IV- DISCUSSION
3.1. Caractéristiques sociodémographiques des patients
Figure 7 : Répartition des sujets selon le sexe
60% des patients sont de sexe masculin contre 40% de femmes (figure 7).
Figure 8 : Répartition des sujets selon l’âge
L’âge moyen des patients est de 36,9 ans (IC95% =26,68-47,07). Plus de la moitié des patients (55%) avaient 36 ans ou plus (figure 8).
Tableau I : Répartition des sujets en fonction du pH des urines
pH .n % avaient une urine acide (tableau I).
40% 60%
Importance du sédiment urinaire chez les patients souffrant d’une pathologie glomérulaire au CNHU-HKM
Présenté et soutenu par David BIAOU 21
Figure 9 : Répartition des sujets selon la densité des urines
La densité moyenne des urines est de 1,022 (IC95% =1,012- 1,031) avec des extrêmes de 1,000 à 1,100. Plus du tiers des patients (36,9%) ont des urines dont la densité est supérieure ou égale à 1,025 (figure 9).
Tableau II : Répartition des sujets en fonction des caractéristiques biochimiques des urines
Variables .n %
L’albuminurie est positive dans 70% des urines dont 50% en taux élevé et 20% en traces.
L’hémoglobinurie est positive chez 20% des patients. L’estérase leucocytaire est positive chez 45% d’entre eux. La glycosurie est positive chez 40% des patients, tandis que la bilirubinurie est positive dans 45% des cas (tableau II).
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Tableau III : Répartition des sujets en fonction de la cristalliurie et de la cylindriurie
Variables .n % positive. Environ 89% des cylindres sont de type granuleux et 11% de type hyalins (tableau III).
Tableau IV : Répartition des sujets en fonction de la présence de cellules sanguines
Variables .n %
Dans 45% des cas, les urines présentaient une hématurie anormalement positive et dans 40 % des cas, la leucocyturie est positive (tableau IV).
Tableau V : Répartition des sujets en fonction des caractéristiques bactériologiques
Variables .n %
Dans 15% des cas, les urines sont infestées par des bactéries et dans 5% des cas par des levures. Aucune urine n’est infectée par Trichomonas vaginalis ou par Shistosomas haematobium (tableau V).
Dans 45% des urines, on notait la présence de cellules tubulaires. Les cellules transitionnelles superficielles et profondes sont présentes dans les urines respectivement dans 40% et 5%
(tableau VI).
Importance du sédiment urinaire chez les patients souffrant d’une pathologie glomérulaire au CNHU-HKM
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Tableau VI Répartition des sujets en fonction des anomalies tubulaires
Variables .n %
Tableau VII : Comparaison des deux techniques
Paramètres Bandelette réactive Examen du sédiment
pH + -
Cellules transitionnelles superficielles - +
Cellules transitionnelles profondes - +
Comme le montre le tableau VII, la bandelette réactive et la microscopie du sédiment sont deux techniques complémentaires.
DISCUSSION
Importance du sédiment urinaire chez les patients souffrant d’une pathologie glomérulaire au CNHU-HKM
25 Présenté et soutenu par David BIAOU
IV- DISCUSSION
Le sédiment urinaire est un examen de routine qui permet de révéler les troubles associés aux fonctions rénales. D’une part, les caractéristiques physico-chimiques des urines et d’autre part, leurs caractéristiques microscopiques sont combinées dans l’exploration du fonctionnement des reins. Une densité basse et/ou un pH basique causent très fréquemment la lyse des globules rouges et des globules blancs influençant la teneur en hémoglobine et en estérase leucocytaire détectable par bandelette. Une densité élevée et/ou un pH acide empêchant la lyse des érythrocytes et des leucocytes, faussent la bandelette. Un pH basique entraine une très faible agrégation des fibrilles tandis qu’un pH acide entraine une agrégation élevée des fibrilles.
La présente étude a pris en compte les deux sexes masculin et féminin, aussi bien des enfants que des adultes avec un âge moyen de 36,9 ans (IC95% =26,7-47,1) avec des extrêmes allant de 18 mois à 78 ans. A la bandelette, la densité moyenne des urines est de 1,022 (IC95% =1,012- 1,031). Le pH moyen des urines était de 6,1 (IC95% =5,8-6,3).
Dans la présente étude, la complémentarité des deux techniques a été mise en évidence.
Ainsi, l’utilisation de la bandelette a permis de révéler les pathologies telles que l’albuminurie (70%), l’hémoglobinurie (20%), leucocyturie (45%), glycosurie (40%), bilirubinurie (45%), urobilirubinurie (55%). Alors qu’en microscopie, des pathologies glomérulaires ont été diagnostiquées à des proportions élevées.
Ainsi, une cristaliurie (45%), une cylindriurie (40%), une hématurie (45%), une bactériurie (15%) et la présence de levures (5%) ont été détectées dans le sédiment urinaire.
En outre, il a été possible d’identifier dans 45% des urines, la présence de cellules tubulaires de cellules transitionnelles superficielles et profondes respectivement dans 40% et 5% des urines, signes évidents de maladies rénales.
Fogazzi GB et al (2008 et 2017) ont montré que l’analyse microscopique des urines est essentielle pour le diagnostic et la prise en charge des patients suspectés de maladies rénales et des infestions de l’appareil urinaire. Malgré la faible précision et la large variabilité inter-observation, la microscopie visuelle standardisée reste la méthode de référence pour l’examen des éléments suspects présents dans l’urine.
26 Présenté et soutenu par David BIAOU
Le sédiment urinaire a permis d’identifier en particulier des éléments morphologiques spécifiques au parenchyme rénal (cylindres, érythrocytes déformés) ainsi que des cristaux. Ces mêmes observations avaient été faites également par Fogazzi GB en 2008.
La bandelette réactive se limite à l’identification de quelques paramètres (leucocytes, nitrites, globules rouges, etc.). La mise en évidence de la leucocyte-estérase reflète l’activité des polynucléaires dans les urines et détecte la leucocyturie avec une sensibilité de 75-96% et une spécificité de 94-98%.
La mise en évidence de nitrites se fait en présence de bactéries Gram- réduisant le nitrate en nitrite avec une sensibilité de 35-85% (test négatif en cas de bactériurie faible, de pollakiurie et de germes ne produisant pas d’uréase). Sa spécificité est de 95% pour la présence de bactéries mais on peut observer des faux positifs lorsque l’urine n'est pas conservée au froid. Une bandelette urinaire positive (leucocytes et/ou nitrites) accompagnant une symptomatologie d’infection urinaire non compliquée ne nécessite pas de confirmation du test par un sédiment urinaire.
Pour une leucocyturie pathologique (> 8 leucocytes/champ microscopique, le test est sensible pour la présence d’une infection des voies urinaires (95%), mais qui peut aussi être positif dans d’autres affections rénales (néphrite interstitielle, tuberculose, tumeur) et des voies excrétrices (calcul, hypertrophie de la prostate, infection non bactérienne). Le nombre de leucocytes varie en fonction de l’état d’hydratation et la durée de stagnation des urines dans la vessie.
Il est important que les néphrologues s’approprient l’examen du sédiment urinaire des patients en vue d’un diagnostic correct. En effet, une étude récente sur l’examen de l’urine de 26 patients souffrant d’insuffisance rénale sévère, auprès des personnels des laboratoires cliniques a montré leur incapacité à reconnaitre les particules importantes. Par ailleurs, une évaluation externe de la qualité des sédiments urinaires a montré que sur 268 à 325 seulement 63,9% ± 17,0% (entre 39,6% et 88,7%) des participants ont eu accès au diagnostic clinique. Parmi ceux-ci, 90,2% ± 8,5% ont pu indiquer le bon diagnostic (Fogazzi G B, 2014).
Importance du sédiment urinaire
L’identification des particules du sédiment urinaire et leur signification clinique par des professionnels qualifiés, pour améliorer le diagnostic des maladies des voies urinaires s’avère indispensable.
Importance du sédiment urinaire chez les patients souffrant d’une pathologie glomérulaire au CNHU-HKM
27 Présenté et soutenu par David BIAOU
Les globules rouges isomorphiques (ou non glomérulaires) signe une hématurie d’origine non glomérulaire telle les calculs, le cancer de la vessie. Les globules rouges dysmorphiques (ou glomérulaires) signent une hématurie d’origine glomérulaire probable (ou une glomérulonéphrite). L’identification des globules rouges en forme d’anneau avec ou un ou plus de bourgeons internes et ou externes signe également une hématurie d’origine glomérulaire probable.
L’identification des globules blancs avec leurs noyaux lobulés et le cytoplasme granuleux, c'est-à-dire associés à des bactéries, signe une infection urinaire probable. En cas de présence de cellules squameuses, il s’agirait d’une contamination de l’urine par les secrétions génitale probable. L’identification des cellules épithéliales rénales tubulaires avec leur noyau bien évident signe des dommages des tubules rénaux et une maladie rénale.
Par contre, les cellules de transition profondes en amas avec leur forme en massue et leurs noyaux volumineux signent des dommages des couches profondes de l’uro-épithélium, une maladie urologique probable ou d’une sonde vésicale.
L’identification de cellules de transition superficielles en amas signe des dommages des couches superficielles de l’uro-épithélium ou maladie urologique possible.
Par contre les cellules épithéliales squameuses avec leur grande taille et leur petits noyaux en quantité élevée, indiquent une contamination de l’urine par les secrétions génitales.
La présence de gouttes lipidiques de taille différente avec leur aspect typique en « Croix de Malte » à la lumière polarisée, en général associée à une albuminurie sévère détectée à la bandelette réactive signe une maladie rénale probable. Il en est de même lorsque des cylindres contiennent beaucoup de gouttes lipidiques.
L’identification des cristaux de cholestérol avec leur forme en plaque et leurs contours très nets avec absence de croix de Malte à la lumière polarisée, associée à une albuminurie sévère, signe une glomérulonéphrite.
L’identification de corps ovalaires graisseux, c'est-à-dire un macrophage ou une cellule rénale tubulaire gorgé par les gouttes lipidique, avec aspect de croix de malte à la lumière polarisée souvent associée à une albuminurie sévère signe une maladie rénale probable.
28 Présenté et soutenu par David BIAOU
La présence d’un cylindre hyalin avec une transparence typique associée à d’autres types de cylindres signe une glomérulonéphrite. Il en est de même pour les cylindres granuleux à granulations fines.
Lorsque le cylindre est cireux avec des contours très nets et dentelés bien distincts au grossissement 200X, le diagnostic d’une maladie rénale probable peut être posé. Un cylindre contenant des globules rouges ou cylindre érythrocytaire indique une hématurie d’origine rénale.
Lorsque le cylindre contient des cellules rénales tubulaires ou cylindre épithélial, il s’agirait des dommages des tubules des reins, donc d’une maladie rénale.
Un agrégat de cristaux d’acide urique avec leur forme caractéristique en « losange » et leur biréfringence forte et colorée à la lumière polarisée, avec persistance sur plusieurs échantillons du sujet indiquerait une urolithiase d’acide urique possible.
La présence de cristaux d’oxalate de calcium monohydraté ou bihydraté biréfringents avec leur forte biréfringence à la lumière polarisée avec une persistance sur plusieurs échantillons du même sujet indiquerait une urolithiase d’oxalate de calcium. La présence de cristaux de phosphate de calcium avec leur forme rosette et leur forte biréfringence à la lumière polarisée signe une urolithiase de calcium lorsqu’ils sont persistants sur plusieurs échantillons du même individu. Par contre les cristaux de phosphate triple avec leur forme la plus fréquente en couvercle de cercueil et leur biréfringence variable à la lumière polarisée sont associés à des infections urinaires dues à des bactéries comme Proteus ou Corynebacterium urealyticum et Ureaplasma urealyticum [Fogazzi G B 2014]. Tous ces éléments avec leur morphologie décrite ainsi sont observables au microscope à contraste de phase. Ce qui n’est guère possible par la bandelette réactive.
CONCLUSION
30 Présenté et soutenu par David BIAOU
CONCLUSION
L’analyse d’urine est l’un des plus anciens tests et de base pour évaluer la présence, la sévérité et le cours des maladies rénales et de l’appareil urinaire. Par conséquent, lorsqu’un patient est examiné premièrement par un néphrologue, une investigation complète des urines devrait être demandée.
Le sédiment urinaire est un examen d’une grande utilité et doit être réalisé dans les formations sanitaires de notre pays en raison de sa simplicité et des informations qu’il offre aux néphrologues, urologues et pédiatres. La confrontation des résultats de cet examen doit être faite avec l’examen clinique en vue d’un bon diagnostic et une meilleure prise en charge des patients souffrant de pathologie de l’appareil urinaire depuis les reins jusqu’à l’urètre en passant par le bassinet, l’uretère et la vessie .
L’utilisation de bandelettes réactive, malgré sa rapidité, sa simplicité et son faible coût peut induire des erreurs diagnostiques. Elle doit être complétée par l’examen du sédiment urinaire. En effet, les cliniciens doivent être formés sur les principes et les limites de cette approche, qui permettent à l’utilisateur de détecter et d’obtenir une estimation approximative des concentrations d’un certain nombre d’analytes, dont l’albumine, le sang, les leucocytes, les parasites et les bactéries. De nos jours, le sédiment urinaire peut être réalisé dans les laboratoires centraux où plusieurs échantillons sont collectés et analysés quotidiennement, loin derrière les échantillons au lit du malade sans un équipement, une méthode correcte et un personnel qualifié afin d’aider les néphrologues à poser un diagnostic de qualité. «Le sédiment urinaire peut être considéré comme la biopsie liquide du rein ».
SUGGESTION
32 Présenté et soutenu par David BIAOU
SUGGESTIONS
A l’endroit des autorités de l’EPAC
- Poursuivre la formation des biologistes dans divers domaines du diagnostic biomédical
A l’endroit des autorités du CNHU-HKM et celles du service de Microbiologie
- Renforcer le plateau technique du laboratoire de Parasitologie-Mycologie en vue de la réalisation de l’examen du sédiment urinaire par la dotation de microscopes à contraste de phase;
- Rendre systématique la réalisation de l’examen du sédiment sur tout prélèvement urinaire à visée diagnostique.
A l’endroit des néphrologues, urologues et pédiatres
- Demander systématiquement l’examen du sédiment urinaire chez tout patient.
- Confronter les résultats de la bandelette réactive à ceux du sédiment urinaire réalisé au laboratoire avant toute prise de décision thérapeutique
A l’endroit des biotechnologistes du service de Microbiologie
- Élaborer une procédure opérationnelle standardisée (SOP) en vue de la standardisation de la technique d’examen du sédiment urinaire
REFERENCES
34 Présenté et soutenu par David BIAOU
REFERENCES
Fogazzi GB, Verdesca V, Garigali G. Urinalysis: Core Curriculum 2008, American Journal of Kidney Diseases, 51, 6, 2008: 1052-1067.
Fogazzi G B, Secchiero S, Garigali G, Plebani M. Evaluation of clinical cases in External Quality Assessment Scheme (EQAS) for the urinary sediment, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 2014: 52, 6.
François A, Brandstätter H, Bréchet AC, Huttner A. Infections urinaires – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours, 2013 : 12p.
Brunzel, N A. Fundamentals of urine and body fluid analysis, 3rd ed., Elsevier 2013: 441.
Zaman Z, Fogazzi GB, Garigali G, Croci MD. Bayer G, Kránicz T. Urine sediment analysis:
Analytical and diagnostic performance of sediMAX®: A new automated microscopy image-based urine sediment analyser, Clinica Chimica Acta 411, 2010: 147-154.
Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment in the main diseases of the urinary tract.
In: Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E, editors. The urinary sediment: an integrated view. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 1999: 139–60.
Winkel P, Statland BE, Jorgensen K. Urine microscopy, an ill-defined method, examined by multifactorial technique. Clin Chem, 20, 1974:436-9.
Mignon F. Le diagnostic précoce de l’insuffisance rénale chronique, Le quotidien du médecin, 7260, 18,2003 : 7p.
Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec (OPTMQ), Ordre des chimistes du Québec (OCQ) Supplément d’informations pratiques pour l’analyse microscopique des urines, Bibliothèque et Archives nationales du Québec, OPTMQ & OCQ, 2013 : 31p.
Fogazzi, Giovanni, B. The Urinary Sediment. An Integrated View. Third Edition, Milan, Italy, Elsevier Srl, 2010:
Fogazzi G. B. Crystalluria: a neglected aspect of urinary sediment analysis. Nephrol Dial Transplant, 11, 1996: 379-87.
Dupraz J, Ernandez T, Mayor G, Mach Th. Guessous I. Hématurie microscopique, Service de médecine de premier recours, DMCPRU, HUG, 2017 : 11p.
François A, Brandstätter H, Bréchet AC, Huttner A. Infections urinaires – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours, 2013 : 12p.
Fogazzi G B, Secchiero S, Garigali G, Plebani M. Evaluation of clinical cases in External Quality Assessment Scheme (EQAS) for the urinary sediment, Clin Chem Lab Med, 52,6, 2014:
845–852
Importance du sédiment urinaire chez les patients souffrant d’une pathologie glomérulaire au CNHU-HKM
35 Présenté et soutenu par David BIAOU
TABLE DES MATIERES
DEDICACE ... i
REMERCIEMENTS ... ii
HOMMAGES ... iii
Liste des abréviations acronymes et sigles ... iv
Liste des tableaux ... v
1.3. Cellules du sédiment urinaire ... 2
1.3.1. Leucocytes ... 2
1.4.1. Cylindres muqueux, appelés aussi cylindres hyalins ... 4
1.4.2. Cylindres contenant des protéines plasmatiques ... 4
1.4.3. Cylindres cellulaires ... 5
1.5. Les cristaux ... 5
1.5.1. Cristaux normaux ... 5
1.5.2. Cristaux pathologiques ... 6
1.6. Principaux types de sédiment ... 6
L’examen microscopique des culots de centrifugation permet d’établir une typologie des sédiments urinaires selon les pathologies. On distingue : ... 6
1.6.1. Sédiment de néphropathie non spécifique ... 7
1.6.2. Sédiment néphrotique ... 7
1.6.3. Sédiment néphrétique ... 7
1.6.4. Sédiment de nécrose tubulaire aiguë ischémique ... 7
1.6.5. Sédiment de néphrite interstitielle aiguë ... 7
1.6.6. Sédiment de cystite ... 8
1.6.7. Sédiment de contamination ... 8
II- CADRE, MATERIEL ET METHODE D’ETUDE ... 10
2.1. Cadre d’étude ... 10
2.3.2.2- Procédure de la bandelette réactive ... 13
2.3.2.2. Paramètres de la bandelette réactive ... 13
Densité ou poids spécifique ... 14
36 Présenté et soutenu par David BIAOU
pH ... 14
Protéines ... 14
Corps cétoniques... 14
Sang ... 14
Leucocytes ... 14
Nitrites ... 15
Bilirubine et urobilinogène ... 15
2.4. Traitement et analyses des données ... 18
III- RESULTATS ... 20
3.1. Caractéristiques sociodémographiques des patients ... 20
IV- DISCUSSION ... 25
... 29
CONCLUSION ... 30
SUGGESTIONS ... 32
REFERENCES ... 34
TABLE DES MATIERES ... 35
ANNEXES ... 38
Annexe 1 : Fiche de collecte de données ... 38
Annexe 2 : Exemple de résultats ... 39
ANNEXES
38 Présenté et soutenu par David BIAOU