Aspects échographiques des lésions traumatiques récentes :

Une lésion doit atteindre le tissu conjonctif de soutien pour être détectée par échographie. Les remaniements atteignant les seules fibres musculaires, comme les contractures, n’ont donc aujourd’hui aucune traduction ultrasonore nette. [39, 43, 44]

La contusion entraîne une désorganisation focale avec présence de zones hétérogènes mal limitées.(figure 34) Un hématome intramusculaire est rarement présent dans ce cas, mais il existe parfois une collection sanguine filant le long de l’aponévrose principalement lorsqu’elle est rompue (figure 35).[45]

Figure 34 : Contusion musculaire après un choc direct sur une coupe axiale de cuisse en échographie. Augmentation de volume et aspect hétérogène du muscle vaste

intermédiaire(crural) [5] .

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Figure 35 : Contusion avec lésion de l’aponévrose Superficielle et collection hématique au niveau du droit fémoral

L’élongation doit rechercher attentivement une petite anomalie en périphérie des zones d’attache aponévrotiques intramusculaires ou superficielles

Figure 36 : Image d’élongation en échographie. Coupes axiales comparatives au mollet. Disparition du côté gauche d’une cloison aponévrotique remplacée par un tissu

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La déchirure (figure 37)

Figure 37 : Hématome développé dans le muscle droit antérieur, dans les suites d’une déchirure. Etude échographique en coupe axiale.

La désinsertion est une atteinte hétérogène et hypoéchogène au voisinage d’un support aponévrotique (figure 38, 39) ou d’une cloison intramusculaire. Un hématome peut également apparaître à ce niveau, il peut justifier une évacuation échoguidée.

Dans les désinsertions de la Jonction myotendineuse, l’hématome est souvent important et reste souvent liquidien facilitant la ponction sous échographie (figure 40).

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Figure 38 : (a ,b) : Désinsertion périmusculaire de l’attache inférieure du jumeau interne ; les fibres sont désinsérées de l’aponévrose superficielle du soléaire avec constitution d’un petit hématome hypoéchogène ; a : coupe longitudinale ; b : coupe

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Figure 39 : Aspect de désinsertion musculoaponévrotique en échographie. Coupe sagittale du mollet avec collection à l’interface entre le soléaire et le gastrocnémien

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a

b

Figure 40 : (a et b) : Désinsertion de la jonction myotendineuse du demi membraneux avec constitution d’un hématome et rétraction des fibres musculaires détachées ; a :

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La rupture : Elle se marque par une interruption des fibres musculaires séparées par du tissu anéchogène correspondant à l’hématome. Des paquets de fibres musculaires peuvent apparaître « flottant » au sein de cet hématome réalisant la classique mais rare image « en battant de cloche » (figure 41).les phénomènes de caillotage apparaissent ici plus tardivement [45]. La compression par la sonde et l’épreuve de contraction sont utiles afin de mieux délimiter les berges de la lésion et d’apprécier son importance.

[43, 44]

Figure 41 : Image de rupture musculaire en échographie. L’extrémité distale du muscle flotte dans une collection liquidienne (image en battant de cloche) [5]

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La persistance d'un hématome (figure 42) constitue le principal facteur aggravant d'une lésion musculaire et pose l'indication d'une ponction-évacuation échoguidée.

La réalisation d’une ponction évacuatrice est facilitée par le repérage échographique. L’expérience montre que cette ponction peut être répétée jusqu’à l’affaissement complet de la collection. Dans quelques cas, l’hématome n’est pas parfaitement liquidien en échographie car complètement cailloté, empêchant son évacuation à l’aiguille même de gros calibre. [43]

Figure 42 : Hématome de Morel-Lavallée en échographie. Volumineuse collection à la face externe de la cuisse après une chute en deux-roues. Cet hématome est de siège

sous-cutané [5]

B- Les lésions traumatiques anciennes

[39]

La cicatrice fibreuse : Il s’agit d’un remaniement hyperéchogène siégent dans certains cas en plein corps du faisceau musculaire (après rupture) mais le plus souvent sous la forme d’un épaississement irrégulier d’une aponévrose, voire d’une cloison intramusculaire (figure 43) ou d’une aponévrose périmusculaire. Les lésions peuvent être à l’origine d’adhérences modifiant le glissement des différents chefs musculaires.

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Figure 43 : Cicatrice de désinsertion des fibres musculaires au niveau de la cloison sagittale médiale du droit antérieur ; coupe transversale antérieure. [33]

L’hématome enkysté est une formation arrondie ou ovalaire, bien limitée, hypo ou anéchogène, avec renforcement postérieur correspondant à une poche liquidienne au sein d’une sclérose musculaire (figure 44). De petits mouvements de compression par la sonde apprécient la déformation de l’image et affirment sa composante liquidienne (figure 45) permettant une ponction évacuation sous contrôle échographique.

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Figure 45 : Hématome volumineux persistant 3 semaines après désinsertion basse jumeau interne.[33]

Figure 44 : : Pseudo-kyste avec cavité centrale entourée d’une paroi épaisse, en échographie[33]

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La calcification et l’ossification sont des formations très hyperéchogènes arrêtant les ultrasons avec un cone d’ombre postérieur. Les calcifications sont associées au tissu fibreux cicatriciel. En cas de myosite ossifiante, la lésion apparaît plus précocement en échographie qu’en tomodensitométrie ou en radiographie standard. (figure 46)

Figure 46 : Ostéome du muscle vaste intermédiaire. A. En échographie, les images sont linéaires hyperéchogènes au contact de la corticale fémorale. Ces ossifications se sont développées dans les semaines suivant une contusion musculaire avec hématome. B. Aspect radiographique standard

La hernie musculaire fait suite à certaines lésions de contusions. La rupture aponévrotique s’observe sous la forme d’une hernie musculaire démontrée lors de l’épreuve de contraction. (figure 47)

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Figure 47 : Hernie musculaire. Voussure focale superficielle des ischio jambiers droit lors de l’épreuve en contraction dans le cadre d’une séquelle de contusion ayant entraînée une lésion de l’aponévrose

III- La tomodensitométrie.

Elle présente plus d’inconvénients que d’avantages et n’a pas d’intérêt en pathologie aiguë en raison de l’aspect peu spécifique des lésions musculaires. Elle peut être utile dans la recherche de calcifications débutantes inaccessibles à l’échographie. (figure 48)

La TDM apporte, dans le cadre du bilan préopératoire, une iconographie complémentaire, utile au chirurgien pour préciser les modalités de l’excision [1], et permet d’effectuer des gestes d’évacuation très précis sous contrôle direct et

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en toute sécurité pour le patient, notamment pour les lésions enkystées profondes

.

Figure 48: Ossification développée en avant de la diaphyse fémorale, dans le muscle crural, au tiers moyen de la cuisse. Coupe tomodensitométrique [1]

IV- Imagerie par résonance magnétique :

L’IRM reste, derrière l’échographie, l’examen de seconde intention, pour analyser les lésions musculaires traumatiques. [46] L’IRM permet une bonne analyse des structures musculaires et présente l’avantage de pouvoir analyser de manière fiable les tissus profonds (ischio jambiers par exemple). C’est l’examen le plus performant pour faire le diagnostic d’une lésion traumatique musculaire. [47]

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.La limite de l’IRM est la mauvaise analyse des fibres musculaires elles-mêmes. À la différence de l’échographie où les fibres musculaires sont directement visibles, en IRM le signal de fibres est le même que celui des structures conjonctives adjacentes. [2]

A- Lésions traumatiques récentes

. [39]

Dans ce contexte la place de l’IRM est limitée, réservée à quelques cas très particuliers.