Pépite | Plastie gingivale et osseuse guidée en secteur esthétique : revue de littérature et rapport de cas

UNIVERSITE DE LILLE

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année de soutenance : 2020 N°:

THESE POUR LE

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 16 janvier 2020 Par Ismaël MAMMAR

Né le 13 mai 1994 à Roubaix – France

PLASTIE GINGIVALE ET OSSEUSE GUIDEE EN SECTEUR ESTHETIQUE : REVUE DE LITTERATURE ET RAPPORT DE CAS CLINIQUES

JURY

Président : Pr Elisabeth DELCOURT-DEBRUYNE

Assesseurs : Dr Claude LEFEVRE

Dr Marie DUBAR Dr Kévimy AGOSSA

2

Président de l’Université : Pr. J-C. CAMART Directeur Général des Services de l’Université : P-M. ROBERT

Doyen : E. BOCQUET

Vice-Doyens : A. de BROUCKER

Responsable des Services : S. NEDELEC Responsable de la Scolarité : M. DROPSIT

PERSONNEL ENSEIGNANT DE L’U.F.R.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES :

P. BEHIN Prothèses

T. COLARD Fonction-Dysfonction, Imagerie, Biomatériaux

E. DELCOURT-DEBRUYNE Professeur Émérite Parodontologie

C. DELFOSSE Responsable du département d’Odontologie Pédiatrique

3

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

K. AGOSSA Parodontologie

T. BECAVIN Dentisterie Restauratrice Endodontie

A. BLAIZOT Prévention, Epidémiologie, Economie de la Santé, Odontologie Légale.

P. BOITELLE Prothèses

F. BOSCHIN Responsable du Département de Parodontologie

E. BOCQUET Responsable du Département d’Orthopédie Dento-Faciale

Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire C. CATTEAU Responsable du Département de Prévention,

Epidémiologie, Economie de la Santé, Odontologie Légale.

A. de BROUCKER Fonction-Dysfonction, Imagerie, Biomatériaux

M. DEHURTEVENT Prothèses

T. DELCAMBRE Prothèses

F. DESCAMP Prothèses

A. GAMBIEZ Dentisterie Restauratrice Endodontie

F. GRAUX Prothèses

P. HILDELBERT Responsable du Département de Dentisterie Restauratrice

Endodontie

C. LEFEVRE Prothèses

J.L. LEGER Orthopédie Dento-Faciale

M. LINEZ Dentisterie Restauratrice Endodontie

T. MARQUILLIER Odontologie Pédiatrique

G. MAYER Prothèses

L. NAWROCKI Responsable du Département de Chirurgie Orale Chef du Service d’Odontologie A. Caumartin - CHRU Lille

C. OLEJNIK Biologie Orale

P. ROCHER Fonction-Dysfonction, Imagerie, Biomatériaux

L. ROBBERECHT Dentisterie Restauratrice Endodontie

M. SAVIGNAT Responsable du Département des Fonction-Dysfonction,

Imagerie, Biomatériaux

T. TRENTESAUX Odontologie Pédiatrique

4

Réglementation de présentation du mémoire de Thèse

Par délibération en date du 29 octobre 1998, le Conseil de la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université de Lille a décidé que les opinions émises dans le contenu et les dédicaces des mémoires soutenus devant jury doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu’ainsi aucune approbation, ni improbation ne leur est donnée.

5

6

Madame le Professeur Elisabeth DELCOURT-DEBRUYNE

Professeur Émérite des Universités

Section Chirurgie Orale, Parodontologie, Biologie Orale Département Parodontologie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de 3ème cycle en Sciences Odontologiques Maîtrise libre de Biologie Humaine

Docteur d’Etat en Odontologie Habilitation à diriger des recherches

Membre titulaire de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie de l’honneur que vous me faîtes en acceptant de présider cette thèse. Je vous remercie également pour votre disponibilité et votre bonne humeur lors de nos différents échanges. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes sentiments les plus respectueux.

7

Monsieur le Docteur Claude LEFEVRE

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD Section Réhabilitation Orale

Département Prothèses

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Odontologie de l’Université de Lille 2

Responsable des Relations avec l’Ordre et avec les Partenaires Industriels

Vous avez spontanément accepté de siéger dans ce jury et m’avez grandement aidé pour la réalisation du cas clinique, je vous en remercie. Pour les enseignements que vous nous dispensez depuis la P2 veuillez trouver ici l’expression de toute ma gratitude.

8

Monsieur le Docteur Kevimy AGOSSA

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD Section Chirurgie Orale, Parodontologie, Biologie Orale

Département Parodontologie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de l’Université de Lille-mention Sciences de la vie et de la santé Master II Santé publique Evaluation Médico-Economique Recherche Clinique C.E.S de Parodontologie

Attestation d’Etudes Approfondies en Odontologie

Ancien Assistant des Hospices Civils de Lyon Ancien Interne en Odontologie

Lauréat de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire

Responsable de l’Unité Fonctionnelle de Parodontologie au CHU de Lille

C’est sans hésitation que vous avez accepté de diriger ce travail de thèse, je vous en remercie. Vos enseignements durant ces dernières années m’ont donné l’envie d’approfondir mes connaissances en parodontologie, ce fût un plaisir de pratiquer cette discipline lors de nos nombreuses vacations le vendredi matin, j’en garde un bon souvenir. Veuillez trouver dans ce travail, l‘expression de mon profond respect.

9

Madame le Docteur Marie DUBAR

Assistante Hospitalo-Universitaire des CSERD Section Chirurgie Orale, Parodontologie, Biologie Orale Département Parodontologie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Spécialiste qualifiée en médecine bucco-dentaire

Docteur de l'Université de Lorraine - mention Sciences de la vie et de la santé Master recherche Biosciences et ingénierie de la santé - spécialité biotechnologies moléculaires et bio-ingénierie physiopathologie et thérapeutique

Certificat d’Études Supérieures de Parodontologie

Vous avez accepté avec joie de siéger dans ce jury et je vous en remercie Je vous remercie également pour les précieux enseignements cliniques, qui furent aussi enrichissants qu’agréables. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.

10

12

Table des matières

1

1 Introduction 13

2 Élongation coronaire chirurgicale en secteur esthétique : rationnel, principes et

techniques 14

2.1 Anatomie clinique du parodonte 14

2.1.1 Le complexe muco-gingival 15

2.1.2 Le parodonte profond 16

2.1.3 Les phénotypes gingivaux 18

2.2 Indications de l’élongation coronaire 19

2.2.1 L’élongation coronaire à visée esthétique 19

2.2.1.1 Critères esthétiques 19

2.2.1.2 Indication n°1 : couronnes cliniques courtes dues à un défaut d’éruption ou une usure dentaire

excessive 23

2.2.1.3 Indication n°2 : le sourire gingival 25

2.2.1.4 Indications n°3 : asymétrie ou irrégularités des rebords gingivaux lors du sourire 27

2.2.2 L’élongation coronaire à visée fonctionnelle ou restauratrice 27

2.2.2.1 Principe biologique : le respect de l’attache supra crestale 27 2.2.2.2 Situations cliniques d’élongation coronaire à visée fonctionnelle 27 2.3 La procédure d’élongation coronaire en pratique 28

2.3.1 Principes 28

2.3.2 Techniques et matériels utilisés 28

2.3.2.1 La gingivectomie 28

2.3.2.2 Lambeau déplacé apicalement 30

2.3.2.3 Ostéoplastie/ostéoectomie 30

2.3.3 Critères de décision 32

2.3.3.1 Face à un sourire gingival 32

2.3.3.2 Choix techniques selon le site 33

2.3.4 Les contre-indications à l’élongation coronaire chirurgicale 34 3 Guides chirurgicaux pour la gingivectomie en secteur esthétique 35

3.1 La planification 36

3.2 La fabrication 37

3.3 Apport de la chirurgie guidée à la plastie gingivale et osseuse en secteur esthétique :

revue de littérature 38 4 Cas cliniques 45 4.1 Matériel et Méthode 45 4.2 Résultats 51 4.3 Discussion 54 5 Conclusion 59

Table des illustrations 67

Table des tableaux 68

13

1 Introduction

Les élongations coronaires sont des chirurgies parodontales résectrices, réalisées de façon courante pour de multiples indications aussi bien prothétiques qu’esthétiques en particulier dans le secteur maxillaire antérieur. Selon une enquête récente de l'Académie Américaine de Parodontologie elles représentent environ 10% des procédures chirurgicales parodontales effectuées (1). Les élongations coronaires peuvent être réalisées seules ou intégrées dans un traitement multidisciplinaire. Pour obtenir un résultat satisfaisant et stable, les plasties gingivales et osseuses doivent être réalisées selon des critères fonctionnels et critères esthétiques stricts qui peuvent complexifier la procédure et susciter une certaine appréhension chez le patient et le praticien, en particulier lorsqu’il est peu expérimenté.

La chirurgie guidée a pour but de rendre le geste opératoire plus simple, plus sûr et plus prédictible en transférant sur le site, pendant la chirurgie, des repères planifiés au préalable à l’aide d’un artifice physique appelé guide chirurgical. Largement décrite pour la chirurgie implantaire et pré-implantaire (2) cette approche est transposable à l’élongation coronaire qui peut être assistée de guides chirurgicaux pour la plastie gingivale et/ou osseuse. La chirurgie guidée comprend trois grandes étapes : la planification du résultat escompté, la fabrication du guide et sa mise en œuvre clinique. Les guides sont soit des maquettes esthétiques réalisées en bouche à partir de résine bis acrylique ou des gouttières imprimées ou thermoformées puis façonnées.

Le but de ce travail est de discuter l’intérêt des guides chirurgicaux pour la réalisation d’élongations coronaires multiples en secteur esthétique. Dans la première partie de ce travail nous rappellerons succinctement quelques notions anatomiques nécessaires à l’abord de cette région d’intérêt, nous détaillerons les indications et les modalités techniques de ce type de chirurgie en précisant les critères à respecter. Ensuite, nous présenterons à partir de données de la littérature le rationnel et la mise en œuvre de l’approche guidée pour la plastie gingivale et osseuse en secteur antérieur. Enfin, deux cas cliniques réalisés dans l’UF de parodontologie du CHU de Lille illustreront pas à pas la mise en œuvre de cette méthode et serviront de base à la réflexion sur l’apport de cette approche originale.

14

2 Élongation coronaire chirurgicale en secteur

esthétique : rationnel, principes et techniques

2.1 Anatomie clinique du parodonte

Le parodonte est défini comme l’ensemble des tissus de soutien de la dent. Il est composé de tissus mous que sont la gencive et le desmodonte et de tissus durs que sont l’os alvéolaire et le cément (3). On distingue généralement le parodonte superficiel qui comprend la gencive et la muqueuse alvéolaire du parodonte profond qui comprend le desmodonte, le cément et l’os alvéolaire (4) (Figure1).

Figure 1: schéma des différentes composantes du parodonte (d’après Bouchard et al.[3]) BM : bord marginal ; Cid : contact interdentaire ; GA : gencive attachée ; GM : gencive marginale ou libre ; LC : lame cribriforme ; LMG : ligne mucogingivale ; OC : os cortical ; OS : os spongieux ; SM : sillon marginal.

15

2.1.1 Le complexe muco-gingival

Le terme complexe muco-gingival désigne généralement les composantes du parodonte qui sont observables cliniquement car elles se situent sur le plan superficiel. Il s’agit de la gencive attachée, la gencive libre, les papilles interdentaires et la muqueuse alvéolaire (Figure 2).

- La gencive est une muqueuse buccale de type masticatoire, elle possède un épithélium kératinisé en surface et un tissu conjonctif fibreux plus en profondeur qui la maintient à l’os (3). La gencive présente une portion libre et une portion attachée.

• La gencive libre est la portion qui s’étend du rebord marginal gingival jusqu’au bord coronaire de l’attache épithéliale. Elle est espacée des surfaces dentaires par un espace virtuel appelé sulcus. Elle est festonnée suivant la ligne de jonction amélo-cémentaire des dents. D’après Gargiulo et al., dans des conditions de santé parodontale le sulcus mesure environ 0,7mm de profondeur (5). Une étude plus récente indique une valeur moyenne d’environ 2mm (6).

• La gencive attachée est dans la continuité de la gencive libre, elle est reliée à l’émail via l’attache épithéliale, à l’os alvéolaire ainsi qu’au cément via l’attache conjonctive. En condition physiologique, elle est délimitée par le fond du sulcus coronairement et la ligne muco-gingivale apicalement, sa dimension est variable selon les individus et les secteurs d’une même bouche (7). La limite topographique entre la muqueuse alvéolaire en apical (non kératinisée, lisse, brillante, mobile, de couleur rouge sombre) et la gencive (souvent piquetée, adhérente, mate et rose corail) est visible à l’inspection visuelle et peut également être objectivée en mobilisant les tissus en direction coronaire à l’aide d’une sonde parodontale (8).

- La portion de gencive qui se situe entre les dents est nommée papille interdentaire. Elle occupe l'embrasure cervicale et est délimitée coronairement par le point de contact entre les dents et apicalement par la jonction amélocémentaire (4). L’intégrité et la santé (absence d’inflammation) des papilles interdentaires ont un impact important sur l’esthétique gingivale. Les papilles ont également un rôle fonctionnel par exemple dans la phonation et la prévention de l'impaction des aliments (9).

16

Figure 2 : photographie du complexe muco-gingival antérieur mandibulaire (d’après Bouchard et al. [3])

2.1.2 Le parodonte profond

L’attache supra-crestale (anciennement appelée espace biologique) est délimitée du fond du sulcus coronairement au bord marginal de l’os alvéolaire apicalement (10). Sa dimension varie légèrement selon les auteurs (11) (Figure 3). D’après Gargiulo et al. (5) elle mesure approximativement 2mm de hauteur. Une étude plus récente indique une valeur moyenne de 1,1mm (6).

L’attache supra crestale comprend l’attache épithéliale et l’attache conjonctive, elle a une fonction de stabilisation mécanique et pourrait également servir au confinement du front bactérien et de l’infiltrat inflammatoire à distance de l’os alvéolaire (12, 13).

- L’attache épithéliale : s’étend du fond du sulcus à la jonction amélocémentaire. Son attache se fait sur l’émail via des hemidesmosomes (3).

- L’attache conjonctive : s’étend de la jonction amélo-cémentaire au bord marginal de l’os alvéolaire. Son attache se fait sur le cément, le périoste et l'os alvéolaire via des fibres gingivales qui parcourent l'épaisseur du tissu conjonctif (3, 14).

17

Figure 3 : schéma des composantes de l’attache supra-crestale (d’après Bouchard et al.[3]) Cbc : cellule basale cuboïde ; Hd : hémidesmosome.

Le desmodonte

Également appelé ligament parodontal, le desmodonte occupe l’espace entre la racine dentaire et la corticale interne de l’os alvéolaire.

Il a comme fonctions principales :

- Le maintien de la dent à l’os alvéolaire

- La régulation des mouvements masticatoires via la diffusion d’influx nerveux de type sensoriel (15).

- Il abrite des cellules permettant l’homéostasie, la réparation ou régénération des tissus parodontaux (16).

- Il sert d’amortisseur contre les chocs exercés lors de la mastication grâce à ses propriétés viscoélastiques. Ces propriétés sont dues à sa structure composée de faisceaux de fibres reliant la dent à l’os ainsi qu’à la matrice extracellulaire interstitielle abritant de nombreuses cellules (15).

Le cément

Situé à la surface de la dentine radiculaire, ses fonctions principales sont de participer au maintien de la dent sur l’arcade dentaire en permettant l’ancrage des fibres desmodontales sur la surface radiculaire (17).Contrairement au desmodonte le cément n’est ni vascularisé ni innervé (3). Chez l’Homme il existe différents types de céments qui diffèrent selon leur localisation, leur structure, leur vitesse de formation et leur fonction. On distingue le cément acellulaire afibrillaire, le cément acellulaire à fibres

18

extrinsèques, le cément acellulaire à fibres intrinsèques et le cément cellulaire stratifié mixte (18).

L’os alvéolaire

Il est en continuité avec les bases osseuses des maxillaires et se remodèle constamment par le biais de phénomènes d’apposition et de résorption conduits par des ostéoblastes et des ostéoclastes (3). Ce tissu bien vascularisé et innervé apparait et disparait avec la dent (19). Il possède une corticale externe et une corticale interne ou lame cribriforme, plus profonde, en contact avec le desmodonte (19). Il peut présenter des déhiscences ou des fenestrations visibles lors de la levée d’un lambeau d’épaisseur totale qui sont des facteurs de risques de récession du tissu marginal (7, 20).

2.1.3 Les phénotypes gingivaux

Le phénotype parodontal, autrefois appelé biotype, désigne la morphologie gingivale et osseuse du parodonte (10). Il existe différentes façons de le décrire parmi lesquelles la classification de Maynard et Wilson.

Maynard et Wilson décrivent 4 phénotypes parodontaux (classés de I à IV), selon la hauteur de la gencive et l’épaisseur de la gencive et de l’os alvéolaire. Les phénotypes III et IV présentent un risque de récessions tissulaires marginales plus élevé que les classes I et II (21). A la suite d’élongations coronaires chirurgicales un rebond tissulaire post-opératoire est possible selon le phénotype gingival (22).

Tableau 1 : classification des phénotypes parodontaux (d’après Maynard et Wilson [23])

Classe I II III IV

Hauteur de

gencive Normale (³2mm) Faible (<2mm) Normale (³2mm) Faible (<2mm) Épaisseur de

la gencive et de l’os alvéolaire

19

2.2 Indications de l’élongation coronaire

L’élongation coronaire désigne les procédures visant à augmenter les dimensions corono-apicales de la couronne dentaire clinique. On distingue généralement (de façon artificielle) l’élongation coronaire à visée esthétique de celle à visée restauratrice ou fonctionnelle même si ces deux situations coexistent fréquemment (24).

2.2.1 L’élongation coronaire à visée esthétique

Elle a pour but de corriger des défauts de position et/ou de volume gingival en secteur antérieur ou un excès vertical antérieur associé à un sourire gingival. Elle implique la prise en compte de critères esthétiques du sourire.

2.2.1.1 Critères esthétiques

Le caractère harmonieux et attrayant du sourire dépend largement du rapport entre les dents et les tissus mous environnant, ce complexe dentogingival fait partie du complexe esthétique dentofacial (25, 26). Par conséquent cette harmonie dépendra également de la symétrie et de l'équilibre des traits du visage avec le complexe dentogingival visible lors du sourire.

L’objectif final de l’élongation coronaire est d’obtenir une dimension de couronne clinique satisfaisante et un complexe dentogingival stable, avec ou sans mise en place de restauration, le tout en obtenant un résultat final esthétique (27).

L'esthétique gingivale est un facteur clé pour un sourire esthétique. La santé gingivale est le premier critère esthétique et devra être vérifiée lors de la planification du traitement. Il est également essentiel de prendre en compte la morphologie et le contour gingival (28, 29). De nombreuses règles ont été définies concernant les caractéristiques du sourire idéal. Quelques-unes sont brièvement rappelées.

Analyse du sourire (30)

La zone esthétique est la zone visible lors du sourire, elle peut s’étendre jusqu’aux molaires maxillaires selon la largeur du sourire des patients. La ligne du sourire peut être définie par le tracé d’une ligne imaginaire qui suit le bord inférieur de la lèvre supérieure étirée par le sourire. Le contour de la lèvre supérieure sert à évaluer le niveau des festons gingivaux durant le sourire, les festons l’effleurent lors du sourire.

20

Lors de planification esthétique la ligne des collets qui détermine la position idéale du contour gingival doit être parallèle la ligne du sourire. Il existe différentes façons de décrire la ligne du sourire parmi lesquelles la classification de Liébart et al.

Les quatre classes de ligne du sourire (d’après Liébart et al. [30]):

1. Classe 1 : sourire qui découvre un bandeau continu de gencive de 3 mm ou plus de hauteur, elle correspond au « sourire gingival ».

2. Classe 2 : sourire qui découvre un bandeau continu de gencive de moins de 2 mm de hauteur

3. Classe 3 : sourire qui ne présente que les espaces interdentaires remplis ou non par les papilles

4. Classe 4 : sourire qui ne découvre absolument pas le parodonte

Critères esthétiques à respecter lors de la mise en place de restaurations

Dodds et al. décrivent 14 critères qui représentent les conditions idéales dont il faut se rapprocher lors d’un traitement restaurateur en secteur esthétique (31, 32).

1. La santé gingivale s’exprime par une gencive qui est de couleur rose corail, mate, texturée, parfois avec un piqueté en « peau d’orange ».

2. L’embrasure des dents est « comblée » par des papilles interdentaires qui la remplissent entièrement.

3. Les axes des couronnes dentaires sont inclinés de distal en mésial dans le sens apico-incisal, cette inclinaison s’accentue des incisives centrales vers les canines.

4. Le zénith du contour gingival, défini comme le point le plus apical du bord marginal gingival (33), est décalé en distal par rapport au milieu du feston de la dent.

5. L’équilibre des festons gingivaux :

(i) Les festons des incisives centrales sont symétriques.

(ii) Les festons des canines sont au même niveau ou plus apicaux que ceux des incisives centrales.

(iii) Les festons des incisives latérales sont légèrement plus coronaires que ceux des incisives centrales et des canines.

21

6. Le point de contact mésial est plus coronaire que le point de contact distal et ceci s’applique de l’incisive centrale jusqu’à la deuxième molaire.

7. Sterret et al. proposent des moyennes concernant les dimensions des dents antérieures maxillaires (34) :

(i) Les rapports largeur/longueur de la couronne des incisives et canines sont similaires.

(ii) Les incisives centrales sont plus larges de 2 à 3 mm par rapport aux incisives latérales et de 1 à 1,5 mm par rapport aux canines.

(iii) Les canines sont plus larges de 1 à 1,5 mm par rapport aux incisives latérales.

(iv) Le rapport largeur/longueur idéal de l’incisive centrale serait compris entre 75 et 80 %.

8. Éléments de morphologie dentaire :

(i) Les incisives centrales ont une face mésiale plate, une face distale convexe et un angle disto-incisif arrondi.

(ii) Les incisives latérales diffèrent des centrales par leur taille, elles ont une plus grande variabilité morphologique.

(iii) Les canines ont une face mésiale convexe avec un angle de transition très développé qui forme un petit lobe, une face distale plate et une pointe cuspidienne.

9. La caractérisation de la restauration prothétique doit imiter la teinte et les détails morphologiques des dents naturelles présentes en bouche (32).

10. L’état de surface de la restauration prothétique doit correspondre à celui des dents naturelles, il influence directement les effets optiques en réflexion, absorption et transmission de la lumière.

11. La teinte dentaire doit se rapprocher de celle des dents naturelles présentes en bouche.

12. La configuration des bords incisifs sera plutôt rectiligne chez les personnes âgées, elle suivra plutôt une ligne convexe chez les sujets jeunes.

13. La ligne de la lèvre inférieure coïncide avec les bords incisifs afin d’obtenir un sourire équilibré.

14. La symétrie du sourire qui correspond à une position équivalente des commissures labiales et à une symétrie dentaire et gingivale de part et d’autre de la ligne médiane du visage.

22 Notion de proportion d’or

Les six dents maxillaires antérieures, dans des conditions idéales répondent aux proportions d’or. On décrit un ratio de 1,6 pour les incisives centrales, 1 pour les incisives latérales et 0,6 pour les canines. Ces proportions restent des valeurs standard et sont adaptables aux patients selon leurs particularités dentaires, faciales et physiques (35) (Figure 4).

Figure 4: proportion d’or des six dents antérieures (d’après Lombardi et al.[36]) Scores esthétiques

Plusieurs scores visant à évaluer l’esthétique des dents et/ou de la gencive visible(s) lors du sourire sont décrits dans la littérature. En général le score se mesure avant et après le traitement esthétique et permet une évaluation semi-objective du bénéfice esthétique du traitement (37, 38, 39).

Un grand nombre de scores ou d’indices développées ces dernières années sont dédiées à l’évaluation de l’esthétique de restaurations prothétiques fixées sur implants : Implant Crown Aesthetic Index (ICAI) (40), Subjective Esthetic Score (SES) (41), Peri-Implant and Crown Index (PICI) (42), Pink and White Esthetic Score (PES/WES) (43).

Le Pink esthetic score PES est un indice d’évaluation des tissus mous parodontaux. Proposé par Furhauser et al. (39) pour les couronnes unitaires sur implant (44), il a également été validé pour l’évaluation esthétique en denture naturelle et est l’un des plus utilisés dans la littérature (45, 46, 47, 48). Il est basé sur sept éléments d’observation. Chaque élément se voit attribuer une note comprise entre 0 et 2 (0 = médiocre, 1 = intermédiaire, 2 = optimal).

1 : la papille mésiale : absente, incomplète, présente 2 : la papille distale : absente, incomplète, présente

23

4 : le contour tissulaire : pas naturel, presque naturel, naturel 5 : le procès alvéolaire : évident, modéré, absent

6 : la couleur gingivale (différence comparée aux idéaux) : évidente, modérée, absente 7 : la texture (différence comparée aux idéaux) : évidente, modérée, absente

2.2.1.2 Indication n°1 : couronnes cliniques courtes dues

à un défaut d’éruption ou une usure dentaire excessive

L’éruption passive altérée est avérée lorsque à l’âge adulte le rebord marginal gingival (et parfois le rebord osseux également) présentent une position trop coronaire par rapport à la jonction amélo-cémentaire (Figure 5). Cette anomalie fait suite à une éruption passive incomplète de la dent (49, 50).

L’éruption passive altérée peut être une des causes d’un sourire gingival (51). Elle est plus fréquente sur les biotypes gingivaux épais (52).

A B Figure 5 : photographies -A : d’une éruption passive altérée des incisives latérales mandibulaires(31;32 ;41;42) chez un enfant de 13ans, (d’après Mele et al.[53]) -B : d’une usure

dentaire excessive (d’après Al-Harbi et al.[125])

Pour poser le diagnostic d’éruption passive altérée il est indispensable d’effectuer une radiographie rétroalvéolaire réalisée avec la technique parallèle, où l’on retrouve une différence significative (≥ à 3mm) entre la hauteur de la couronne clinique (du bord occlusal au rebord marginal de la gencive libre) et la couronne radiographique ( de la face occlusale à la jonction émail-cément) (54, 55).

Il existe plusieurs types d’éruptions passives altérées, importantes à distinguer en tant que critères de décision pour définir la chirurgie à réaliser. Deux types et 2 sous catégories sont décrits (Figure 6).

24

Pour déterminer le type (I ou II), on mesure la hauteur de la gencive avec une sonde parodontale.

- Type I : excès de gencive lorsqu’on la mesure en partant de la gencive libre à la ligne muco gingivale par rapport à valeur moyenne étant de 3,0 à 4,2mm au maxillaire et de 2,5 à 2,6mm à la mandibule (53).

- Type II : pas d’excès de gencive lorsqu’on la mesure en partant de la gencive libre à la ligne muco gingivale par rapport à la valeur moyenne (53).

Pour déterminer la sous-catégorie (A ou B) on mesure la distance entre la crête osseuse et la jonction émail-cément via un sondage parodontal profond, dit « à l’os » qui se fait à travers le système d’attache.

- Sous-catégorie A : La crête est à une distance normale de la jonction émail-cément (distance de 1-2mm). La dimension est suffisante pour l’attache conjonctive qui se fait sur le cément.

- Sous-catégorie B : La crête est au même niveau voire plus coronaire que la jonction émail-cément. La dimension est insuffisante pour que l’attache conjonctive se fasse sur le cément (50, 53).

Figure 6 : schéma des 4 types d’éruption passive altérée (d’après Mele et al.[53]) A : Type IA B : Type IIA C : Type IB D : Type IIB

Usure dentaire

L'usure dentaire correspond à une perte de tissu dentaire qui survient par attrition ou abrasion lorsque sa cause est mécanique ou par érosion lorsqu’elle est chimique. Une usure occlusale excessive peut entraîner une pathologie pulpaire, une dysharmonie occlusale, une altération de la fonction et une altération esthétique (56).

La restauration de la dentition usée dans la zone esthétique est souvent difficile car la perte de tissu dentaire peut être accompagnée d'une éruption dentaire compensatrice

25

et d'une croissance de l'os alvéolaire qui entraine un contour ou un niveau gingival irrégulier et inesthétique (57) (Figure 5).

2.2.1.3 Indication n°2 : le sourire gingival

Le sourire gingival est caractérisé par l’exposition d’une large bande de gencive au cours du sourire. Il est considéré́ comme disgracieux et inesthétique (58). Un excès vertical maxillaire antérieur et/ou un accroissement gingival peuvent être des causes de sourire gingival.

Excès vertical maxillaire antérieur

Définition : L'excès vertical maxillaire antérieur est une anomalie squelettique du visage résultant d'une croissance excessive de l'os maxillaire qui provoque une augmentation de la dimension verticale de l’étage moyen de la face et donne l’impression d'une lèvre supérieure courte (59).

Certains cas d’excès maxillaire antérieur provoquant un sourire gingival peuvent être traités par élongation coronaire chirurgicale, associée ou non à d’autres traitements (51, 60).

Accroissements gingivaux

Les accroissements gingivaux sont le plus souvent le résultat d’une anomalie trophique ou une augmentation du nombre des cellules du tissu conjonctif gingival, plus rarement de l’épithélium (61). Ces défauts peuvent avoir des étiologies multiples souvent associées entre elles.

Accroissements gingivaux diffus

Ils sont le plus souvent d’origine bucco-dentaire mais peuvent également être associés à d’autres causes telles que la prise de médicaments, certaines maladies génétiques, des désordres auto-immuns, hormonaux ou nutritionnels (61).

- Accroissements gingivaux liés à la gingivite

La gingivite est une inflammation du parodonte superficiel dont l’étiologie est le plus souvent bactérienne (62). Elle est diagnostiquée quand plus de 10% des sites sondés saignent avec une profondeur de sondage inférieure ou égale à 3mm. (63).

La gingivite peut être associée à des accroissements gingivaux plus ou moins marqués. Des facteurs locaux aggravants peuvent contribuer à la gingivite en augmentant la quantité de plaque retenue ou en générant un traumatisme chronique

26

(63). Les hormones peuvent également influer sur une gingivite, notamment à la puberté, pendant la période des menstruations, de la grossesse, la ménopause ou la post-ménopause (64). En cas d’accroissement liés à une gingivite d’origine bactérienne la chirurgie ne sera indiquée qu’en seconde intention après le traitement étiologique.

- Accroissement gingivaux liés aux médicaments

Les antiépileptiques, les immunosuppresseurs et les inhibiteurs calciques sont susceptibles de provoquer des accroissements gingivaux. Les molécules les plus souvent décrites sont la phénytoine (antiépileptiques) (65, 66), la ciclosporine A (immunosuppresseurs) (66, 67) et la nifédipine (inhibiteurs calciques) (66).

- Fibromatose Gingivale

C’est une pathologie rare qui se traduit par une croissance pathologique, localisée ou diffuse de la gencive (68). La gencive peut recouvrir partiellement ou totalement la couronne (Figure 7). Des déplacements dentaires ou des problèmes d’éruption peuvent aussi être observés (69).

Figure 7 : photographie d’une patiente de 11ans atteinte de fibromatose gingivale (d’après Gawron et al.[69])

Les accroissements gingivaux localisés

Il s’agit le plus souvent de pseudo tumeurs réactionnelles de la gencive ou épulis plus rarement de granulomes ou de tumeurs cancéreuses (61).

27

- Épulis

C’est une lésion inflammatoire hyperplasique bénigne fréquemment rencontrée dans la cavité orale, notamment au niveau gingival (70, 71). Son apparition est plus fréquente chez la femme pendant la grossesse et sa topographie est gingivale dans 75% des cas (3).

Les accroissements gingivaux localisés peuvent entrainer un recouvrement coronaire augmenté qui dans ce cas est traités par exérèse chirurgicale plutôt que par élongation coronaire proprement dite.

2.2.1.4 Indications n°3 : asymétrie ou irrégularités des

rebords gingivaux lors du sourire

L’asymétrie gingivale est généralement source de déséquilibre dans l’harmonie du sourire (72). Une élongation coronaire chirurgicale peut alors être indiquée pour rétablir une harmonie des collets du secteur droit et du secteur gauche, en prenant comme référence la ligne médiane du visage et les critères esthétiques (28).

2.2.2 L’élongation coronaire à visée fonctionnelle ou restauratrice

2.2.2.1 Principe biologique : le respect de l’attache supra

crestale

L’agression de l’attache supra-crestale par des facteurs mécaniques crée une inflammation chronique qui peut évoluer vers une perte d’attache localisée, sous la forme d’une récession gingivale sur un phénotype gingival fin ou d’une poche parodontale sur un phénotype gingival épais (73). Le respect de cette attache supra-crestale est donc essentiel lors de la mise en place d’une restauration coronaire. Pour cela la limite de la restauration doit être située à 3mm de la crête osseuse soit 1mm pour le sulcus et 2mm pour le maintien de l’attache supra-crestale (74, 75). Si cette condition n’est pas remplie, une élongation coronaire chirurgicale peut être indiquée pour recréer cette dimension.

2.2.2.2 Situations cliniques d’élongation coronaire à visée

fonctionnelle

Elles sont multiples et associent souvent un objectif fonctionnel et esthétique. Il peut s’agir de (76) :

- Accéder à des lésions dentaires sous gingivales (caries, résorptions) afin de les restaurer.

28

- Augmenter la hauteur de la couronne clinique réduite par une carie, une usure dentaire(bruxisme) ou une fracture dentaire sous gingivale étendue. - Augmenter la hauteur coronaire permettant ainsi d’obtenir une surface de

rétention nécessaire à la future prothèse.

- Corriger la position de la limite d’une restauration iatrogène. - Accéder à des perforations radiculaires superficielles.

2.3 La procédure d’élongation coronaire en pratique

2.3.1 Principes

Quelle que soit la procédure chirurgicale, l’élongation coronaire implique une résection et/ou un déplacement des tissus parodontaux pour déplacer apicalement le rebord marginal gingival et répond à deux principes biologiques : le respect des dimensions de l’attache supracrestale et le maintien d’une hauteur suffisante de tissu kératinisé (74, 77).

2.3.2 Techniques et matériels utilisés

2.3.2.1 La gingivectomie

Elle consiste à exciser une partie de la gencive, ce qui engendre un sacrifice d’une portion de tissu kératinisé. Selon l’angulation donnée à l’instrument par rapport au grand axe de la dent on distingue la gingivectomie à biseau externe (>90°) et la gingivectomie à biseau interne (GBI) (<90°C). Récemment, certains auteurs ont suggéré qu’un positionnement perpendiculaire au grand axe dentaire (gingivectomie à 90°) permettrait une meilleure prédictibilité de la position du rebord gingival à terme (7). Seule la GBI, plus courante, sera décrite ci-dessous. La procédure de gingivectomie à 90° est similaire, à l’exception de l’angulation de l’incision initiale (7).

A biseau interne (4)

Elle est à privilégier lorsque la hauteur de gencive attachée est faible. Les étapes de la procédure sont les suivantes :

1. Mesurer précisément l'éviction à réaliser avec une sonde parodontale 2. Inciser à 45° en direction apicale en suivant la ligne des festons gingivaux 3. Inciser en intrasulculaire

4. Décoller en épaisseur totale en s’insérant dans l'incision à biseau interne 5.Inciser horizontalement afin d’individualiser le bandeau de gencive coronaire

29

6. Exciser à la curette le bandeau de gencive libéré. Certains auteurs y associent un remodelage de la gencive à l’aide de fraises

7. Instrumenter la surface radiculaire à l’aide d’instruments manuels ou ultrasonores pour éliminer les fibres conjonctives et limiter le rebond tissulaire post-chirurgical 8. Repositionner le lambeau redessiné par l'incision à biseau interne festonné 9. Réaliser l’hémostase par compression

10. Réaliser des points de suture

Matériel

Différents instruments tels que la lame froide, les lasers, le bistouri électrique, et les fraises en céramique sont décrits pour la gingivectomie. Le choix se fait en tenant compte de la disponibilité de l’instruments, de l’expérience de l’opérateur, et du rapport entre le bénéfice attendu (confort, durée d’intervention, suites opératoires) et le coût.

Tableau 2 : récapitulatif des avantages et inconvénients du matériel servant à la plastie gingivale

Matériel Avantages Inconvénients

Le bistouri - Faible coût. - Pas de couche de coagulation

instantanée.

Le laser Er:YAG ou le laser Er;Cr :YAG

- Création d’une fine couche de coagulation (78).

- Refroidissement par de l’eau froide diminuant les suites opératoires. - Bonne cicatrisation (79, 80, 81).

- Coût élevé (78, 82). - Courbe d’apprentissage.

Le laser CO2 - Bonne hémostase en profondeur. - Couche de coagulation fine. - Bonne cicatrisation (78).

Le laser diode - Bonne hémostase en profondeur. - Couche de coagulation épaisse (78).

Le bistouri électrique

- Résultats satisfaisants bien qu’inférieur aux lasers (83, 84). - Coût moins élevé qu’un laser. - Rapidité d’utilisation.

- Bonne hémostase en profondeur. - Couche de coagulation épaisse (78).

- Déconseillé autour des restaurations en métal. - Sens tactile moins prononcé qu’un bistouri conventionnel (85).

30 La fraise en

céramique

- Coût.

- Couche de coagulation fine.

- Dilacération des tissus

2.3.2.2 Lambeau déplacé apicalement

Décrit par Nabers en 1954 (86), le lambeau déplacé apicalement consiste à repositionner plus apicalement un lambeau mucopériosté délimité au niveau de la dent ou des dents dont les couronnes doivent être allongées (87). Il s’agit généralement d’un lambeau mixte, de pleine épaisseur dans sa partie coronaire et en épaisseur partielle en apical pour donner de la laxité et permettre l’ancrage au périoste. Il permet une apicalisation du rebord marginal sans sacrifice de tissu kératinisé et est par conséquent privilégié lorsque la hauteur de tissu kératinisé disponible est faible (77). Il peut être associé à une ostéoplastie.

Technique (4)

1. Mesures précises à la sonde parodontale de l’allongement coronaire souhaité 2. Incision intrasulculaire de la gencive des dents à traiter

3. Incisions de décharge afin de donner de la laxité au lambeau.

4. Décollement en épaisseur totale avec un décolleur de Molt du lambeau de façon à visualiser la surface osseuse

5. Incision horizontale du périoste et dissection en épaisseur partielle en direction apicale au-delà de la ligne mucogingivale

6. Repositionnement du lambeau apicalement à la situation initiale 7. Réalisation des points de suture

Matériel

Les instruments utilisés sont ceux de la chirurgie parodontale conventionnelle (lames froides, décolleurs, ciseaux et pinces de suture).

2.3.2.3 Ostéoplastie/osteoéctomie

Si nécessaire une ostéoplastie et/ou une ostéoectomie peuvent être réalisées, afin de s’assurer d’une distance de 3mm entre la crête osseuse et le bord marginal gingival ou entre la crête osseuse et la limite de la restauration. Il faut cependant veiller à garder une distance de 5mm maximum entre le point de contact et le niveau osseux proximal

31

afin d’éviter l’effondrement de la papille interdentaire et l’apparition de triangles noirs inesthétiques (88).

L’ostéoplastie consiste en un remodelage (réduction osseuse en épaisseur), sans réduction en hauteur de l’os de soutien tandis que l’ostéoectomie consiste en une résection de l’os de soutien dans le sens corono apical. L’ostéoectomie/ostéoplastie sont généralement réalisées en complément d’une gingivectomie ou d’un lambeau déplacé apical qui permettent d’accéder à l’os.

Matériel : La réduction osseuse peut être effectuée avec des instruments manuels ou

rotatifs conventionnels ou encore de moyens alternatifs.

Tableau 3: récapitulatif des avantages et inconvénients du matériel servant à la plastie osseuse

Matériel Avantages Inconvénients

Instruments manuels (limes à os / ciseaux à os)

Coût. Fastidieux.

Instrumentation rotative utilisant des fraises sous irrigation (76).

Rapidité d’utilisation. Risque d’échauffement osseux si irrigation insuffisante.

Laser Er-YAG Rapidité d’utilisation. Utilisable avec ou sans lambeau (89, 90). Coût. Courbe apprentissage. Plastie osseuse irrégulière et risque d’altération de la surface amélaire (91).

Insert piezoéléctrique Utilisable avec ou sans lambeau (92).

Coût.

Courbe apprentissage.

Choix du matériel

La piezochirurgie et le laser Er-YAG semblent montrer des avantages intéressants en termes de réduction du saignement per-opératoire, de la douleur, du taux de complications post-opératoire et d’accélération de la cicatrisation par rapport aux

32

méthodes conventionnelles (90, 92, 93). De plus le laser erbium permettrait de réaliser une résection osseuse peu invasive, sans lever de lambeau ce qui améliore encore le confort post-opératoire mais les résultats sont controversés (94, 95, 96).

2.3.3 Critères de décision

2.3.3.1 Face à un sourire gingival

Silberberg et al. proposent un arbre décisionnel pour faciliter le diagnostic étiologique du sourire gingival dont les causes sont multiples et parfois associées (97) (Figure 8). D’après ce diagramme les étiologies possibles du sourire gingival sont :

- Accroissements gingivaux - Éruption passive altérée - Lèvre maxillaire courte

- Excès de mobilité de la lèvre supérieure - Excès vertical maxillaire antérieur

- Supracclusion incisive maxillaire - Éruption incisive compensatrice

(51, 98, 99)

Figure 8 : arbre décisionnel en présence d’un sourire gingival (d’après Silberberg et al. [97]) Les situations qui peuvent être corrigées par élongation coronaire chirurgicale sont :

- Les accroissements gingivaux qui peuvent nécessiter une résection chirurgicale après un traitement parodontal initial (100).

33

- L’éruption passive altérée qui se traite par élongation coronaire chirurgicale (100).

- L’excès vertical maxillaire antérieur dont le traitement est parfois une élongation coronaire chirurgicale, associée ou non à d’autres méthodes (100).

- L’éruption incisive compensatrice dont le traitement est parfois une élongation coronaire, associée ou non à une restauration prothétique (56).

Tableau 4 : classification de l’excès maxillaire antérieur et ses traitements (d’après Silberberg et al. [97])

Degré Exposition gingivale Traitement

I 2 à 4 mm Orthodontie

Élongation coronaire

Traitement de la lèvre

II 4 à 8 mm Traitement de la lèvre

Chirurgie orthognatique

III 8+ mm Chirurgie orthognatique

2.3.3.2 Choix techniques selon le site

Le choix de la technique dépend du respect des principes biologiques décrits précédemment (Figure 9) :

- une hauteur minimale de gencive kératinisée de 2mm, voire 3mm en cas de restauration sous gingivale afin d’assurer la santé gingivale (23, 101).

- En l’absence de restauration, une distance d’environ 1-2mm entre la jonction émail cément et le bord de la crête alvéolaire (53).

- En cas de restauration, la limite prothétique doit être située à 3mm de la crête osseuse pour que l’espace biologique soit respecté (75, 102).

Par conséquent les choix techniques suivants sont préconisés :

- Si suite à la gingivectomie envisagée le tissu kératinisé résiduel est inférieur à 3mm il est recommandé de réaliser un lambeau déplacé apical plutôt qu’une gingivectomie (77).

- Si le niveau osseux est à moins de 3mm du niveau gingival attendu après résection, une ostéoectomie est nécessaire (77).

34

Figure 9 : arbre décisionnel résumant les choix techniques lors d’élongation coronaire chirurgicale (75, 77) (document personnel)

2.3.4 Les contre-indications à l’élongation coronaire

chirurgicale

Dans certains cas, les élongations coronaires chirurgicales peuvent être contre-indiquées pour un motif (103) :

- D’ordre général : risque infectieux (endocardite infectieuse, immunodéprimé, risque d’ostéoradionécrose, diabète non équilibré), risque hémorragique (traitement par anti-coagulant, anti-aggrégant plaquettaire) etc.

- D’ordre locorégional : contrôle de plaque insuffisant, maladie parodontale non traitée, pronostic de la dent, risque d’atteinte sévère du support parodontal des dents voisines, rapport bénéfice/risque défavorable par rapport à d’autres options (traction orthodontique par exemple).

- D’ordre anatomique : proximités radiculaires, rapport racine/couronne défavorable (<1), risque de lésion d’éléments anatomiques nobles (104, 105).

35

3 Guides chirurgicaux pour la gingivectomie en secteur

esthétique

L’esthétique est une préoccupation majeure en dentisterie moderne. Elle est généralement évaluée à travers ses deux composantes complémentaires, l’ « esthétique du blanc » (« white esthetic ») qui fait référence aux dents et celle du « rose » (ou « pink esthetic ») qui désigne les tissus parodontaux (106).

Les plasties gingivales et osseuses en secteur antérieur maxillaire ont un effet direct sur l’équilibre de ces deux composantes. Ces interventions sont indiquées pour des motifs esthétiques et/ou fonctionnels (107), soit seules ou intégrées dans un plan de traitement paro-prothétique (108). De nombreuses études montrent une amélioration esthétique suite à ce type de traitement (77, 92).

Pour faciliter la communication entre les différents intervenants (patient, praticien, prothésiste) il a été proposé de transférer, pendant le temps chirurgical, la planification esthétique préalablement réalisée à l’aide d’un outil physique appelé guide chirurgical.

Les premiers guides décrits par Walker et al. en 1998, étaient réalisés en résine à partir de la position du niveau gingival souhaité sur le modèle en plâtre (109). Depuis, de nombreux auteurs ont rapporté l’usage d’autres types de guides chirurgicaux et suggéré qu’ils pourraient rendre les résultats plus prédictibles et réduire le temps opératoire (110, 111, 112).

Plusieurs types ont été décrits :

- Guide simple : servant uniquement à la gingivectomie via des mock-up (maquettes esthétiques) placés en bouche (113) ou via un guide réalisé à partir d’une gouttière (24).

- Guide double : servant à la gingivectomie et à l’ostéoectomie (114, 115, 116) : guide réalisé à partir d’une gouttière. Dans ce cas un bandeau séparera la limite du guide servant au tracé de la gingivectomie de celle servant à évaluer la réduction osseuse nécessaire. Au milieu des faces vestibulaires des dents ce bandeau mesure 3mm. Au niveau proximal il mesure 5mm en partant du point de contact interdentaire à la limite du guide servant à la visualisation du niveau osseux (114, 117, 118).

La planification et la réalisation du guide peuvent être faites manuellement ou assistées par ordinateur, ou une combinaison des deux.

36

3.1 La planification

C’est la première étape à réaliser, elle permet de régler la position souhaitée des collets et de visualiser les caractéristiques des futures couronnes cliniques (119). Elle répond aux critères esthétiques moyens ou idéaux évoqués précédemment tout en s’adaptant aux attentes du patient et aux objectifs recherchés par le praticien (120).

- Planification sur modèle physique

Elle est réalisée de manière traditionnelle, en modifiant le modèle physique (issu d’une empreinte du patient), grâce à des wax-up (cire de diagnostic) réalisés à la cire ou simplement par soustraction sur le modèle (24, 121). Ces wax-up peuvent être réalisés afin de retranscrire une planification esthétique faite sur ordinateur qui se fait en 2D à partir d’une photographie (113, 122, 123) (Figure 10).

Si nécessaire une clé en silicone pourra être réalisée sur le modèle modifié et des mock-up pourront être essayés en bouche afin de valider le projet esthétique (121) (Figure 11).

Planification en 2D Wax up réalisés à partir de la planification Figure 10 : planification esthétique en 2 dimensions transposée sous forme de wax-up sur le modèle

en plâtre (d'après Coachman et al.[124])

Avant Après Figure 11: mise en place d'un mock-up (d’après Al-Harbi et al.[125])

37

- Planification sur modèle numérique

Elle est réalisée par conception assistée par ordinateur qui se fait sur modèle numérique (issu d’une empreinte numérique du patient ou du scan de l’empreinte physique du patient), grâce à des wax-up virtuels (Figure 12).

La planification numérique trouve un intérêt majeur dans les cas de restaurations prothétiques. Elle permet de déterminer la future position du contour gingival ainsi que la forme de ce contour en fonction des caractéristiques de la future restauration. Le modèle numérique pourra être superposé avec les photographies du patient et le projet esthétique pourra être visualisé sur le modèle numérique, sur les photos du patient et en imprimant le modèle. Une clé servant à réaliser des mock-up sur le patient pourra être faite afin de tester le projet prothétique et esthétique en bouche (126)(117). Cette planification numérique élargit la vision diagnostique et aide le praticien et le patient à mesurer les possibilités et limites du traitement (127).

Figure 12 :iconographie d’une planification 3D. (a) Planification 2D. (b) Superposition des planifications 2D et 3D. (c) Wax-up 3D. (d’après Coachman et al. [128])

3.2 La fabrication

- Le guide peut être réalisé sous forme de mock-up (maquette esthétique) en bouche (121, 129) (Figure 13).

- La fabrication du guide peut se faire par thermoformage d’une plaque de polyuréthane ou matériau similaire thermoplastique qui sera ensuite découpée et ajustée (118).

- La fabrication peut aussi se faire par impression 3D, à partir du modèle obtenu par conception assistée par ordinateur du guide (119) (Figure 13).

38

A B

Figure 13 : - A : photographie d’un guide réalisé sous forme de mock-up (d’après Gonçalves et al.[129]) – B : photographie d’un guide chirurgical sous forme de gouttière (d’après Coachman et al.

[117])

3.3 Apport de la chirurgie guidée à la plastie gingivale et osseuse

en secteur esthétique : revue de littérature

Une recherche bibliographique des articles publiés ces dix dernières années sur le sujet (hors articles de revue de littérature et notes techniques) à partir de deux bases de données (Pubmed et Google Scholar) et des références bibliographiques d’articles et d’ouvrages montre que les publications récentes sont limitées à des rapports/séries de cas. Le nombre de patients inclus est faible (1 à 3) et le recul varie entre 3 mois et 3 ans. Il est important de souligner que les auteurs n’utilisent pas de critères de jugement clairement définis au départ. La plupart mentionnent uniquement que le patient est satisfait du résultat et/ou que celui-ci est stable dans le temps. Aucune étude ne compare la chirurgie guidée à la chirurgie à main levée. Aucune étude n’évalue la durée de l’intervention ni le point de vue de l’opérateur.

39

Tableau 5 : synthèse des données de la littérature récente (2009-2019) sur l’utilisation de guides chirurgicaux pour la plastie gingivale/osseuse en secteur esthétique

Référence Type d’article Protocole utilisé Résultats/conclusions

Longo E, et al. The international journal of esthetic dentistry. 2019;14(4):384-392 (130)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 6mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 8 dents : (14-24) phénotype gingival : NR type de guide utilisé : double (gingival + osseux) conception/fabrication : numérique/ impression

stéréolithographique critères de jugement : NR délai avant prothèses définitives : pas de prothèse

Patient très satisfait du résultat. Pas d’effet rebond ou de récessions observées.

40

Borges I, et al. General dentistry. 2009;57(6):666-71. (111)

Rapport de cas nombre de patients : 2 recul clinique : 6 et 8mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 1 : 6 dents : (13-23) ;

2 : 4 dents : (12-22)

phénotype gingival : NR type de guide utilisé : simple (gingival)

conception/fabrication : modèle en plâtre/thermoformage

critères de jugement : NR délai avant prothèses définitives :1 : pas de prothèse 2 : 8mois

1 : Les couronnes cliniques sont plus harmonieuses, moins carrées ;

2 : Des restaurations prothétiques sont mises en place, le sourire est plus esthétique

Amato F, et al. Am J Esthet Dent.

2013;3(1):24-37. (110)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 1an

technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 6 dents : (13-23) phénotype gingival : NR type de guide utilisé : simple (gingival) conception/fabrication : modèle en plâtre/ thermoformage

critères de jugement : esthétique améliorée, niveau

tissulaire stable et santé parodontale délai avant prothèses définitives : 3mois

41

Michael K. et al. Int J Periodontics

Restorative Dent. 2011;31(4):357-64. (91)

Rapport de cas nombre de patients : 3 recul clinique : 3ans technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 1 : 2 dents : (11-12) ; 2 : 4

dents : 12-22 ; 3 : 6dents : (13-23)

phénotype gingival : 1 : fin ; 2 : modéré ; 3 : épais type de guide utilisé : simple (gingival)

conception/fabrication : modèle en plâtre/ NR critères de jugement : position des collets, santé parodontale, satisfaction du patient

délai avant prothèses définitives : NR

Le suivi au long terme de ces cas montre un résultat stable et satisfaisant

Gurrea J. Int J Esthet Dent. : 9(2):146-62 (121)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 3 mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 6 dents : (13-23) phénotype gingival : NR type de guide utilisé : simple (gingival)

conception/fabrication : modèle en plâtre/ mock-up critères de jugement : hauteur suffisante pour les

restaurations prothétiques délai avant prothèses définitives : 3mois

La position des collets est optimale, le rendu esthétique est très satisfaisant suite aux restaurations prothétiques.

42

Passos L, et al. Case Rep Dent.

2016;2(3):1–8.(131)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 8 mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 10 dents : (15-25) phénotype gingival : NR type de guide utilisé : simple (gingival)

conception/fabrication : modèle en plâtre/ mock-up critères de jugement : NR

délai avant prothèses définitives : 9semaines

Une approche multidisciplinaire globale fondée sur un diagnostic a permis une amélioration de l'esthétique du sourire grâce à un traitement paro-prothétique

Al-Harbi F, et al. Br Dent J.

2018;224(4):228-34. (125)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 3 mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 6 dents : (13-23) phénotype gingival : NR type de guide utilisé : simple (gingival)

conception/fabrication : modèle en plâtre/ mock-up critères de jugement : réduction du sourire gingival ;

meilleur position du zénith gingival ; augmentation de la longueur des couronnes cliniques

délai avant prothèses définitives : 3mois

Restitution de l’esthétique du blanc (les dents) et du rose (la gencive) grâce à un traitement paro-prothétique optimal.

43

Trushkowsky R, et al. Int J Esthet Dent. 2016;11(3):338-54. (113)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 6mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 10 dents : (15-25) phénotype gingival : NR type de guide utilisé : simple (gingival) conception/fabrication : numérique 2D + modèle en plâtre/ mock-up

critères de jugement : NR

délai avant prothèses définitives : 6mois

Une planification précise du traitement est essentielle pour obtenir un résultat esthétique durable

Malik K, et al. Dent Update.

2010;37(5):303-7. (132)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 3mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 6 dents : (13-23) phénotype gingival : épais type de guide utilisé : simple (gingival)

conception/fabrication : modèle en plâtre/ mock-up critères de jugement : satisfaction du patient

délai avant prothèses définitives : 3mois

La chirurgie guidée par un mock-up permet d’aider au tracé d’incision et établit une communication visuelle entre

44

De Oliveira PS, et al. Case Rep Dent. 2015;2015:1-4. (27)

Rapport de cas nombre de patients : 1 recul clinique : 6mois technique chirurgicale : gingivectomie + ostéoectomie étendue du site : 6 dents : (13-23) phénotype gingival : NR type de guide utilisé : simple (gingival) conception/fabrication : modèle en plâtre/ thermoformage critères de jugement : NR

délai avant prothèses définitives : 6mois

La chirurgie d’élongation coronaire peut faciliter la mise en place de restauration ou pour améliorer l’esthétique

45

4 Cas cliniques

4.1 Matériel et Méthode

Deux cas traités dans le service d’odontologie du CHU de Lille ont été inclus dans ce rapport pour illustrer l’utilisation de guides chirurgicaux pour les élongations coronaires multiples en secteur antérieur maxillaire. Dans les deux cas, les patientes étaient insatisfaites de leur sourire initial et avaient une attente esthétique importante.

Présentation des cas

Patiente n°1 : élongations coronaires seules

Il s’agit d’une patiente de 27 ans en bonne santé générale consultant pour un sourire jugé insatisfaisant en raison de la taille des couronnes cliniques des quatre incisives maxillaires, raccourcies suite à un mouvement d’ingression induit par un traitement orthodontique avec aligneurs.

L’examen exobuccal révèle des étages de la face équilibrés et un sourire de classe 3 d’après Liébart et al. (30).

L’examen endo-buccal montre un contrôle de plaque satisfaisant (O’leary = 10%), une quantité de tissu kératinisé importante (>5mm) et l’absence de poches parodontales (Figure 14).

Figure 14 : photographie intrabuccale pré-opératoire de la patiente n°1 (Courtoisie Dr Agossa) - Plan de traitement

Le traitement envisagé consiste en une élongation coronaire des 4 incisives maxillaires sans réhabilitation prothétique.

46

- Planification

Une planification esthétique en 2D a été réalisée à l’aide du logiciel Microsoft® PowerPoint à partir de photos endobuccales (Figure 15). Le projet validé par la patiente a été transféré sous forme de wax-up sur des modèles en plâtre.

Figure 15 : projet esthétique 2D (Courtoisie du Dr Agossa)

Patiente n°2 : élongations coronaires associées à une réhabilitation prothétique plurale Il s’agit d’une patiente de 66 ans présentant des antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour un cancer du sein, ainsi que des troubles du rythme traités par Nebivolol (bêta-bloquants). L’examen exobuccal révèle un équilibre des trois étages de la face et un sourire gingival très prononcé de classe 1 d’après Liébart et al. (30). L’examen endobuccal montre un contrôle de plaque perfectible (O’leary = 40%), une quantité de tissu kératinisé importante au niveau du bloc antérieur maxillaire (>5mm) et l’absence de poches parodontales. Un bridge provisoire résine est présent de 13 à 11(inter 12), les piliers sont peu rétentifs et une concavité vestibulaire post-extractionnelle de classe 4 d’après la classification de Cawood et Howell (133) est visible en regard de 12 (Figure 16).

Figure 16 : photographies intrabuccales pré-opératoires de la patiente n°2 (iconographie personnelle)

47

- Plan de traitement

Le traitement envisagé pour aboutir à un équilibre esthétique au niveau du secteur antérieur maxillaire est prothétique et parodontal: (i) alignement des collets dentaires et avec la lèvre supérieure lors du sourire, sans changements prononcés des dimensions coronaires et du recouvrement incisif. (ii) restauration des proportions et de la symétrie dentaire.

Le plan de traitement prothétique final consiste à réaliser un bridge de 13 à 11 et des facettes sur 21, 22 et 23.

Le plan de traitement parodontal consiste, après une phase de soins prophylactique, en (i) une élongation coronaire chirurgicale sur 14 13, 11, 21 22 23 et 24, (ii) la correction de la concavité vestibulaire en regard de 12 par greffe de conjonctif enfoui dans le même temps opératoire.

- Planification

Un projet esthétique virtuel est réalisé à l’aide du logiciel exocad qui utilise différentes photographies exobuccales du visage et du sourire naturel ou forcé (vue de face, avec écarteurs en inocclusion et sourire en contre-plongé), ainsi qu’une empreinte optique (Figure 17).

A partir de mesures anatomiques du visage, la position idéale des collets, du centre inter-incisif ainsi que les caractéristiques dentaires (dimensions relatives des dents antérieures maxillaires entre elles et position des bords libres, position des zéniths) ont été déterminées et transférées sur le modèle numérique sous forme de wax-up virtuels 3D. Ce projet 3D est transférable sur la vue de face du visage de la patiente (Figure 18).

Figure 17 : projet esthétique 3D, situation initiale, / wax up virtuels effectués (iconographie personnelle)

48

Figure 18 : comparaison du sourire entre la situation initiale et le résultat escompté (iconographie personnelle)

Fabrication du guide chirurgical

Dans les deux cas, le guide chirurgical a été réalisé à l’aide d’une gouttière thermoformée modifiée. Des fenêtres sont réalisées au niveau des faces vestibulaires des dents antérieures maxillaires, le bord cervical de ces fenêtres (rebord gingival) sert de guide au tracé d’incision de la gingivectomie, il doit être perpendiculaire à la surface dentaire et suivre le contour gingival du projet esthétique. La fenêtre est légèrement surdimensionnée (0,5mm) afin de tenir compte de l’épaisseur de la lame.

Un bandeau de 3 mm est aménagé apicalement au rebord cervical gingival, il se trouve à 5mm du point de contact au niveau des embrasures, et sert à contrôler la résection osseuse (Figure 19).

Les guides sont décontaminés par immersion dans une solution antiseptique (Chlorhexidine 0,12%) avant leur utilisation.