lesquels il est conseillé de maintenir le taux de 25(OH)D entre 37 et 50 nmol/l (15 - 20 ng/ml) - lors d'une exploration du métabolisme phosphocalcique et surtout lors de la persistance de signes cliniques d'hypocalcémie ou d'hypercalcémie oude la découverte d'une concentration en PTH élevée sans autres signes biologiques perturbés associés. Le dosage du calcium, phosphore, phosphatases alcalines n'est pas prédictif d'une carence en vitamine D.
Le dosage de la vitamine D n’est pas recommandé dans les cas où le rôle de vitamine D n’est que suggéré (cancers, maladies cardiovasculaire et inflammatoires…), en raison de l’absence de valeur cible de 25(OH)D définie.
Remarques :
- Chez les personnes âgées, notamment celles vivant en institution et qui souffrent d'ostéoporose, l'augmentation des concentrations de PTH ne dépasse pas toujours les limites physiologiques. Aussi est-il est important de détecter ces "insuffisances" en vitamine D, car la supplémentation en vitamine D et en calcium permet de diminuer la PTH et la résorption osseuse. Ceci réduit par conséquent très significativement l’incidence des fractures non vertébrales et les facteurs de comorbidité associées.
Pour Souberbielle, il est nécessaire de doser la vitamine D (ainsi que calcium et PTH) avant de débuter un traitement de l'ostéoporose (surtout par bisphosphonates).
- Pour les patients atteint d'insuffisance rénale, il existe des recommandations internationales concernant le dosage de la 25(OH)D : les KDIGO (Kidney disease improving global outcomes)(142). Dès le stade 3 de l'IRC (DFG < 60 ml/mn/1,73 m²), le dosage de la 25(OH)D devient indispensable à l'interprétation du bilan phosphocalcique, au contrôle de la PTH, de la phosphatémie et à la prévention de la maladie osseuse. Le maintien de la 25(OH)D autour de 75 nmol/l nécessite un dosage régulier, au moins une fois par an, pour les stades 1 à 5. Les KDIGO suggère qu'en cas de DFG inférieur à 45 ml/mn/1,73m² (stade 3b) et lorsque le taux de PTH intacte est au-dessus de la limite normale supérieure, une insuffisance en vitamine D doit être recherchée. Au vu de la prévalence élevée de l'insuffisance en vitamine D, certains auteurs comme l'ANM préconisent le dosage de 25(OH)D une à deux fois par an chez tous les patients en IRC, des stades 3 à 5 (76). Un seuil de 75 nmol/l avec un niveau optimal compris entre 75 et 200 nmol/l (30 et 80 ng/ml) est recommandé dans l'IRC. L'HAS n'ayant pas trouvé dans les études chez des patients insuffisants rénaux la valeur d'un seuil à atteindre en 25(OH)D permettant de diminuer le risque de maladie osseuse ou de fracture chez ces patients, elle s'en remet aux néphrologues pour les recommandations des indications de dosage dans cette population. - Des études portant sur des patients sous hormonothérapie ont montré que lorsque les taux en 25(OH)D atteignent 100 à 120 nmol/l (40 à 48 ng/ml), une diminution des douleurs musculo-squelettiques liées à l'utilisation des inhibiteurs de l'aromatase est observée. De plus, des doses élevées sont parfois nécessaires quand il existe une résistance partielle à la correction de la carence et le dosage de 25(OH)D devient alors indiqué.
En pratique, il n'est pas utile de mesurer la concentration sanguine en vitamine D dans la population générale. Cette mesure doit être réservée à certaines situations de suspicion de carence ou de surveillance de traitement. L'hétérogénéité des nombreuses recommandations concernant les indications du dosage de la 25(OH)D provient de la disparité des contextes cliniques et géographiques dans lesquels ces protocoles ont été établis. L'élargissement du champ des indications serait le reflet de découvertes plus récentes sur les bénéfices apportés par la vitamine D.
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6. Prévention et traitement des hypovitaminoses D
Pour la prévention et le traitement des hypovitaminoses D on se base sur les apports recommandés en vitamine D et calcium. Ces recommandations ne tiennent pas compte des apports cutanés étant données les grandes variations d'ensoleillement selon la saison et la situation géographique.
6.1 Prévention
Il n'y a pas de consensus sur les apports conseillés en vitamine D ni sur les modalités de la prévention (2,3,48,49,115,127)
6.1.1 Les apports quotidiens recommandés
- Les besoins quotidiens en vitamine D ont été évalués au départ pour contrer le rachitisme chez l'enfant et l'on proposait le contenu d'une cuillère à café d'huile de foie de morue par jour (représentant 400 UI soit 10 µg de vitamine D). Pour un adulte, les besoins étaient estimés à la moitié, soit 200 UI par jour.
- En 2001, l'ANSES (Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement et du Travail), le CNERNA et le CNRS ont proposé une grille de recommandation des apports nutritionnels conseillés (ANC) définis pour couvrir les besoins de 97,5 % de la population : 10 µg/j (400 UI/j) pour les enfants de moins de 3 ans et pour les femmes enceintes et allaitantes, 5 µg/j (200 UI/j) chez les adultes et enfants de plus de 3 ans, et 10-15 µg/j (400 à 600 UI/j) chez la personne âgée. Tableau XIII colonne (1) (158). Les mêmes bases de valeurs se retrouvent dans les tableaux de l'OMS de 2004. Ces valeurs sont calculées en considérant que la population s'expose normalement au soleil, en sachant que la production endogène cutanée couvre 50 à 70 % des besoins quotidiens. Par contre la teneur en 25(OH)D présente naturellement dans les aliments n'est pas prise en compte dans ces études, or ces quantités sont non négligeables.
- Les données INCA2 (étude Individuelle Nationale des Consommations Alimentaires 2 : 2006-2007) de l'ENNS (Etude Nationale Nutrition Santé) précisaient que l'alimentation apporte en moyenne à un adulte 2,6 µg/j (104 UI/j) (soit environ 50 % des ANC) mais seulement 1,9 µg/j (76 UI/j) chez les enfants de 3 à 17 ans (159). Ceci est loin de couvrir les besoins.
Avec la découverte des effets extra-osseux de la vitamine D, la pratique du dosage de la 25(OH)D et les nouvelles valeurs de référence, les ANC semblaient nettement insuffisants pour atteindre la valeur cible minimale des 75 nmol/l (130,160), notamment chez l'adolescent (période de formation du squelette) et chez l'adulte de plus de 50 ans ou chez les populations s'exposant peu au soleil. Ces apports conseillés ont donc été réévalués.
- En novembre 2011, l'IOM a proposé d'augmenter les valeurs des ANC à 600 UI/j (soit 15 µg/j) Tableau XIII (colonne 2) sur la base de la santé osseuse (DMO, ostéomalacie, risque de fractures…) et d'une synthèse endogène minimale (48).
- En 2011, d'autres instances ont proposé des valeurs bien supérieures pour les apports : de 400 à 1 000 UI/j chez l’enfant, de 800 à 1 000 UI/j chez l’adulte et de 1 000 à 2 000 UI/j chez la femme enceinte ou allaitante par exemple. Valeurs sur lesquelles s'est basée l'Endocrine Society pour établir son guide de recommandations (ES-Clinical Practice Guideline : ESCPG) Tableau XIII colonne (3) (115).