Caractéristiques endoscopiques et radiologiques :

L'endoscopie permet l'observation d'une raréfaction des plis duodénaux. La découverte des ulcérations muqueuses, principalement dans le jéjunum, définit le tableau de jéjunite ulcéreuse.[85]

Dans certains cas de SRII, on peut également observer des ulcérations de l'estomac et/ou du côlon.[86]

L'imagerie radiologique peut révéler un épaississement de la paroi intestinal grêle et des adénopathies mésentériques.[87]

L’entéroscopie à double-ballon ou par vidéocapsule doit être réalisée chez ces patients afin de rechercher un lymphome et une jéjunite ulcéreuse. Une TDM et une Entéro-IRM peuvent être utiles pour exclure un lymphome et mettre en évidence un syndrome de cavitation mésentérique et un hyposplénisme.[24] Parfois, il est possible d’observer une augmentation de la taille et du nombre des ganglions mésentériques sans lymphome ni épaississement diffus de la paroi intestinale.[88]

Dans notre étude la raréfaction des plis duodénaux a été retrouvée chez 2 cas, et la jéjunite ulcéreuse chez 1 cas.

99

3. Etude anatomopathologique :

La récupération complète de la muqueuse intestinale se produit chez la minorité des patients cœliaques soumis à un RSG.[89] Cependant, il est probable que des inflammations mineures persistantes soient dues à une exposition faible ou intermittente au gluten. Un apport diététique intensif chez les patients présentant une atrophie villositaire persistante peut entraîner une normalisation des aspects histologiques, [90]mais un petit nombre de patients ne répond pas. Si ces patients présentent également les symptômes et les signes de malabsorption, ils seront répondants à la définition de SR. Malheureusement, la définition ne précise pas les symptômes ou les signes nécessaires au diagnostic, ce qui reste un domaine de disparité entre les séries rapportées [91]. Il y a des preuves qui suggèrent que la forme asymptomatique mais histologiquement réfractaire est associée à de mauvais résultats. Cette dernière est actuellement sous-estimée car les biopsies de suivi ne sont pas systématiquement effectuées dans tous les centres.[47]

Dans la SRI, Les lésions histologiques sont identiques à celles d'une MC, le nombre des LIE peut être inférieur à celui de la SRII et de la MC active, bien que cela n'a pas été démontré par des études prospectives.[24]

Dans la SRII, les lésions histologiques sont ⩾ stade 2 de la classification de Marsh modifiée.[92]

Les aspects histologiques de la SR dans différentes études ont montré que la plupart des patients ont été classé stade 3C ou 3B. Leurs résultats sont compilés dans le tableau ci-dessous.

100 Classification de Marsh modifiée Trinquart et al [57] Arguelles-Grande et al [60] ^{Ilus et al [53]} Mukewar et al[62] Notre étude

SRI SRII SRI SRII SRI SRII SRI SRII

Stade 3C 35,7% 34,1% 37% 83% 57% 90% 35% 0% 100%

Stade 3B 35,7% 43,9% 63% 17% - - 46% 100% - Stade 3A 28,6% 22% - - 43% 10% 19% - -

Tableau 22: Aspect histologique de la SRI/SRII dans différentes études

Dans notre étude, les malades atteints d’une SRI, étaient classés Marsh 3B. Le patient atteint de SRII était classé stade 3C.

Figure 40 : Classification de Marsh modifiée Stade 1 : Augmentation des lymphocytes intraépithéliaux[93]

101

Figure 41: Classification de Marsh modifiée Stade 2[90] Hyperplasie des cryptes + augmentation des LIE

Figure 42 : Classification de Marsh modifiée Stade 3A [93] Atrophie villositaire partielle

102

Figure 43: Classification de Marsh modifiée Stade 3B [93] Atrophie villositaire subtotale

Figure 44: Classification de Marsh modifiée Stade 3C [93] Atrophie villositaire totale

103

Les autres anomalies possibles à retrouver : Gastrite/Colite lymphocytaire, ou sprue collagène :

-L’existence d’une colite lymphocytaire est retrouvée 2 fois plus fréquemment dans la SR que dans la MC (67 vs 30 %),[94][95] elle est définie histologiquement par une augmentation des LIE (25 pour 100 CE) de l’épithélium de surface avec des lésions des entérocytes qui se détachent de la membrane basale et deviennent cubiques.[94]

-La gastrite lymphocytaire est plus fréquente dans la SRII que dans la SRI[57], elle est définie par une augmentation des LIE de surface et au niveau de l’épithélium fovéolaire supérieure à 25 pour 100 CE.[94]

-La sprue collagène est une entité hétérogène supposée par certains comme un marqueur utile de la SR. Les apparences typiques sont du collagène sous-épithélial s'étendant dans la lamina propria avec piégeage des capillaires ou d'autres éléments cellulaires.[96] Ce terme doit être utilisé avec prudence, car cette maladie n’est pas une entité indépendante établie. Le dépôt du collagène est une réaction non spécifique, qui peut être observée dans la MC active, ainsi que dans la sprue réfractaire et le LTAE.[24]

La sprue collagène s’associe à des lésions d’AV souvent sévères. Elle ne constituerait pas un signe péjoratif de mauvaise réponse au régime, même si certains lui ont attribué un rôle dans la résistance au RSG [96]. Une série de 19 cas de sprue collagène [97] a montré que 89 % des cas étaient associés à une MC dont 53 % avaient une MC réfractaire, avec un seul cas type 2.[98]

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Figure 45: Coupe histologique montrant la morphologie de la sprue collagène [99] Les flèches correspondent à une couche épaisse de collagène en sous épithéliale

105

4. Analyse des LIE/Clonalité du TCR :

a. A l’état normal :

Chez les individus normaux, la plupart des LIE sont des cellules T qui peuvent être divisées en plusieurs sous-ensembles en fonction de leurs récepteurs de cellules T (TCR) et de leurs corécepteurs de surface. Le sous-ensemble principal (75%) exprime le CD3 et un récepteur de surface TCRαβ et plus souvent le CD8 (60%) que le corécepteur CD4. Un deuxième sous-ensemble mineur (15%) exprime un TCR distinct, le TCRγδ et, inconstamment le CD8.[100] La troisième population plus minoritaire (10%) n’exprime pas de CD3 de surface (sCD3-)[101]

Enfin, tous les sous-ensembles des LIE expriment une intégrine de la famille β7, la CD103, qui permet leur adhésion aux cellules épithéliales [98,99]. Dans la maladie cœliaque active, les études immunohistochimiques ont montré une expansion des LIE portant sur des lymphocytes T exprimant TCRγδ ou TCRαβ et le CD103. [31, 100]

b. Les méthodes d’analyses :

Les méthodes actuelles peuvent être réalisées sur du tissu intestinal fixé (Immunohistohimie bicolore CD3/CD8, le réarrangement clonal du récepteur des cellules T par PCR) ou sur du tissu frais congelé (cytométrie en flux). Le phénotype anormal est confirmé par :

 Une proportion de LIE aberrante supérieure à 20% est considérée comme diagnostic de SR type 2 par cytométrie en flux, [105] alors que plus de 50% est le seuil en immunohistochimie. [106]

106

 Détection de réarrangement clonal des chaînes du récepteur des lymphocytes T (γ ou δ) par PCR. Une synthèse défectueuse ou une association défectueuse des chaînes peut expliquer la perte de l’expression en surface de TCR-CD3 chez les patients atteints de SR type 2 et de LTAE.[73]

La cytométrie en flux a l'avantage de permettre une identification et une quantification facile des cellules dépourvues d'expression en surface des molécules CD3 et CD8 et retenant le CD3 intracellulaire.[107] Cependant, des difficultés méthodologiques et une contamination par les lymphocytes de la lamina propria peuvent confondre la quantification proportionnelle des cellules aberrantes. Avec la valeur seuil mentionnée (20%), la méthode a une valeur prédictive négative à 100% et une sensibilité à 100% dans le développement d'un LTAE.[105]

L'immunohistochimie bicolore (CD3/CD8) permet la localisation des cellules dans l'épithélium mais ne fait pas de distinction entre l'expression intracellulaire ou à la surface du CD3.[47]

L’étude du réarrangement clonal du récepteur des lymphocytes T par PCR est nécessaire pour confirmer la présence d'un phénotype clonal, elle ajoute une précision diagnostique et du moins prédire le risque d’un lymphome ultérieure.[44,63,72]La sensibilité de cette méthode est de 62-78% et la spécificité de 46%.[105]

L’un des problèmes de l’analyse moléculaire est la faible quantité d’ADN utilisée dans le test, puisqu’un clone dominant peut donner une impression erronée de monoclonalité alors qu’il existe effectivement une oligoclonalité dans l’échantillon ou qu’un monoclone peut être empêché dans un échantillon oligoclonal.[47]

107

Les auteurs ont pour pratique d'utiliser l'immunohistochimie bicolore CD3/CD8 et le réarrangement clonal du récepteur des lymphocytes T par PCR pour l'évaluation clinique des patients présentant des critères cliniques de SR en raison de la corrélation imparfaite entre les deux techniques.[63] Cette approche est particulièrement utile pour détecter les cas de SR avec un phénotype de LIE normal (CD3 + CD8 +) par immunohistochimie mais avec un réarrangement monoclonal du récepteur des lymphocytes T.[108]

c. Classification des sprues réfractaires :

La classification des SR en type 1 et 2 n’est pas toujours simple. Le même phénotype aberrant des lymphocytes intraépithéliaux est présent chez les patients au moment du diagnostic, ainsi que chez ceux avec une mauvaise observance alimentaire et une atrophie villositaire persistante. La clonalité

transitoire du TCR peut être détectée chez les patients lors du diagnostic et en

cas de mauvaise observance, [102,105,106] soulignant l’importance de la surveillance continue des populations des LIE.

Dans les deux types de SR comme dans l'intestin normal, les LIE expriment le CD45, le CD7,et le CD103.[98,99]

 SPRUE REFRACTAIRE DE TYPE 1 (SRI) :

Dans la SRI comme dans la MC non compliquée, plus de 90 à 95% des LIE sont des cellules T CD3+ réparties entre deux sous-ensembles de cellules CD8+ αβT et γδT. La proportion de cellules γδT est soit normale (~ 15%), soit augmentée (jusqu'à 40%) selon les patients. La proportion des LIE sans CD3 de surface (sCD3) est généralement inférieure à 5% [57]. La grande majorité des cas montre une population polyclonale des LIE. Cependant, le test n'est pas sensible à 100%, car un clone dominant a été démontré dans une faible proportion de cas.[107,108]

108

Certains auteurs estiment que le nombre des LIE positifs pour CD8 et TCRβ doit être supérieure à 50% du nombre total des LIE pour diagnostiquer une SRI et qu'une expression plus faible semble être assez sensible pour la différencier de la SRII mais pas très spécifique.[24]

En résumé, l'immunophénotype des LIE dans la SRI est similaire à celui retrouvé dans la MC non compliquée, la majorité des LIE montrent la présence de CD3, CD8 et le TCR. [111] Il n’y a pas de prolifération clonale.[113]

 SPRUE REFRACTAIRE DE TYPE 2(SRII) :

La sprue réfractaire de type 2 correspond à un lymphome T intra épithélial pouvant se compliquer dans près de 40 % des cas d’un lymphome invasif. Néanmoins, son aspect morphologique est le même que celui d’une MC classique ou d’une sprue réfractaire de type 1. [32,110, 111,112] Seul le phénotype des LIE et une étude de clonalité permettent de la distinguer des 2 autres entités.

Une proportion importante des LIE (≥30% et jusqu’à 98%) n’expriment pas le CD3 de surface (sCD3−). L'expression de CD8 est généralement absente mais peut être présente chez quelques patients. De plus, les LIE de la SRII expriment un spectre variable des marqueurs NK tels que CD94, NKG2D et NKp46. [31,113]

Contrastant avec le manque de CD3 de surface, les LIE contiennent un CD3 intracellulaire facilement détectable par coloration intracellulaire avec des anticorps anti-cCD3 et un réarrangement clonal des chaînes du récepteur TCR, notamment de la chaîne TCRγ.[32]

109

La configuration monoclonale du réarrangement du TCRγ est mise en évidence par biologie moléculaire.[112,114]

La particularité tient au fait que, dans les cas de MC et de SRI, la majorité des LIE CD3 + sont également CD8 positifs, tandis que dans la SRII, la plupart des LIE cCD3 + (intracellulaire) sont négatifs pour CD8,[31] avec l’absence d’expression de CD4 et TCRβ. [119]

Un phénotype anormal associé à un réarrangement clonal du récepteur des lymphocytes T (TCR γ) indique que la SRII est un lymphome intraépithélial de bas grade.[120]En outre, la présence simultanée d'une monoclonalité persistante et d'un immunophénotype aberrant est un facteur prédictif puissant du développement d’un LTAE.[106]

Une trisomie 1q22-44 a été observée dans les lymphocytes intraépithéliaux clonaux caractéristiques de SRII et est considérée comme un événement précoce de lymphomagénèse [121]; par conséquent, des études caryotypiques peuvent être utiles pour classer les patients par catégorie. [63,117]

Cette population des LIE anormale représente généralement plus de 50% des LIE [24], et peut infiltrer tout le tube digestif, de l’estomac au rectum, sous forme d’une gastrite lymphocytaire et/ou d’une colite lymphocytaire [86] chez environ 50 et 30% respectivement.[37]

Des lymphocytes intraépithéliaux anormaux (clonaux) peuvent également être détectés dans la couche sous-épithéliale, la lamina propria ou même dans des régions extra-intestinales telles que la peau, le sang, la moelle osseuse, le foie et le liquide bronchiolo-alvéolaire en l’absence d’un LTAE [73], suggérant que la SRII est une maladie gastro-intestinale diffuse.[24]

110

Un pourcentage élevé de lymphocytes anormaux dans l'épithélium duodénal est prédictif de leur présence dans le sang périphérique. [122]

Dans notre étude, les deux patients atteints d’une SRI avaient un phénotype normal des LIE (CD3+, CD8+, CD4-), le patient atteint d’une SRII avait un phénotype anormal (CD3+ , CD8-, CD30-)

111

Figure 46 : Immunophénotype des lymphocytes intraépithéliaux dans la maladie cœliaque réfractaire par immunomarquage de CD3 et CD8[73]

A : Échantillon de biopsie duodénale chez un patient présentant une SR de type 1 (A1; H & E; grossissement, X20) montrant une atrophie villositaire partielle et un nombre accru de lymphocytes intraépithéliaux avec un immunophénotype normal caractérisé par l'expression de CD3 (A2) et de CD8 (A3).

B : Échantillon de biopsie duodénale chez un patient présentant une SR de type 2 (B1; H & E; grossissement, X20) montrant une atrophie villositaire et des lymphocytes intraépithéliaux anormaux caractérisés par l'expression de CD3 (B2) mais essentiellement CD8- (B3). La couleur marron indique une immunomarquage positif (grossissement, X20).

112

Figure 47:Cytométrie en flux caractéristique des lymphocytes intraépithéliaux isolés à partir de biopsies intestinales incubés avec des anticorps anti-CD3 avant et après la

perméabilisation afin d'identifier l'expression de sCD3 et de cCD3.[123]

A : Individu normal : 26% → sCD3-, cCD3- 13% → sCD3-, cCD3+

56% → sCD3+ et cCD3 +. La majorité (96%) exprime le TCR αβ.

B : Patient atteint de SRI (il est impossible de le distinguer d’un patient ayant une MC active): 2% → sCD3-, cCD3-

0,3% → sCD3-, cCD3+

95% → sCD3+ et cCD3 +, dont les proportions approximativement égales expriment le TCR αβ et γδ. C : Patient atteint de SRII:

12% → sCD3-, cCD3-

76% → expriment le «phénotype aberrant» : CD3 intracytoplasmique sans expression de celui de surface et seulement 4% sont des lymphocytes T matures exprimant à la fois le sCD3 et le cCD3.

113

VI. LES ASSOCIATONS MORBIDES:

Des cas de jéjunite ulcéreuse, de cavitation ganglionnaire mésentérique et de lymphome T associé à une entéropathie (LTAE) ont été associés à la sprue réfractaire.[41]