ET METHODOLOGIE DE L’ETUDE
C. Causes des références :
Pour les patients hospitalisés transférés, la non amélioration de l’état du patient voire même son aggravation représentait 47,36 %, et pour complément de PEC avec examens complémentaires 42,10 %.
Ceci peut être expliqué par la limitation des services et des capacités qu’offrent cet hôpital provincial à savoir : l’indisponibilité du scanner, les examens biologiques qui ne se font pas sur place.
En ce qui concerne l’effectif des spécialistes pédiatres affectés dans notre hôpital, on retrouve une moyenne de 2 pédiatres, spécialité médicale [50] et donc le système de garde n’existe pas et donc la non présence du pédiatre 24 h sur 24h peut de même expliquer la décision de référence par méfiance d’aggravation de l’état du patient.
Pour les patients référés des urgences, dans 64,7% le motif de référence était pour complément de PEC plus examens complémentaires ‘essentiellement pour TDM’ et dans 35,29% Absence de spécialité requise
C’était surtout la pathologie traumatique qui était motif d’admission et transfert dans l’immédiat puisque la chirurgie infantile est indisponible au CHP SK [50], ou bien les cas jugés graves selon le médecin de garde et qui dépasse les services offerts par notre CHP.
Dans une étude faite en 2010, le motif d’évacuation était dominé par la nécessité d’une PEC spécialisée et /ou d’un complément de PEC [9]
En Algérie, 5.7 % des malades étaient adressés par une autre structure dont 59.3 % pour une prise en charge spécialisée, 30% pour complément de prise en charge, 2.9 % par manque de place, 4.3 % pour l’absence de personnel qualifié et 5.3 % pour l’absence de plateau technique adéquat [20].
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D. Devenir des patients transférés :
De tous nos 36 patients transférés, on a eu le retour de seulement 3 patients qui ont été déjà hospitalisé et ensuite transférés.
Et aucun retour des patients des urgences.
Normalement La prise en charge d’un patient référé n’est pas un acte initial du prestataire qui le reçoit en seconde main. Ce dernier n’apporte que les soins spécifiques que ne pouvaient dispenser la structure d’origine à cause de la déficience de ces dispositifs. Pour respecter ce principe de complémentarité et éviter des abus de transfert, la prise en charge des patients référés se fait sur la base des pathologies diagnostiquées au départ. Mais, en cas de survenue d’un épisode de risque, la structure d’accueil est tenue de décliner sa compétence au cas où le pronostic vital du patient référé est entamé.
Et donc La référence ne désengage pas le référent des actes qu’il a posés et des décisions qu’il a prises pour garantir les soins globaux et continus à son patient. Ainsi, afin de lui permettre d’évaluer l’impact de sa décision, il doit être mis au courant d’une part de la validité du transfert et d’autre part, du devenir de son patient au CHR ou CHU. Il est le destinataire final des actes de suivis au retour du patient. Ce mécanisme exige encore un dialogue permanent et soutenu entre les deux prestataires.
Avec l’absence du retour des patients référés on ne saura jamais la pertinence de nos transferts.
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Les résultats obtenus nous ont permis de constater qu’il existe au niveau de nos hôpitaux provinciaux beaucoup d’insuffisance en matière d’organisation et de coordination. Afin de permettre aux formations hospitalières de réduire le nombre de transferts vers le niveau tertiaire et d’assurer une meilleure prise en charge, nous allons proposer quelques mesures qui vont à notre sens corriger ces insuffisances :
Mise en place d’une structure d’accueil au niveau des urgences avec tri par un personnel paramédical expérimenté et enregistrement de l’information de manière systémique afin d’avoir une traçabilité [15]
Mise en place d’une structure d’accueil des urgences pédiatriques, à proprement parler ; les cas d’urgences adultes et pédiatriques sont entremêlés et gérés par les médecins généralistes et les étudiants en médecine : externes en stage de 7ème année en périphérie, autrement appelés F.F.I (faisant fonction d’interne).
« En plus, les structures d’urgences actuelles ne sont pas adaptées à accueillir ni les adultes et ni les enfants en détresse. » [55]
La majorité des médecins présents dans ces services ne sont ni préparés, ni entrainés à recevoir les urgences pédiatriques.[9] Sachant que le mode d’admission majoritaire durant notre étude se faisait par le biais des urgences, et donc y a un flux important de consultations pédiatriques au niveau des urgences.
Au Maroc, sur les 142 hôpitaux publics, les services d’urgences pédiatriques n’existent que dans les Centres Hospitaliers Universitaires ; et les pédiatres formés en accueil des urgences pédiatriques sont en nombre limité. Les enfants sont ainsi pris en charge par des médecins généralistes débordés déjà par les urgences adultes et non formés à la prise en charge des urgences pédiatriques. » [55]
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Accroitre le nombre de médecins au niveau du royaume et qui seront répartis d'une manière homogène dans le territoire :
En effet, le secteur sanitaire marocain connait une pénurie des ressources humaines. Les derniers chiffres du ministère de la santé [56], parlent de 25 207 médecins (secteurs public et privé), soit 7,3 médecins pour 10.000 habitants (1 médecin pour 1370 habitants). Alors que les standards de l’OMS sont fixés à 1 médecin pour 650 habitants.
Et pour faire face à ceci, le gouvernement avait lancé depuis l’année universitaire 2007/2008, le programme de formation de 3 300 nouveaux médecins chaque année. Avec comme objectif d’améliorer l’indice de la densité médicale pour atteindre 10 médecins pour 10 000 habitants en 2020[66] (soit 1 médecin pour 1 000 habitants).
Mais les chiffres actuels montrent qu’il sera difficile d’atteindre ce but dans les délais fixés ; vu que l’année 2016 n’a enregistrée que 964 nouveaux thésards [56] (182 de plus que l’année précédente mais toujours pas les 3300 ciblés).
Par ailleurs, le véritable problème n’est pas la formation du personnel médical, mais plutôt le manque de postes budgétaires [57] ; surtout si l’on prend en considération la grande disparité de répartition des médecins et des infirmiers , selon les secteurs privé-public et selon la cartographie territoriale.[56]
Conscient de cette problématique, le gouvernement a revu à la hausse le nombre de postes budgétaires consacrés au secteur de la santé. La loi de Finances N° 68-17 pour l’année budgétaire 2018, article 22[58] a prévu 4 000 postes (toutes professions sanitaires confondues) et même nombre de postes pour l’année budgétaire 2019, loi de Finances N 80-18, article 34 [59] contre 1 500 pour l’année 2017.
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Assurer un système de garde ou d’astreinte [60]
Informer la population de l’importance du respect de la sectorisation et la filière des soins.
Procurer un équipement meilleur pour les différents services de l’hôpital à savoir :
En plus du problème des ressources humaines, comme pour le reste du système sanitaire, des problèmes d’équipement, de diversification de l’offre de soin, notamment en matière de pédiatrie, et d’organisation interne, sont à déplorer.
L’absence au niveau de ces structures sanitaires de laboratoires de biologie pour les examens complémentaires de premier niveau, ou la radiologie (la TDM et l’échographie) :la plupart du temps un patient à qui on demande un examen complémentaire est un patient perdu de vu ; ou encore des médicaments qui ne sont disponibles que selon les stocks et non selon la demande.[61]
Et comme ces organismes sanitaires qui sont en dessous du niveau 3 manquent de moyens et de structuration à plus d’un titre, perdant par conséquent leur rôle dans le parcours de soin du patient. Le centre de référence au sommet de la pyramide sanitaire se retrouve alors à remplir ces fonctions, pour finalement, en pâtir à son tour.
« La rationalisation de l'utilisation des urgences dépendra de la capacité
du système à offrir des soins acceptables et accessibles au premier échelon. » [10]
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Promouvoir la communication entre les différents niveaux responsable du cas sujet de référence et Sensibiliser les médecins à recourir à la régulation médicale.
Comme ce qui a été discuté lors de notre entretien avec les deux pédiatres du CHP SK, et afin d’améliorer le PEC des patients, elles suggèrent un contact direct avec la structure d’accueil, médecin de garde des UMP, sans passage par le SAMU (qui est toujours inefficace et indisponible)
Mais avant tout cela, doter le service de pédiatrie en matériels supplémentaires et mettre à niveau le matériel existant (réparation et entretien) afin d’éviter la référence des patients qui ne nécessitent pas une PEC de 3eme niveau.
Et si référence a eu lieu, un retour de la part du médecin traitant est souhaitable.
Elaborer des outils spécifiques aux transferts (manuel de procédure...) favorisant une meilleure prise en charge par la création d’une commission composée de médecins spécialistes des deux niveaux et des médecins généralistes exerçant au niveau du service des urgences, chargée de l’élaboration d’un référentiel de pathologies à référer et celles à prendre en charge : cela permettra de rationaliser les transferts inter-hospitaliers.
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-Le circuit est défini comme une suite d’étapes à parcourir dans une organisation, une institution comportant un système échelonné ou hiérarchique.
-La situation des centres hospitaliers provinciaux en prenant ’’CHP SK ‘’ comme exemple témoigne de dysfonctionnements à plusieurs niveaux et plus particulièrement au niveau de l’organisation et du plateau technique expliquant les motifs basiques des références.
-La logique de la référence d’un patient à une structure du niveau tertiaire est celle d’une continuité de soins, normalement, nécessitant un niveau élevé de compétence et une technologie de pointe appropriée.
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Résumé
Titre : Circuit pédiatrique du Centre Hospitalier Provincial au Centre Hospitalier Universitaire et impact sur la prise en charge.
Auteur : Yasmine Lamghari
Rapporteur :Pr El Khorassani Mohamed
Most clés : CHP , CHU , circuit patient, pédiatrie
Introduction : Le transfert des patients d’un centre hospitalier provincial vers un centre
universitaire conditionne la qualité de prise en charge des patients. L’objectif de notre enquête était de déterminer la prévalence des transferts pédiatriques, les modalités du transfert, et les principaux motifs du transfert du CHP au CHU
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive a visée analytique de nature
quantitative , prospective des différents transferts pédiatrique du Centre Hospitalier Provincial de Sidi Kacem vers le CHU.
Résultats : l’étude a porté sur une durée de 4 mois. Sur 115 enfants admis. Les patients
ont été admis par le biais des urgences ( 78,26%). Une majorité des hospitalisés ont bien évolué ( 78,78%) , 7,8% sont décédés et 16,52% ont été référés. Pour ces derniers , la tranche d’âge est entre 2 mois et 2 ans. La majorité des cas était référée pendant les jours ouvrables (78,94 %). L’ambulance publique a été utilisée dans 47,36%. Les principaux motifs de référence étaient Aggravation ou non amélioration de l’état du patient (47,36%), complément de prise en charge et examens complémentaires (42,10%).
Conclusion : Au vue de ces constatations et pour permettre à chaque niveau de soins de
remplir amplement sa mission dans le sens d’une réduction des transferts non justifiés, des mesures réglementaires et organisationnelles, concrètes et efficaces sont impératives.
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Summary
Title: Pediatric circuit of the Provincial Hospital Center at the University Hospital
Center and impact on care.
Author: Yasmine Lamghari
Reporter: Pr Mohamed El Khorassani
Key words : CHP, CHU, patient circuit ,pediatrics
Introduction : The transfer of patients from a provincial hospital center to a university
center determines the quality of management of the pastures. The purpose of our investigation was to determine the prevalence of pediatric transfer, the modalities of transfer, and the main reasons for transferring from CHP to the CHU.
Materials and methods: This is a descriptive study with quantitative, prospective
analytical focus of various pediatric transfers from the Provincial Hospital Center of Sidi Kacem to the CHU.
Results: The study focused on a duration of 4 months. Of 115 children admitted.
Patients were admitted through emergencies (78.26%). A majority of hospitalized patients have progressed well (78.78%), 7.8% have died and 16.52% have been referred. For the latter, the age group is between 2 months and 2 years. The majority of cases were referred during working days (78.94%). The public ambulance was used in 47,36%. The main reference reasons were Aggravation or not improvement of the state of the patient (47,36%), complement of assumption in charge and additional examinations (42,10%).
Conclusion:
In view of these findings, and to enable each level of care to fully fulfill its mission to reduce unjustified transfers, concrete and effective regulatory and organizational measures are imperative.
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Annexe 1 :
Découpage Administratif et Communal de la province de Sidi kacem
Pachaliks Sidi kacem Bel ksiri Jorf el melha Had kourt Dar el gueddari
Cercles Caidats Communes
Chrarda Zirara Zirara Bab tiouka Chbanate Zaggota Zaggota Selfate
Tekna-bir taleb Tekna Bir taleb Gharb-bni malek Houafate Houafate Sefsaf Sefsaf Nouirate Nouirate Baht
Dar laaslouji Dar laaslouji
El mokhtar S.al kamel Rmila
Ouargha
Khenichet Khenichet Taoughilte Lamrabih Lamrabih
Ouled noual Ouled noual S .m'ed chelh Tilal al gharb Ain dfali Ain dfali Bni oual My.abdelkader My abdelkader S.azzouz
D.ameur el hadi S.ameur al hadi S.a.benaissa
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Annexe 2 :
définitions du réseau des établissements de soins de santé primaires (RESSP) : «Décret n°2-14-562 du 21 juillet 2014 relatif à l'organisation de l'offre de soins, à la carte sanitaire et aux schémas régionaux de l'offre de soins »
□ Le réseau des établissements de soins de santé primaires est cons tué :
• En milieu rural, par les centres de santé ruraux de premier niveau et les centres de santé ruraux de deuxième niveau ;
• En milieu urbain, par les centres de santé urbains de premier niveau et les centres de santé urbains de deuxième niveau.
□ Il comprend en outre des structures spécialisées d'appui aux soins de santé primaires.
Le centre de santé rural de premier niveau
CSR 1er Niveau :□ C’est l'établissement de soins de santé primaires de premier contact en milieu rural.
□ Il est placé sous la responsabilité d'un médecin généraliste assisté par un(e) infirmier(e) major.
□ Il offre des presta ons de santé préventives, curatives et promotionnelles qui comprennent: • La surveillance épidémiologique ;
• Les consultations de médecine générale ; • Les prestations de soins infirmiers ;
• Le suivi de la santé de la mère et de l'enfant ; • Le suivi des maladies chroniques ;
• Le suivi de la santé des jeunes et des adolescents y compris la santé scolaire • Les prestations d'information et d'éducation pour la santé (IES).
--La création et le lieu d'implantation de chaque centre de santé rural de premier niveau sont décidés dans le cadre du schéma régional de l'offre de soins.
□ Lorsque le territoire de desserte du centre de santé rural de premier niveau est étendu, il est possible de créer en plus dudit centre, un ou deux dispensaires ruraux qui lui sont rattachés et qui sont placés chacun sous la responsabilité d'un(e) infirmier(e).
Le centre de santé rural de deuxième niveau
CSR 2ème Niveau : C’est un centre de santé placé sous la responsabilité d'un médecin généraliste assisté par un(e) infirmier(e) major.
□ Outre, les presta ons fournies par le centre de santé rural de premier niveau, ledit centre assure notamment :
> Les soins obstétricaux d'urgence de base (SOUB);
> Les analyses biologiques de base requises pour le suivi de la santé des femmes enceintes et des malades chroniques ;
> Les examens d'échographie obstétricale.
□ Lorsque le centre de santé rural de deuxième niveau est implanté dans le chef lieu d'un cercle administratif ne disposant pas de structure hospitalière, le centre est doté d'un module
d'accouchement de 4 à 8 lits et délivre en plus :
> Des prestations d'urgence médicale de proximité (UMP); > Des soins bucco-dentaires ;
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Le centre de santé urbain de premier niveau CSU 1er Niveau C’est l'établissement de santé de premier contact en milieu urbain.
□ Il est placé sous la responsabilité d'un médecin généraliste assisté par un(e) infirmier(e) major.
□ La créa on et le lieu d'implanta on de chaque centre de santé urbain de premier niveau sont décidés dans le cadre du schéma régional de l'offre de soins.
□ Il offre des prestations de santé préventives, curatives et promotionnelles qui comprennent: > La surveillance épidémiologique,
> Les consultations de médecine générale ; > Les prestations de soins infirmiers ;
> Le suivi de la santé de la mère et de l'enfant ; > Le suivi des maladies chroniques ;
> Le suivi de la santé des jeunes et des adolescents y compris la santé scolaire ; > Les prestations d'information et d'éducation pour la santé.
Le centre de santé urbain de deuxième niveau CSU 2ème Niveau
C’est un centre de santé placé sous la responsabilité d’un médecin généraliste assisté par un(e) infirmier(e) major.
□ Il assure outre les presta ons fournies par le centre de santé urbain de premier niveau : > Les soins obstétricaux d’urgence de base (SOUB);
> Les analyses biologiques de base requises pour le suivi de la santé des femmes enceintes et des malades chroniques.
□ Lorsque le CSU 2eme niveau est implanté dans le chef lieu de la commune urbaine de rattachement, ledit centre délivre en outre :
> Les soins bucco-dentaires
> Les consultations de santé mentale.
Structures spécialisées d'appui aux ESSP
□ Les ESSP sont appuyés par des structures spécialisées qui assurent les ac vités relevant des programmes sanitaires
> Les centres de référence pour la santé reproductive (CRSR)
> Les centres de diagnostic et de traitement des maladies respiratoires (CDTMR) > Les laboratoires de diagnostic épidémiologique et d'hygiène du milieu (LDEHM)
□ Selon les besoins de la population et de l'organisation des soins, le Ministre de la Santé peut, par arrêté, mettre en place d'autres structures d'appui.
Les normes, Les critères et Les modalités d'implantation des ESSP :
La création et l'implantation des infrastructures et des installations de santé, ainsi que des équipements biomédicaux lourds sont décidées dans le cadre de la carte sanitaire et des schémas régionaux de l'offre de soins selon des normes et des critères relatifs notamment
□ au découpage sanitaire, □ à la taille de la population et □ à l'attractivité socio-économique.
La création et l'implantation des infrastructures et des installations publiques relevant du RESSP doivent répondre aux critères suivants :
Un CSR 1 er niveau : pour une population minimale de desserte de 7.000 habitants. Un CSR 2 ème niveau : pour une population minimale de desserte de 25.000 habitants. Un CSU 1 er niveau : pour une population minimale de desserte de 25.000 habitants. Un CSU 2ème niveau : pour une population minimale de desserte de 50.000 habitants
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Annexe 3 :
Grille de collecte des données : Nom : Prénom : Age : Sexe : Adresse : Date d’entrée : Date de sortie : Diagnostic d’entrée : Diagnostic de sortie : Evolution : Bonne évolution Décédé : heure du décès et cause du décès Référé : Numéro de téléphone Cause de la référence Structure d’accueil Moyen d’évacuation
Date et heure de l’évacuation Décision par qui ?
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[1] Bulletin Officiel du Royaume du Maroc
Décret N 2-14-56 pris pour l’application de la loi -cadre n° 34-09 relative au système de santé concernant l’organisation de l’offre de soins , la carte sanitaire et les schémas régionaux de l’offre de soins. 7 Chaoual 1436(24 juillet 2015)
[2] Haut -Commissariat au Plan , Province de sidi kacem
Monographie de la province de sidi kacem. 2018 [3] Haut-Commissariat au plan
caractéristiques socio-économiques et démographique de la population de la Provence de sidi kacem .2017
[4] Ministère de la santé
carte sanitaire –situation de l’offre des soins - janvier 2018 [5] Ministère de l’économie et de finances
«Chiffres Clés du budget de la santé : de la période 2017-2019»
[6] Ministère de la Santé
stratégie de coopération maroc-oms 2017-2021 [7] L'organisation Mondiale de Santé
Classement OMS par pays des meilleurs soins de santé dans le monde AFP, OMS, GENEVE, 21 juin 2000
[8] Brahim El Gajoui et al.,
« ACUTE LIFE-THREATENING ILLNESSES EPIDEMIOLOGY AT
A PEDIATRIC UNIVERSITY HOSPITAL’S MEDICAL
95 [9] Aziz Ejlaidi,
« ENQUETE MULTICENTRIQUE SUR LES URGENCES
PEDIATRIQUES » [10] N. DARKAOUI et al.,
« L’utilisation d’un service hospitalier d’urgences pour les soins de