… la nature du changement … la mise en œuvre du changement … des facteurs individuels Jugé non légitime : « Les patients
préfèrent rester une nuit, c’est plus rassurant »
Dans la préparation, les acteurs ne sont pas
suffisamment sensibilisés, informés, sollicités Les acteurs sont amenés à sortir de leur zone de confort
Jugé non nécessaire : « On a toujours
fait comme ça et cela fonctionne » Dans l’exécution, les moyens ne sont pas mis à disposition : manque de temps, manque de ressources, manque de communication
Accroissement de la charge de travail
Jugé non efficace : « Les patients ne sont pas à l’heure au bloc opératoire quand ils viennent en ambulatoire »
Le développement de l’ambulatoire entraîne des modifications de l’ordonnancement des patients dans la journée opératoire
Âge et ancienneté dans la profession
Envisagé comme trop complexe :
« L’organisation génère trop de gestion administrative »
Incompréhension du changement demandé
Jugé non pertinent : « Pourquoi l’ambulatoire permettrait-il de faire des économies ? »
Manque de motivation
1.7.3 – Développer les arguments de persuasion Outre les réticences à vaincre, il est également nécessaire de persuader les praticiens que le développement de l’ambulatoire est nécessaire.
Pour cela, l’équipe projet peut s’appuyer sur différents argu-ments :
u
uLes potentiels de développement existant en ambula-toire : avec l’aide du médecin DIM, l’équipe projet peut présenter aux spécialités chirurgicales les potentiels de déve-loppement en ambulatoire, et comparer les taux actuels avec les résultats des parangonnages régionaux réalisés par l’ARS.
u
uLa mise en place de mesures incitatives : en effet, suppor-tée par une démarche institutionnelle, la direction peut déci-der d’octroyer plus de moyens aux spécialités qui s’efforcent de développer l’ambulatoire (ex. : augmentation des vacations au bloc opératoire ou achat de matériel opératoire).
u
uLe partage de savoir pour développer les compétences : l’établissement peut proposer aux opérateurs et anesthé-sistes de participer à des forums, des séminaires sur le sujet de l’ambulatoire.
u
uL’échange avec des confrères plus « avancés » sur certains gestes peut impulser la prise en charge de gestes plus « nova-teurs » pour l’établissement.
u
uLa forte attente des patients non seulement parce que le séjour est court mais aussi parce que ces derniers sont acteurs de leur programme thérapeutique et sont traités comme des partenaires de l’équipe de soins.
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u
uLa qualité de la prise en charge ambulatoire a également un impact sur l’attractivité de l’établissement.
u
uL’intérêt économique qui devrait permettre de redistribuer les moyens consacrés à l’hébergement vers les activités de soins.
u
uLa diminution des infections transmises dont la fréquence croît avec la durée d’hospitalisation.
Le développement de la chirurgie ambulatoire représente une évolution dynamique de l’établissement basée sur un mouve-ment général de baisse de la durée moyenne de séjour (DMS) et d’intégration dans le parcours de soins.
La corrélation entre le taux de chirurgie ambulatoire et la progression de l’activité chirurgicale conventionnelle a été mise en évidence par une étude de la CNAMTS qui a mis en place en 2004 un Observatoire national sur la chirurgie ambulatoire.
Cette étude basée sur l’analyse de 1,5 million d’interventions chirurgicales réalisées entre 1999 et 2001 dans 20 régions, confirme la relation existant entre le développement de la chirur-gie ambulatoire et l’augmentation des parts de marché de la chirurgie « classique6 ».
La démarche de qualité et de sécurité autour du patient, la for-malisation des procédures, la surveillance des indicateurs, la réflexion collective sur le parcours du patient, la progression vers des prises en charge innovantes sont des éléments fédé-rateurs, renforçant le sentiment d’appartenance à une équipe.
La chirurgie ambulatoire incite à entreprendre une réflexion sur les nouvelles missions déléguées à l’équipe soignante notamment en matière d’appréciation globale du patient et de son environnement.
Enfin la transformation induite par le développement de la chirurgie ambulatoire dans un établissement est appelée à s’étendre avec ses avantages non seulement en hospitalisation conventionnelle en chirurgie mais également en médecine, géria-trie, etc.
1.7.4 – Vaincre les réticences
En premier lieu, pour vaincre les réticences des différents pro-fessionnels au développement de l’ambulatoire, il est important d’inclure dans le groupe projet, un représentant de chacun des corps de métier qui tiendra le rôle de « relai » tout au long du projet. Le choix de ces relais se fera sur leur capacité à influencer positivement (influence hiérarchique ou d’expertise) leur pairs et sur leur vœu d’adhésion. Le relai informera l’équipe projet des différents freins et autres blocages que peuvent ressentir ses collègues et servira également d’exemple vis-à-vis de ses col-lègues (mieux informé, il pourra asseoir sa légitimité). Il sera intégré à la démarche dès le début du projet.
La participation active de plusieurs leaders chirurgicaux et anes-thésistes est essentielle.
En second lieu, la « cartographie des acteurs » et les principales causes de résistance identifiées seront travaillées avec l’équipe projet pour anticiper au maximum les réponses à apporter dans chaque cas. Les « relais » seront chargés de porter ces argu-ments au plus grand nombre.
En outre, pour les sujets polémiques, des groupes de travail restreints pourront être organisés ponctuellement. Ils auront pour but d’éliminer les solutions inapplicables pour l’établisse-ment, et de proposer une ou deux solutions relativement avan-cées par sujet, afin de favoriser la visualisation des évolutions nécessaires par le reste du personnel.
Pour finir, il est souvent préférable de proposer aux praticiens une augmentation de l’ambulatoire par paliers successifs, incluant des objectifs intermédiaires atteignables. Cela permet aux praticiens de se projeter dans la démarche. En parallèle, il est souhaitable de les solliciter sur les moyens et les conditions organisationnelles nécessaires à ce développement. L’équipe projet fait ainsi preuve d’écoute envers les équipes médicales et montre une volonté d’avancement conjointe dans la démarche.
1.7.5 – Communiquer
La communication est un élément clé du projet. La méthode employée et les médias de communication à utiliser doivent être définis lors de la réunion de lancement du comité de pilotage.
Au-delà de l’objectif de légitimer le projet dès son lancement, le contrôle de la communication permet de s’assurer qu’une information pertinente et régulière sur l’avancement du projet est délivrée à l’ensemble des acteurs de l’établissement.
6 - Évolution des parts de marché de la chirurgie « classique » dans 20 régions entre 1999
37 En fonction de l’objectif poursuivi, plusieurs formats de
com-munication ont été observés au cours de l’accompagnement des 20 établissements :
u
uLa communication visant à impliquer les équipes de l’UCA : –Les fiches actions sont affichées dans la salle de repos et
mises à jour régulièrement.
–Une réunion d’information est réalisée périodiquement avec l’ensemble des personnels de l’UCA.
u
uLa communication visant à impulser une dynamique de changement entre les praticiens :
–Les indicateurs de taux de chirurgie ambulatoire par spécia-lité sont affichés à l’UCA, au bloc opératoire, en salle de repos.
u
uLa communication régulière pour information et rappel des objectifs à la communauté médicale :
–Le médecin DIM envoie mensuellement ou tous les deux mois les taux de chirurgie ambulatoire des gestes à déve-lopper aux praticiens concernés (ex. : à la clinique Saint-Augustin à Bordeaux).
u
uLa communication pédagogique à destination des patients :
–Réaliser un poster ludique à accrocher dans les salles d’at-tente pour expliquer la prise en charge ambulatoire.
–Réaliser un dépliant destiné aux enfants expliquant la prise en charge ambulatoire et remis lors de la consultation.
u
uLa communication à destination des patients ou des médecins traitants (« Quels gestes ? Comment se déroule le séjour ?... ») :
–Afficher ces informations sur le site Internet de l’établisse-ment (ex. : à la polyclinique de Blois).
–Réaliser des fascicules informatifs par type d’interventions, les mettre à disposition dans les salles d’attente de l’éta-blissement (ex. : au GH Tarbes-Lourdes–CH de Lourdes) et les distribuer aux médecins traitants (à titre informatif et pour une mise à disposition dans leur salle d’attente).