Certificats d’éthique xx

Annexe 6: Formulaire de consentement

PROJET HUILE DE PALME AU BURKINA FASO- PHASE III

Oxfam-Québec et Université de Montréal

J

2006-8

Chercheur principal :

Hélène Delisle, professeur titulaire,

Département de nutrition, Université de Montréal

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DES FEMMES DE LA

ZONE D’ORODARA

1. Pourquoi cette étude ?

Le projet HPR phase III, mené par Oxfam-Québec, a pour objectif de contribuer à l’amélioration de la santé des populations du Sud-Ouest du Burkina Faso en favorisant la production, la distribution et la consommation d’huile de palme rouge par les populations de la zone en général et les femmes et les enfants en particulier. Il comporte trois séries d’activités sur le terrain: 1) Palmeraies et plantations; 2) Production et

commercialisation de l’HPR; 3) Promotion de la consommation de l’HPR.

La présente étude, effectuée sous la direction du Département de nutrition de l’Université de Montréal en étroite concertation avec Oxfam-Québec, vise à mieux connaître la situation de base au démarrage des activités d’appui à la production d’HPR et de promotion de sa consommation comme source de vitamine A dans la zone d’Orodara, pour par la suite évaluer l’impact de ce projet sur la consommation d’HPR et sur le statut en vitamine A des femmes qui participent ou non à la production de l’HPR.

Afin de connaître l’ampleur de la carence en vitamine A chez les femmes de la zone touchée par le projet et d’évaluer ensuite les progrès, il faut prendre 10 ml de sang au bras (l’équivalent de 2 cuillerées à café) de 150 femmes de 15 villages de la zone d’Orodara tirés au hasard. Le choix des femmes se fera aussi au hasard. On mesurera la quantité de vitamine A dans le sang de ces femmes, au début du projet phase III, puis deux ans plus tard. En outre, un questionnaire sera administré individuellement aux femmes retenues pour mieux apprécier l’impact de la production d’HPR, le cas

échéant, sur leur revenu et leurs tâches, de même que sur leur consommation d’HPR et d’autres sources de vitamine A.

2. En quoi consistera votre participation à l’étude?

Si le hasard vous a désignée comme participante, vous ne participerez à l’étude que dans la mesure où vous accepterez de le faire. En outre, vous ne pourrez participer que si vous êtes apparemment en bonne santé, si vous avez au moins un enfant et si vous avez la responsabilité de la cuisine. Votre participation signifie que vous accepterez deux fois, maintenant et dans 2 ans, de répondre à un questionnaire d’environ 1 heure sur votre alimentation et vos conditions de vie, ainsi que de vous rendre au centre de santé le plus proche pour faire prendre 10 ml de votre sang au bras. Dans le sang, on ne mesurera que la quantité de vitamine A.

3. Avantages et inconvénients de votre participation

Les principaux inconvénients sont le temps pour vous rendre au site de prélèvement sanguin et pour répondre aux questions, de même que la piqûre au bras pour le prélèvement de sang. Les prélèvements de sang ne sont pas vraiment douloureux et ils ne sont pas dangereux. Ils seront faits avec soin et dans de bonnes conditions d’hygiène. Si vous deviez faire une réaction au point de la piqûre (plaque bleue, rougeur, chaleur et douleur), les responsables de l’étude s’engagent à faire prodiguer les soins nécessaires sans frais.

En participant, vous pourrez rendre service à votre société et à la science, puisque grâce à vous, on en saura plus sur la situation de la carence en vitamine A parmi les femmes de votre zone. L’agent de santé vous communiquera aussi votre résultat du test de sang, à savoir si vous manquez ou non de vitamine A, au plus tard 3 mois après le prélèvement de sang.

4. Compensation pour votre participation

Suite à chacune des deux prises de sang, nous vous remettrons 500CFA pour vous dédommager pour votre déplacement vers le centre de santé.

5. Vous êtes libre de participer et les renseignements seront confidentiels

Vous pouvez librement décider de ne pas participer et vous n’aurez aucune conséquence à craindre, dans vos rapports avec les autorités ou pour les soins de santé ou autres. De même, vous êtes libre de décider que vous ne voulez pas participer à la 2e enquête. Il vous suffirait alors d’en informer la personne ressource dont le nom est donné plus loin.

Vous n’avez pas à craindre que l’information que vous donnerez soit rapportée à qui que ce soit. Pour conserver la confidentialité des renseignements obtenus sur vous dans le cadre de cette évaluation, nous vous assignerons un numéro de code à 4

chiffres et seul l’agent de recherche conservera votre nom pour pouvoir vous retrouver. L’information sera traitée et publiée de manière anonyme.

Les questionnaires remplis seront conservés sous clé dans les locaux d’Oxfam- Québec à Ouagadougou durant une période de 5 ans, suite à laquelle ils seront détruits.

6. Nom des personnes-ressources

Pour tout renseignement ou pour discuter de toute question relative à votre participation, vous pouvez vous adresser au coordonnateur local du projet à Orodara : M. Bakary BARRO

Coordonnateur local

Projet « Huile de palme rouge » Tél :

Si vous le souhaitez, le coordonnateur local du projet à Orodara pourra vous mettre en contact avec la personne responsable du projet, M. Philippe Massé, au siège d’Oxfam-Québec à Ouagadougou, ou avec le chercheur principal de cette étude, Dr. Hélène Delisle à l’Université de Montréal.

7. Adhésion Je, soussignée,

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accepte de participer à l’étude sur l’HPR et la vitamine A chez les femmes d’Orodara. Je confirme avoir été bien informée de la nature de l’étude et de ce que ma participation impliquera.

J’ai pu poser les questions que je voulais et j’ai été satisfaite des réponses.

Je sais que je suis libre de participer, comme de me retirer par la suite. Il suffirait que j’en informe verbalement une des personnes ressources mentionnées dans la note d’information.

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Nom et prénom de la femme Signature Date

8. Engagement des chercheurs

Je certifie, en tant qu’agent de recherche pour l’étude et représentant autorisé du chercheur principal: a) avoir lu et expliqué au signataire les termes du présent formulaire de consentement; b) avoir répondu à ses questions à cet égard; c) lui avoir clairement indiqué qu’elle était libre de participer à l’étude et de se retirer à tout moment; d) lui avoir remis une copie signée du présent formulaire.

M. Karim BOUGMA, agent de recherche Représentant du chercheur principal

Annexe 7 : Fiches d’évaluation sensorielle

Annexe 7a : Fiche d’évaluation pour l’établissement du profil global

INSTRUCTION : Utilisez les ATTRIBUTS ci-dessous pour indiquer votre opinion sur l’échantillon codé. Cochez en face du caractère qui vous paraît le plus rapproché. Pour un attribut, ne pas cocher deux caractères opposés pour le même échantillon. PRODUIT : Huile de palme rouge

Noms / Prénoms :………. Date :……… Code de l’échantillon:………. ODEUR Caractères positifs : Fruitée --- Caractères négatifs : Rance(âcre) --- Acide --- Autres --- GOÛT Caractères positifs : Fruité --- Caractères négatifs : Amer --- Aigre --- Autres --- SENSATION EN BOUCHE Caractères positifs : Aucune --- Caractères négatifs : Collante --- Astringente --- Autres ---

Annexe 7b : Fiche de classement des attributs

Noms / Prénoms :……….

Date :………

En matière d’identification de la qualité, quels sont vos critères de préférence par rapport ces trois (3) attributs, pour le choix d’une huile de palme rouge?

ATTRIBUTS RANGS Odeur --- Goût --- Sensation en bouche --- OBSERVATIONS :