Cas cliniques 1 Matériel et Méthode

Deux cas traités dans le service d’odontologie du CHU de Lille ont été inclus dans ce rapport pour illustrer l’utilisation de guides chirurgicaux pour les élongations coronaires multiples en secteur antérieur maxillaire. Dans les deux cas, les patientes étaient insatisfaites de leur sourire initial et avaient une attente esthétique importante.

Présentation des cas

Patiente n°1 : élongations coronaires seules

Il s’agit d’une patiente de 27 ans en bonne santé générale consultant pour un sourire jugé insatisfaisant en raison de la taille des couronnes cliniques des quatre incisives maxillaires, raccourcies suite à un mouvement d’ingression induit par un traitement orthodontique avec aligneurs.

L’examen exobuccal révèle des étages de la face équilibrés et un sourire de classe 3 d’après Liébart et al. (30).

L’examen endo-buccal montre un contrôle de plaque satisfaisant (O’leary = 10%), une quantité de tissu kératinisé importante (>5mm) et l’absence de poches parodontales (Figure 14).

Figure 14 : photographie intrabuccale pré-opératoire de la patiente n°1 (Courtoisie Dr Agossa) - Plan de traitement

Le traitement envisagé consiste en une élongation coronaire des 4 incisives maxillaires sans réhabilitation prothétique.

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- Planification

Une planification esthétique en 2D a été réalisée à l’aide du logiciel Microsoft® PowerPoint à partir de photos endobuccales (Figure 15). Le projet validé par la patiente a été transféré sous forme de wax-up sur des modèles en plâtre.

Figure 15 : projet esthétique 2D (Courtoisie du Dr Agossa)

Patiente n°2 : élongations coronaires associées à une réhabilitation prothétique plurale Il s’agit d’une patiente de 66 ans présentant des antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour un cancer du sein, ainsi que des troubles du rythme traités par Nebivolol (bêta-bloquants). L’examen exobuccal révèle un équilibre des trois étages de la face et un sourire gingival très prononcé de classe 1 d’après Liébart et al. (30). L’examen endobuccal montre un contrôle de plaque perfectible (O’leary = 40%), une quantité de tissu kératinisé importante au niveau du bloc antérieur maxillaire (>5mm) et l’absence de poches parodontales. Un bridge provisoire résine est présent de 13 à 11(inter 12), les piliers sont peu rétentifs et une concavité vestibulaire post- extractionnelle de classe 4 d’après la classification de Cawood et Howell (133) est visible en regard de 12 (Figure 16).

Figure 16 : photographies intrabuccales pré-opératoires de la patiente n°2 (iconographie personnelle)

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- Plan de traitement

Le traitement envisagé pour aboutir à un équilibre esthétique au niveau du secteur antérieur maxillaire est prothétique et parodontal: (i) alignement des collets dentaires et avec la lèvre supérieure lors du sourire, sans changements prononcés des dimensions coronaires et du recouvrement incisif. (ii) restauration des proportions et de la symétrie dentaire.

Le plan de traitement prothétique final consiste à réaliser un bridge de 13 à 11 et des facettes sur 21, 22 et 23.

Le plan de traitement parodontal consiste, après une phase de soins prophylactique, en (i) une élongation coronaire chirurgicale sur 14 13, 11, 21 22 23 et 24, (ii) la correction de la concavité vestibulaire en regard de 12 par greffe de conjonctif enfoui dans le même temps opératoire.

- Planification

Un projet esthétique virtuel est réalisé à l’aide du logiciel exocad qui utilise différentes photographies exobuccales du visage et du sourire naturel ou forcé (vue de face, avec écarteurs en inocclusion et sourire en contre-plongé), ainsi qu’une empreinte optique (Figure 17).

A partir de mesures anatomiques du visage, la position idéale des collets, du centre inter-incisif ainsi que les caractéristiques dentaires (dimensions relatives des dents antérieures maxillaires entre elles et position des bords libres, position des zéniths) ont été déterminées et transférées sur le modèle numérique sous forme de wax-up virtuels 3D. Ce projet 3D est transférable sur la vue de face du visage de la patiente (Figure 18).

Figure 17 : projet esthétique 3D, situation initiale, / wax up virtuels effectués (iconographie personnelle)

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Figure 18 : comparaison du sourire entre la situation initiale et le résultat escompté (iconographie personnelle)

Fabrication du guide chirurgical

Dans les deux cas, le guide chirurgical a été réalisé à l’aide d’une gouttière thermoformée modifiée. Des fenêtres sont réalisées au niveau des faces vestibulaires des dents antérieures maxillaires, le bord cervical de ces fenêtres (rebord gingival) sert de guide au tracé d’incision de la gingivectomie, il doit être perpendiculaire à la surface dentaire et suivre le contour gingival du projet esthétique. La fenêtre est légèrement surdimensionnée (0,5mm) afin de tenir compte de l’épaisseur de la lame.

Un bandeau de 3 mm est aménagé apicalement au rebord cervical gingival, il se trouve à 5mm du point de contact au niveau des embrasures, et sert à contrôler la résection osseuse (Figure 19).

Les guides sont décontaminés par immersion dans une solution antiseptique (Chlorhexidine 0,12%) avant leur utilisation.

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A

B C

Figure 19 : photographies du modèle et du guide – A : modèle + guide / B : modèle / C : guide (iconographies personnelles)

Critères de jugement utilisés :

Primaire : le Pink Esthetic Score (PES)

Un score de Pink Esthetic est calculé sur chacune des dents traitées à T0 et à T1 en post-opératoire à partir de clichés endobuccaux. Un score global (à l’échelle du patient) est estimé par la moyenne ± écart type des scores dentaires.

Secondaires : critères centrés sur le patient (« patient-centered outcomes »)

- La satisfaction du patient par rapport à l’esthétique de son sourire est évaluée sur une échelle visuelle analogique 0 à 10 (pas du tout satisfait – tout à fait satisfait) à T0 et à T1 (134).

- La douleur post-opératoire ressentie est évaluée sur une échelle de 0-10 (aucune douleur – douleur insupportable) (135).

50 Temps opératoire

Une anesthésie est réalisée par infiltration d’articaine adrénalinée à 1/100 000e _en périapical des dents à traiter, complétée par des rappels papillaire et palatin ainsi qu’une injection dans la muqueuse palatine pour le prélèvement du greffon conjonctif chez la patiente n° 2 pour la correction de la concavité vestibulaire.

Un marquage superficiel est réalisé à l’aide du guide en utilisant comme référence le rebord gingival de celui-ci (partie la plus coronaire du feston) ensuite le guide est retiré et une gingivectomie à 90° est réalisée sur les dents concernées (pour la patiente n°1 : 12-22 ; pour la patiente n° 2 : 14 13 11 21 22 23 24 avec une lame 15C (Swann- Morton®). L’excision de la gencive est réalisée à l’aide d’une curette (CK6 ou mini CK6 [Hu-Friedy®]).

L’ostéoectomie est réalisée à l’aide d’une fraise boule multi-lames sur contre-angle bague bleu complétée par des ciseaux à os manuels et le niveau osseux à réséquer est contrôlé par le repositionnement du guide. Chez la patiente n°2, le guide n’a pas été utilisé pour contrôler l’ostéoectomie. En effet, la correction du défaut de crête dans le même temps opératoire a été effectuée par une technique de greffe de conjonctif enfoui et mise en place de PRF par tunnelisation sans incision sur crête ce qui a empêché le repositionnement fiable du guide au niveau osseux (Figure 20).

Les sites sont refermés par des sutures de matelassier vertical au fil 6.0 non résorbables (Filapeau®). Au niveau du site de prélèvement du greffon chez la patiente n°2 une éponge hémostatique est maintenue par des points en croix.

Les consignes post-opératoires et les prescriptions médicamenteuses conventionnelles après chirurgie orale ont été délivrées.

Chez la patiente bénéficiant d’une réhabilitation prothétique, les préparations de 13 et 11 ont été modifiées le même jour et un bridge provisoire avec un pontique non compressif en regard de 12 a été réalisé à l’aide de clés en silicone sur le modèle imprimé. Quarante-huit heures après l’intervention des préparations pour facettes et des facettes provisoires ont été réalisées sur 21 22 et 23.

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Figure 20 : photographies du greffon et de sa mise en place par tunnelisation (iconographies personnelles)

4.2 Résultats

Avant chirurgie, le PES moyen est évalué à 13 ± 0 (Figure 21).

Les collets des incisives sont trop coronaires par rapport aux canines et les collets des incisives latérales sont au même niveau que ceux des centrales. Ils sont peu festonnés et leur zénith est peu marqué donnant une allure d’incisives courtes et carrées (Figure 22).

Après chirurgie, à 6 semaines, le PES moyen est évalué à 14 ± 0 (Figure 21). Les collets des incisives centrales sont au niveau de ceux des canines et les collets des incisives latérales sont lègèrement plus coronaires (environ 0,5mm). Les papilles interdentaires sont toutes présentes, le zenith est mieux positionné, légèrement distalé par rapport au milieu du feston. Les couronnes cliniques des incisives sont plus longues de 2mm avec un rapport largeur/longueur d’environ 80% (Figure 22).

Concernant les paramètres subjectifs décrits par le patient, la satisfaction progresse de 6/10 avant chirurgie à 9,5/10 à 6 semaines. La douleur post-opératoire est évaluée à 3/10 (Figure 25).

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Figure 21 : patiente n°1 : évolution des scores esthétiques avant intervention (T0) et 6 semaines après (T1) dent par dent (barres de couleur orange et bleue) et du score esthétique global estimé par la

moyenne des scores des dents

Figure 22 : photographies avant/après chirurgie de la patiente n°1(Courtoisie Dr Agossa)

Patiente n°2 :

Avant chirurgie, le PES moyen est évalué à 7,7 ± 1,5 (Figure 23).

Les collets ne sont pas alignés avec la ligne du sourire, le collet de la 12 est apical à celui de la 11, le collet de la 22 est situé au niveau du collet de la 21. Une absence de symétrie des collets entre le secteur 1 et 2 est notable et la ligne des bords libres est irrégulière. Les papilles sont effacées, les collets sont plats et leur zénith est peu marqué donnant une allure d’incisives courtes et carrées (Figure 24).

Après chirurgie, à 1 mois, le PES moyen est évalué à 11,1 ± 1,4 (Figure 23). Les collets sont alignés avec la ligne du sourire, leur situation respective est

respectée hormis pour la 12. La symétrie entre les secteurs 1 et 2 est améliorée et la ligne des bords libres est plus régulière. Les papilles sont plus marquées, le zénith

13 14 13 14 13 14 13 14 13 14 0 2 4 6 8 10 12 14 12 11 21 22 PES Moyen Sco re e sth éti qu e /1 4 Numéro de dent