Changement d’appellation, changement de fonction

Les expressions sont souvent le reflet de positionnement des locuteurs à propos de ce dont ils parlent. En utilisant certains termes, ils évoquent une façon de voir les choses, une représentation. « Le nom dirait la "nature" des choses, les dirait "en soi" et "pour elles-mêmes", dans leur vérité essentielle » (Siblot, 2007, p.34). Ici, les appellations sont avant tout des nomenclatures, reflets de la politique publique.

L’évolution sémantique du terme qualifiant l’encadrement est profondément liée à l’évolution de la profession et du monde hospitalier. « Le passage de la super infirmière dans les années 1970, au manager actuel, induit un changement de terminologie. En outre, les intitulés des formations cadres influencent fortement l’appellation de l’encadrement. Statutairement, le troisième grade du corps des infirmiers est dénommé infirmier surveillant des services médicaux. C’est ce terme que l’on trouve dans le fichier permanent des corps et des grades des établissements publics sanitaires et sociaux, et plus généralement dans les textes de base, sur le bulletin de salaire » (Plaetevoet, 1999, p.15).

La mention "surveillante" a été remplacée par l’appellation de "cadre" depuis 1975. Aux modèles militaire (étymologie) ou religieux de la hiérarchie s’est substitué celui de l’entreprise. L’institution hospitalière se compare à une entreprise de soin, sa direction est devenue management et le patient laisse place à l’usager, sorti de son rapport à la pathologie pour entrer dans une dynamique de prestation de service. Le glissement sémantique vers "cadre de santé" est en lien avec l’organisation hospitalière et sociétal. Revenons sur le sens de ces différentes étapes.

Le terme de surveillant est apparu lors de la laïcisation des hôpitaux de l’Assistance Publique de Paris. Surveillant induit la notion de surveiller l’équipe, les patients. Les termes d’infirmière en chef et de cheftaine étaient également employés dès cette période.

« Le terme de "surveillant" indique clairement ce qui était attendu de cet encadrement : faire preuve d’autorité, faire respecter la discipline, être le bras droit et l’œil des médecins ou du chef de service » (Jacques, 2007, p.25). La surveillante ne gère pas encore les plannings et n’a aucune maîtrise de la gestion des ressources humaines, car seule la surveillante générale assure la gestion et l’organisation, le fonctionnement des services de soins.

A la fin des années 1970, le surveillant est dénommé cadre infirmier des unités de soins ou de structure de formation, bien que le terme de surveillant soit encore largement utilisé jusqu’à

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nos jours. Cette nouvelle appellation amène un changement de profil, de conception de l’encadrement de proximité. La notion de cadre, comme nous l’avons étudié dès l’introduction, suggère en elle-même une dimension organisationnelle, voire managériale. Emerge chez certains professionnels un sentiment d’éloignement des cadres de la fonction soignante. Mais surtout, par "cadre infirmier", on atteste que l’encadrement a pour origine la fonction d’infirmière qui de par sa formation et/ou son expérience a obtenu des fonctions de responsabilité dans l’administration des services de soins.

En 1990, le ministère de la Santé définit dans une circulaire les missions, fonctions et rôles de la fonction de surveillante. Le cadre infirmier est chargé d’une mission permanente qui consiste à collaborer avec l’équipe pluridisciplinaire médicale à la définition des objectifs et du projet de l’unité ou du service. Le cadre infirmier y est décrit comme responsable de la gestion et de l’organisation de la prise en charge globale de la personne soignée. Il a un rôle d’encadrement et d’animation du personnel du service. Il est un référent pour le soin spécifique et a un rôle de formation, de coordination et de recherche. Il est responsable du soin dans le domaine de compétence propre à sa fonction, de l’organisation et de l’application de la prescription médicale, de la gestion administrative de l’unité ou du service. (Ibidem) La définition du cadre infirmier élargit le domaine de compétence de la surveillante à l’extrahospitalier et à l’enseignement. Pourtant, même si le terme de cadre infirmier tend à se généraliser dès les années 1980. La notion de cadre infirmier désigne plus particulièrement pour les infirmières dont la formation est sanctionnée par un diplôme comme le Certificat Cadre Infirmier (CCI). (Plaetevoet, 1999, p.16)

Enfin, la dénomination cadre de santé depuis 1995 est liée à l’obtention du diplôme obligatoire de cadre de santé, « intitulé qui témoigne de la nécessité de faire évoluer les missions d’une profession en parallèle avec le secteur auquel elle appartient » (Ibidem). Le terme englobe toutes les filières d’origine par soucis d’interprofessionnalité et dans le but d’acquisition d’un langage et d’une culture communs à l’ensemble de la profession. « Le caractère multi professionnel de la profession de la formation semble une étape préparatoire au décloisonnement de l’hôpital, à la notion de réseau de soins. […] Certains établissements utilisent le terme de cadre infirmier de santé, c’est à notre avis, rajouter une spécificité infirmière à un diplôme qui est commun à l’ensemble de la profession » (Ibid., p.17).

« On aurait pu s’attendre alors, puisque direction des soins il y a, à ce que les cadres soit "de soins". C’est oublié pourtant que la figure de la "santé" s’impose maintenant dans tout le

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discours comme la valeur positive à laquelle tout le système de santé se réfère » (Desbonnets, 2008). Ainsi, là où l’expression de "cadre de soin" sous entend un principe d’altérité, de veille au respect d’un soin donné à un autre, donc de responsabilité sur les actes effectués, l’expression "cadre de santé" entend donc plus le principe de droit du patient et une responsabilité sur les résultats obtenus. Le terme "santé" a été attribué aux cadres car il porte un sens plus large que le terme "soin". Les cadres de santé ne s’occupent pas que du soin effectué par leur personnel mais également de tout ce qui gravite autour : l’organisation, les stocks, les plannings etc. Le terme de soin limiterait trop l’activité du cadre et ne permet pas de rendre compte de ces autres activités.

Mais dans le langage courant, d’autres termes désignent actuellement les cadres de santé. Le plus entendu est celui de cadre de proximité.

Il n’existe pas de définition précise du cadre de santé de proximité, ce terme emprunté au monde de l’entreprise fait référence au premier niveau de l’encadrement, au plus proche de l’animation et de la gestion des équipes de soin. Etant donnée sa position hiérarchique le cadre de santé est de proximité, proche des réalités quotidiennes des services, mais aussi proche de la hiérarchie pour laquelle il conduit les décisions opérationnelles et transmet au mieux les problèmes et demandes des soignants. "Cadre de proximité" est surtout utilisé pour désigner la proximité avec le terrain et pour différencier les cadres en services de soins (proximité) des cadres exerçant en école d’infirmières (cadres formateurs).

« Ce mot : cadre de proximité, il a du sens. Un cadre de santé, c’est un cadre de proximité. Cette proximité, elle est sur plusieurs axes. Elle est auprès des équipes. Elle est auprès des patients et de leur famille. […] C’est dans mon sens, être identifiable. Pour moi, un cadre, il doit être identifiable en tant que cadre, dans son autorité hiérarchique bien sûr. Elle est là, elle existe, elle doit être assumée cette autorité hiérarchique. » (Violette, étudiante IFCS)

Le tableau suivant retrace l’évolution des titres et des appellations donnés aux cadres de santé. Nous voyons bien que la structure progressive de l’encadrement infirmier s’inscrit dans l’histoire des réformes du secteur hospitalier et de la progressive spécialisation de ses fonctions et de ses personnels. Cette histoire peut être schématiquement découpée en deux grandes périodes correspondant aux grandes mutations de l’hôpital public pour reprendre le découpage construit par Isabelle Feroni et Anémone Kober-Smith :

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Tableau 9 : Structure progressive de l’encadrement infirmier⁶⁹ Périodes de

mutation de l’hôpital public

1950-1985

Des matrones aux cadres spécialisés

1985-de nos jours Des cadres gestionnaires Dates des diplômes 1958 1973 1975 1995 Titres des diplômes Certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier surveillant (CAFIS) Certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier moniteur (CAFIM) Certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier ou d’infirmière cadre de santé publique (CAFICSP)⁷⁰ Certificat cadre infirmier (CCI) Diplôme de cadre de santé (DCS) Appellation du cadre de santé Surveillante Dichotomie entre les monitrices (théorie) et les

surveillantes (pratique)

Cadre infirmier Le CAFICSP est créé pour

répondre aux besoins des secteurs extrahospitaliers Le terme de "cadre infirmier"

se met en place en 1975⁷¹ Cadre de santé Amalgame des origines et du nouveau métier : cadre formateur ou manager-gestionnaire en service de soin

Durant la première période de ce tableau, le passage de l’hôpital traditionnel à l’hôpital moderne, technique et spécialisé, amorce la première redéfinition d’ampleur des fonctions d’encadrement qui marquera une différenciation de ses fonctions au sein de l’activité soignante. Dès 1958, deux certificats d’aptitude aux fonctions d’encadrement et d’enseignement sont créés. La séparation entre les surveillantes sur le terrain, celles confrontées à la pratique et les surveillantes monitrices en formation, celles inscrites dans le "théorique" est entamé.

A partir des années 1970, les évolutions croissantes de l’hôpital créent le besoin de nouvelles tâches d’encadrement au sein des unités de soins. D’où l’apparition en 1975 du certificat de cadre infirmier, commun aux deux fonctions mais pourtant exigé que pour l’enseignement. C’est à la fin de cette décennie que se dessine la première formalisation d’une ligne hiérarchique complète, qui comprend les surveillantes d’unité de soins, les surveillantes-chefs et à leur sommet l’infirmière générale. La profession médicale n’intervient alors plus dans les

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Les périodes de mutation de l’hôpital public sont tirées du découpage fait par Isabelle Feroni et Anémone Kober-Smith, (Feroni, Kober-Smith, 2005)

70 Décret n°73-822 du 7 août 1973. Il s’ajoute aux CAFIS et CAFIM, permettant de diversifier l’origine et les lieux d’exercice des postulants

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procédures de recrutement des surveillantes, à quelque niveau que ce soit. A la fin de cette période, le terme de surveillante laisse place à celui de cadre infirmier dans les textes réglementaires sans toutefois modifier les classements statutaires antérieurs (toujours de catégorie B).

La seconde période est marquée par le nouveau modèle du cadre infirmier : le cadre gestionnaire. Cette période est marquée par l’introduction d’une politique de maîtrise des dépenses de santé. L’application d’un modèle de management importé du secteur privé s’accompagne d’une plus grande responsabilisation économique des directeurs hospitaliers et d’un discours entrepreneurial. Nous sommes partis de multiples certificats, très orientés sur un cheminement professionnel pour arriver en fait à une seule formation, universelle dans son champ professionnel.

D’un rôle de surveillance, le cadre de santé a pris les traits de celui d’un gestionnaire. Le changement d’appellation en est significatif. Pourtant, ce changement de rôle et de statut n’est pas acté par toutes les nomenclatures. Cadre de santé est encore souvent vu comme une spécialisation infirmière et non un changement de métier, ayant une place autre sur la ligne hiérarchique. Ainsi, au 1^er janvier 2007, le répertoire ADELI⁷² recense les infirmiers du secteur libéral et salarié en les répartissant par spécialité de la manière suivante ⁷³:

Tableau 10 : Spécialités infirmières

SPECIALISATION

DE Puéricultrice

Cadre sage-femme

Infirmier anesthésiste Infirmier de bloc opératoire

Infirmier cadre de santé publique Cadre infirmier

Cadre infirmier psychiatrique

Cadre de santé

Source : Ministère de la Santé et des Solidarités, DRESS, répertoire ADELI

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Le répertoire ADELI (Automatisation DEs LIstes), fichier informatisé des DDASS, correspond à un procédé utilisé en France pour assurer la gestion de données de la démographie des professionnels de la santé. Ce répertoire utilise un système d'informations basé sur le recensement des coordonnées professionnelles des acteurs de santé.

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Ce tableau nous montre que les cadres de santé sont considérés par le répertoire ADELI comme une spécialité infirmière. Nous pouvons remarquer que le Ministère, en réalisant ce tableau, a séparé certains cadres de l’ensemble des "cadres de santé", et de manière assez arbitraire. Nous nous interrogeons d’ailleurs sur la présence du "cadre sage-femme", la profession de sage-femme appartenant au corps médical, et cadre sage-femme étant législativement séparée du corps des cadres de santé. Ce tableau rend donc compte du flou qui entoure encore le métier de cadre de santé et l’amalgame entre les professions de soin. Or, cadre de santé n’est pas une spécialité technique de la profession infirmière tel que IADE ou IBODE. Le cadre de santé est hiérarchiquement au-dessus des infirmiers, quel que soit la spécialité des ces infirmiers. Le cadre de santé est le responsable du service infirmier. Les cadres de santé ne faisant plus de soin, ayant une mission de gestion et de management communs, ainsi qu’une formation désormais commune quel que soit la profession de base, ne peuvent avoir de réelle spécialité. Dans les textes législatifs, les cadres de santé sont clairement présentés comme pouvant encadrer n’importe quel service.

« Avant, vous savez, pour être cadre de santé, ce qu’on appelle surveillant, il fallait avoir l’expertise du terrain, si vous voulez et ça facilitait beaucoup les choses. Ça donnait son sens aussi à la fonction cadre. On était considéré comme des experts dans la discipline où on travaillait. Donc, on encadrait une équipe et on essayait de passer nos connaissances à cette équipe là, tout en l’encadrant et en faisant siens les objectifs de l’établissement. » (Constant, cadre de santé)

Parce que c’est un métier féminisé et proche dans ses valeurs et ses fonctions hiérarchiques de leur profession d’origine infirmière, l’amalgame avec une spécialité infirmière est trop facilement réalisé. Cet amalgame est aussi visible dans l’appellation affective entendue encore dans les équipes de soignante pour nommée leur cadre : la susu.

Suivant les établissements, on référence plusieurs terminologies : surveillant, cadre infirmier, cadre de santé, infirmier cadre, cadre de proximité… Plusieurs de ces termes peuvent nommer un seul et même agent, suivant le public qui le prononce.

Le terme de "surveillante" est encore largement utilisé par les malades et leur famille, ainsi que par le personnel médical et paramédical.

Monsieur W. vient demander si sa femme sort demain. La cadre ne sait pas encore. Elle ira lui parler plus tard pour le tenir au courant. Monsieur W. sort : « Merci, Madame la surveillante ».

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Le terme de "chef" est également très largement utilisé dans les services par l’ensemble du personnel. En majorité "surveillante" est utilisée par les patients et leur famille. Le terme existant depuis l’origine de la fonction d’infirmière responsable du service de soin, il est toujours présent dans la culture collective. Le sens du terme est immédiatement reconnu. "Cadre de santé" étant historiquement plus récent, porte également un sens plus large. Nous avons vu à la partie précédente que le terme de « cadre » renvoie à une nébuleuse de fonctions.

« Ça dépend des personnes que j’ai en face de moi en fait. Une mamie, un papi, je me présente comme surveillante, parce que pour eux, c’est plus parlant. Bon pour des jeunes, je suis cadre de santé. Mais c’est toujours pareil, je me positionne en fonction de qui j’ai en face de moi. Si je dis à quelqu’un d’illettré que je suis la cadre de santé, pff, des fois je dis que je suis la chef… Ça m’arrive. Je m’adapte en fonction des personnes que j’ai en face de moi. Y’a pas longtemps, y’a eu toute une communauté de gitans qui sont arrivés, y’avait un patient qui voulait à tout prix parler au chef, alors il est allé voir le chef de service, et puis le chef lui a dit : « c’est madame M. qui commande ici, vous écoutez madame M. ». [Rire] Surtout ici, je veux dire il faut s’adapter. […] On est un peu caméléon dans cette fonction. » (Candice, cadre de santé)

Le titre est le premier élément d’identification de tout groupe social, comme le souligne Anne-Marie Arborio. « Plus qu’un simple moyen d’objectivation du groupe, c’est aussi un indice de sa position sociale. En l’identifiant par une expression signifiante qui s’ajoute aux signes distinctifs parfois matériels, comme l’uniforme, on lui attribue en fait une certaine valeur sociale qui peut évoluer » (Arborio, 2001, p.76-77). Ainsi, la tenue des cadres de santé observés est constituée de la blouse blanche ou de la tenue d’infirmière (sarrau⁷⁴ et pantalon), mais dans tous les cas l’étiquette de couleur rouge avec "cadre de santé" écrit dessus est bien présente. La couleur de l’étiquette et le titre indiqué dessus différencient le cadre des agents infirmiers ou aides-soignantes. Néanmoins, il faut être proche physiquement de la personne pour pouvoir faire cette distinction. Ainsi, le cadre de santé n’est pas toujours rapidement visible dans un service de soin pour une personne extérieure ou étrangère au service.

Dans certains hôpitaux (hors AP-HP) les cadres mettent une blouse mais la laissent bien ouverte, ou ne porte que la tenue du haut et reste en civil dans la partie basse, ou encore ne mettent pas du tout de tenue hospitalière, permettant ainsi de se distinguer du reste de l’équipé. L’uniforme hospitalier est un gage d’hygiène permettant de ne pas salir les patients ni de se salir lors de diverses tâches soignantes effectuées, c'est-à-dire de limiter les risques infectieux. En ne mettant pas de tenue complète, le cadre de santé donne à voir sa position d’encadrant,

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Le sarrau est une blouse de travail ample et courte que l'on porte au dessus des autres vêtements. En Europe, c'est le costume traditionnel des paysans et des ouvriers jusqu'au début du XX^e siècle.

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en retrait des soins. En ne portant qu’une simple blouse ou veste infirmière, le cadre de santé se montre comme faisant partie d’une équipe de soin mais ne faisant plus de soin.

Dans l’hôpital observé, tous les cadres se mettent en tenue, fermée dans le cas de la blouse. Il semble tout de même que le choix de porter la blouse ou la tenue hospitalière classique est fonction du choix du cadre. Lors de mes observations, certains cadres m’ont fait porter une blouse, tandis que d’autres m’ont laissé en tenue civile bien que les suivant jusque dans les chambres des patients.

A noter que le corps médical porte toujours une blouse tandis que le corps infirmier est en tenue : sarrau et pantalon. La blouse rapprochant de la tenue médicale et la tenue hospitalière classique des soignants paramédicaux, on peut émettre l’hypothèse que le choix de l’habillement par le cadre peut alors aussi être fonction de son désir d’appartenance visible à l’un des deux corps.

Les cadres se mettent en tenue soit dans leur bureau, soit dans les vestiaires du sous-sol de l’hôpital, selon l’agencement de leur bureau et de leurs habitudes. Dans tous les cas, leur premier geste du matin est d’enfiler leur tenue.

159 Conclusion Chapitre 3 :

Les premières sœurs cheftaines avaient pour mission la surveillance du personnel et de l’ensemble des services hospitaliers et ceci déjà sous une ligne hiérarchique. La cheftaine avait donc déjà comme mission principale la surveillance, le contrôle des soins. Elle informait l’administration des capacités des agents. Ces différentes activités étaient assimilables à leur rôle actuel d’évaluation. Les similitudes avec certaines des missions attribuées aux cadres de santé actuellement sont frappantes. Ce n’est qu’à partir de 1950 que peuvent être formées les infirmières à l’encadrement. Nait alors la séparation des métiers de formateurs et de