Caractéristiques particulières selon la topographie des lésions

La spécificité de la stratégie chirurgicale dépend en fait de la nature de la lésion et des muscles concernés. Voici quelques exemples pour les localisations lésionnelles les plus fréquentes :

A- Muscle droit fémoral [5]

La rupture musculaire ancienne se présente sous forme d’une tuméfaction en battant de cloche, contractile de siège proximal sur le membre (figure 67). En cas de douleurs persistantes malgré la rééducation, l’injection de corticoïdes et de xylocaine doit être tentée. En cas d’échec un geste chirurgical de résection du moignon proximal est planifié. Toutefois si le moignon musculaire est de bonne taille, il peut être suturé sans tension à l’aponévrose de voisinage. [1]

Dans le cadre de la pathologie chronique, Il peut s’agir de séquelles d’arrachement proximal mais plus souvent, de lésions siégeant à la partie moyenne ou distale du muscle (figure 68), secondaires à une désinsertion myoaponévrotique.

Les faux kystes sont ici plus fréquents que pour les autres muscles de la cuisse.

La rupture moyenne ou distale est généralement facilement repérée car la solution de continuité musculaire est clairement visible lors de la contraction du quadriceps et palpable

.

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Figure 67 : Rupture en battant de cloche du droit antérieur

a ^b

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Plusieurs modalités chirurgicales ont été proposées : soit, de réaliser une suppression fonctionnelle par résection de la lésion et suture des deux extrémités musculaires à l’aponévrose sous-jacente ; soit de pratiquer une résection complète du droit fémoral .

Paradoxalement, cette suppression complète du droit fémoral donne de bons résultats fonctionnels, mais des séquelles esthétiques évidemment importantes. [61]

En cas de « suppression fonctionnelle », il faut prévenir le patient qu’il conservera toujours un creux à la face antérieure de la cuisse, aggravé par la contraction du quadriceps, mais que ce « trou » ne sera plus douloureux. (figure 69 )

Esthétiquement, cette nouvelle cuisse vaut bien la précédente. Les douleurs sont totalement absentes lors de la reprise de la frappe de balle, ou lors des accélérations pendant la course. La force musculaire de ce néotriceps, est sans doute moindre que celle d'un quadriceps normal, mais elle est bien meilleure qu'avant l'intervention. Cette technique d'exérèse complète du droit antérieur est aussi utilisée en cas de grosse cicatrice fibreuse intramusculaire, ou en cas de kyste ou de pseudokyste. [5]

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Figure 69 : Séquelles de rupture du muscle droit fémoral. A. Aspect en imagerie par résonance magnétique (IRM) de la cicatrice fibreuse. B. Pièce d’exérèse. C. Aspect de la cuisse après exérèse du droit fémoral. D. Aspect IRM après exérèse. Le quadriceps s’est transformé en triceps [5]

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B- Ischiojambiers [5, 68, 69]

 Les ruptures en plein corps musculaires sont rares ; il s’agit le plus souvent de désinsertions tendineuses ou musculoaponévrotiques, plus volontiers proximales. Les tendons peuvent être désinsérés en partie ou en totalité de l’ischion. Ils sont alors constamment rétractés (figure 70 et 71). Plus souvent, il s’agit d’une désinsertion myoaponévrotique plus ou moins étendue et des adhérences du muscle à la gaine du nerf sciatique ne sont pas rares (figure 72). Elles peuvent être responsables de sciatalgies avec irradiation distale des douleurs lors de la contraction des ischiojambiers pouvant constituer en soi une indication opératoire. La chirurgie, d’autant plus si elle est précoce, occupe une place de choix dans la thérapeutique des ruptures myotendineuses des IJ [69]

Figure 70 : Aspect clinique d’une désinsertion complète des ischiojambiers avec rétraction tendineuse et proéminence musculaire [70]

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Figure 71 : IRM, coupe axiale T2, rupture complète des trois tendons avec rétraction tendineuse de 8 cm [68]

Figure 72 : IRM, coupe coronale T2, rupture des trois tendons, visualisation du nerf sciatique dans l’hématome. [68]

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Lors de l’intervention chirurgicale, il ne faut pas chercher à réinsérer les tendons sur l’ischion mais plutôt à effectuer une ténodèse locale avec les éléments tendineux de voisinage, toujours sans tension. Les désinsertions myoaponévrostiques sont traitées selon les principes généraux déjà énoncés sans oublier que le temps de neurolyse du tronc du sciatique peut constituer le geste le plus important et le plus délicat. [70]

Ce geste n’est pas systématiquement réalisé en aigu.[69]

C’est une intervention difficile et d’autant plus si elle est tardive. Sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, le malade est installé en décubitus ventral (sur le ventre), la hanche en légère flexion de 20° sur appui, le genou en flexion de 90° sur une barre à genou. Cette installation permet de relâcher les muscles ischio-jambiers.(figure 73)

Figure 73 : Installation du patient en décubitus ventral, hanche fléchie à 20°, genou fléchi à 90°, jambe sur un appui.[68]

Une courte incision verticale de 5 à 8 cm est réalisée sous le pli fessier et à l’aplomb de la tubérosité ischiatique (figure 74). Après ouverture de

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l’aponévrose superficielle, on trouve facilement le moignon des trois tendons rompu et rétracté (figure 75), avec en profondeur le nerf sciatique qui est repéré. Le repérage de la tubérosité ischiatique est difficile car l’ischion est caché sous les muscles fessiers. Néanmoins après une bonne exposition, une réinsertion trans-osseuse de l’ensemble des trois tendons par des ancres métalliques et fils non résorbables SuperAnchor™ MITEK® GII, ou par des ancres résorbables LUPINE™ Loop Anchor System de chez MITEK® est réalisée (figure 76 et 77).

L’utilisation du « mandrin guide Lupine » facilite le geste chirurgical en protégeant les tissus lors de la mise en place de l’ancre.

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Figure 75 : moignon des trois tendons rompu et rétracté [68]

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Figure 77 : Radiographie de hanche de contrôle permettant de visualiser parfaitement la position des ancres dans l'ischion [68]

Suites opératoires : Une simple attelle de jambe immobilise le genou en flexion à 30° pendant 4 à 5 jours post-opératoires. Puis elle est remplacée par une genouillère thermoplastique articulée, fabriqué sur mesure, permettant une flexion libre du genou mais une extension limitée à 30°. Celle-ci est portée pendant 45 jours post-opératoires (figure. 78). Un appui partiel peut être autorisé d’emblée. [70]

La rééducation fonctionnelle est démarrée rapidement par un travail isométrique des muscles ischio-jambiers durant 6 semaines puis relayée par un travail actif. La reprise sportive se déroule au plus tôt à 3 mois en post-opératoire.

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Figure 78 : Attelle articulée permettant une flexion libre de la jambe avec une limitation de l'extension à 30°. [68]

C- Adducteurs

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Les lésions les plus fréquentes concernent l’insertion proximale du muscle moyen adducteur, mais les autres adducteurs peuvent être atteints. Il peut s’agir de séquelles soit de désinsertion tendineuse plus ou moins complète, soit de désinsertion myoaponévrotique avec constitution d’un noyau fibreux plus ou moins calcifié (figure 79). Leur traitement répond aux principes généraux déjà énoncés.

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Figure 79 : Exemple de rupture totale de l'insersion du muscle Moyen Adducteur