoignent des différentes défaillances d’organe (rein, foie, coagulopathie) et de l’inflammation importante (taux de leucocytes et CRP).

Schwartz et al., 2013 (186) ont cherché des facteurs prédicteurs de mortalité et d’amputation. De tous les paramètres étudiés, il ressortait de leur étude que seul le lactate artériel était prédictif à la fois de mortalité et d’amputation. Ce paramètre n’étant jamais prescrit de façon systématique nous ne l’avons pas sélectionné pour notre analyse.

L’équipe de Wong et al., 2004 (187) a mis au point un score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) aidant à détecter les fasciites nécrosantes parmi les autres infections de la peau et des tissus mous. Ce score est basé sur des analyses biologiques de routine, réalisées à l’entrée des patients à l’hôpital. Les paramètres suivants sont en faveur d’une FN : CRP élevée, taux de leucocytes élevé, hémoglobine basse, sodium bas, créatinine élevé et glucose élevé. D’après les auteurs, un score ≥ 6 a une valeur prédictive positive de 92,0% et une valeur prédictive négative de 96,0% pour le diagnostic d’une fasciite nécrosante. Le score LRINEC a été calculé pour quelques-uns de nos patients avec diagnostic de DHB et DHBN+/- FN afin de voir si ce score aurait pu aider à déceler plus rapidement les cas les plus sévères. Pour le calcul du score nous avons utilisé le site suivant : http://www.mdcalc.com/lrinec-score-for- necrotizing-soft-tissue-infection/.

5.4.3 Évolution et prise en charge des cas

Le recueil des critères d’évolution a consisté à relever : l’apparition ou pas d’un SCTS, la notion d’un passage en réanimation ou USI, éventuellement le décès. En ce qui concerne la prise en charge, elle a surtout été détaillée concernant les patients de réanimation, nous avons recueilli les données suivantes : la chirurgie (débridement chirurgical voire amputation), et le nombre de passage au bloc opératoire, la réalisation de séances de caisson hyperbare, l’administration d’IGIV, d’amines vasopressives, de solutés de remplissage et la transfusion

de produits sanguins labiles (PSL), nécessaires à la prise en charge du choc, le recours à une ventilation mécanique, ou à des séances de dialyse (témoins d’une défaillance multi- viscérale), les antibiotiques administrés, la durée d’hospitalisation… Concernant plus précisément les infections invasives de la peau et des tissus mous, nous avons récupéré des informations telles que : le bilan biologique à l’entrée, la présence ou pas d’une lésion préexistante (probable porte d’entrée), la localisation de l’infection (membres/tronc).

Les défaillances d’organe ont été définies comme suit, en utilisant des définitions déjà publiées concernant les défaillances d’organe dans les cas d’infections à SGA (178,188). Elles sont au nombre de quatre : la défaillance rénale est définie comme un taux de créatinine > 176 μmol/L, ou plus de deux fois le taux de créatinine de base chez un insuffisant rénal chronique ; la coagulopathie est définie comme un taux de plaquettes < 100 G/L ou une preuve de coagulation intravasculaire disséminée (TCA allongé et D-dimères positifs) ; l’atteinte hépatique est définie comme un taux d’enzymes ASAT ou ALAT > à 2 fois la normale ou > à 2 fois le taux de base chez un patient avec cytolyse hépatique chronique ; le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) est défini comme la présence d’infiltrats bilatéraux radiologique, un rapport PaO2/FiO2 < 200 mmHg, et l’absence de preuve clinique d’insuffisance cardiaque gauche. L’hypotension définie comme une pression sanguine < 90 mmHg chez l’adulte a été relevée et sera étudiée séparément du SCTS dans les résultats.